Vellykket behandling af chyloøs ascites: En rapport om to tilfælde Alam SE, Kar SM, Kar PM

Resumé

Chylous ascites består af en ophobning af chyle i peritonealhulen. Diagnosen stilles ved cytokemisk analyse af væsken, der afslører fedtkugler og et højt indhold af triglycerider. De fleste tilfælde skyldes patologi, der forstyrrer den abdominale retroperitoneale lymfedrænage. Vi præsenterer to tilfælde af postoperativ chylous ascites, det ene efter en bilateral nefrektomi og det andet efter ortotopisk hjertetransplantation. Behandlingen er typisk konservativ med det formål at afhjælpe abdominal distension og reducere lymfetilstrømningen til de mesenteriske lymfeknuder. Postoperativ chylous ascites har en høj helbredelsesrate med konservativ behandling alene. Terapeutisk paracentese, diuretika, saltrestriktion, en proteinrig, fedtfattig diæt med middelkædede triglycerider og parenteral ernæring kan overvejes i kroniske tilfælde. Det er endnu uvist, hvilke virkninger langvarig paracentese har på patienterne. Hos patienter, der kræver nyreerstatningsterapi, forsøges ofte fjernelse af chyle under peritonealdialyse.

Sådan citeres denne artikel:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Vellykket håndtering af chyloøs ascites: En rapport om to tilfælde. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

Sådan citeres denne URL:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Vellykket håndtering af chylous ascites: En rapport om to tilfælde. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27 ;27:386-90. Available from: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Introduktion

Chylous ascites består af en ophobning af chyle i peritonealhulen. Det er en sjælden, postoperativ komplikation, der enten skyldes en blokering af lymfesystemet eller en udsivning, der er sekundær til utilsigtet skade på cisterna chyli eller en af dens vigtigste lumbale biflodsløb. Den viser sig sædvanligvis som abdominal udspilning og smerter, udflåd af mælkeagtig væske fra operationssåret eller abdominal dræn. Diagnosen stilles ved cytokemisk analyse af væsken og farvning med Sudan III, der afslører fedtkugler og et højt indhold af triglycerider. Vi præsenterer to tilfælde af postoperativ chyloøs ascites, det ene efter en bilateral nefrektomi for polycystisk nyresygdom, som med succes reagerede på konservative foranstaltninger, herunder total parenteral ernæring og oktreotid, og det andet efter ortotopisk hjertetransplantation, hvor diætændring og total parenteral ernæring mislykkedes, hvilket krævede, at patienten modtog gentagne paracentese hver anden til tredje måned.

Case Reports

Fald 1
En 42-årig filippinsk mand præsenterede sig med smerter i venstre flanke, opkastninger og hæmaturi af 10 dages varighed. Han var et kendt tilfælde af polycystisk nyresygdom, der var blevet diagnosticeret 15 år tidligere. Han havde fortsat haft anfald af grov hæmaturi, progressiv nyreinsufficiens og anæmi i løbet af de sidste 10 år, hvilket blev behandlet konservativt. Han havde også præsenteret sig for alvorlig hæmaturi med blodpropper i urinen en uge tidligere. Han havde tidligere fået anbragt et peritonealdialysekateter som forberedelse til nyreerstatningsterapi. Fysisk undersøgelse viste ømhed i venstre flanke, ømhed i venstre costovertebralvinkel og bilateralt fodødem. Det peritoneale katetersted var intakt, rent og uden omgivende erytem. Hans blodurinstofnitrogen (BUN) var 34,3 mmol/l; kreatinin var 871,6 μmol/l; og den estimerede glomerulære filtrationshastighed var 6 mL/min, hvilket tyder på nyresygdom i slutstadiet. Nyresubstitutionsbehandling blev indledt med det tunnelformede kateter. En computertomografi (CT) af abdomen og bækkenet viste, at begge nyrer havde et forstørret udseende med talrige cyster i overensstemmelse med polycystisk sygdom, områder med øget tæthed, der tyder på hæmoragiske cyster, og flere calculi i venstre nyre uden dilatation af det samlende system og uden omtale af ureterpropper. Patienten gennemgik derefter en bilateral nefrektomi på grund af uophørlige smerter i nyrerne på grund af gentagne episoder af grov hæmaturi og nyrekolik på grund af calculi. Han havde nogle smerter i maven postoperativt. Dette blev formodet at skyldes smerter på incisionsstedet, og der blev foretaget en CT, som viste bilateral væskeansamling i abdomen, som formodedes at være postoperativ ansamling med noget gas i retroperitoneum. Da man mente, at disse fund kunne skyldes postoperative hæmatomer og mulighed for reabsorption af luft efter den nylige bilaterale nefrektomi, blev der ikke foretaget aspiration af den opsamlede væske i retroperitoneum. Han blev sat i hæmodialyse via et midlertidigt tunnelkateter. På grund af patientens forbedrede almene tilstand blev han udskrevet med antibiotika efter behov, og der blev anbefalet en gentagelse af CT-scanningen om en uge.

På 10. dagen postoperativt præsenterede han sig med klager over kvalme, opkastning, anoreksi og mavesmerter. Han var ikke i stand til at tolerere en oral kost godt, hans appetit var markant nedsat, og han havde fortsat de abdominale smerter, som han havde haft ved udskrivelsen, men nu var de abdominale smerter oftere til stede i liggende stilling, og de blev forværret efter måltider. Ved undersøgelsen havde han bilateralt pedalødem og ascitesvæske i maven; incisionsstedet var rent, tørt og intakt uden rødme eller hævelse, men der var en let ømhed omkring det. På dette tidspunkt formodede man, at hans kvalme og opkastninger var medicinrelateret eller skyldtes hans gastritis. Der blev foretaget en gastrointestinal endoskopi for at udelukke en gastrointestinal årsag til kvalme og opkastninger. Uremia som årsag til symptomerne blev udelukket, da hans BUN var <30 mg/dL. For at udelukke enhver intraabdominal abnormitet, herunder hæmatom, peritonitis eller andre infektionskilder, blev der anbefalet en CT-scanning af maven uden kontrast, og der blev foretaget en analyse af peritonealvæske og en bloddyrkning. CT-scanningen afslørede væskeansamling i den bilaterale nyrefossa; væsken blev derefter drænet med et peritonealdialysekateter og sendt til dyrkning. Både peritonealvæsken og blodkulturen viste ingen signifikant vækst. Han oplyste, at hans symptomer med kvalme, opkastning, mavesmerter og anoreksi blev bedre efter drænage af ascitesvæsken. Væsken var creme-mælkefarvet, og desuden var triglyceridniveauet i ascitesvæsken 156,9 mmol/L, og farvning med Sudan III afslørede fedtkugler. Det blev bekræftet, at væsken var chyloøs, og der blev stillet diagnosen postoperativ chyloøs ascites, som sandsynligvis skyldtes en skade på lymfekanalen eller cysterna chyli intraoperativt under den bilaterale nefrektomioperation. Patienten modtog konservativ behandling. Der blev anbefalet en fedtfattig diæt sammen med et tilskud af især mellemkædede triglycerider og en proteinrig diæt. Han blev rådet til ikke at dræne chylousvæsken, medmindre symptomerne blussede op, for at undgå underernæring som følge af et enormt kalorie tab.
Syv dage senere præsenterede patienten sig med uhåndterbare smerter og manglende evne til at tolerere oral kost, da indtagelsen af denne forårsagede en hurtig stigning i ascitesvæskens volumen. Dette krævede daglig drænage af 1-3 L peritonealvæske, hvilket i sidste ende resulterede i, at han tabte vægt på grund af underernæring. Patienten rapporterede om kvalme med lejlighedsvis opkastning og mavesmerter efter at have spist, hvilket førte til, at han indtog mindre mad, og hvilket yderligere forværrede hans underernæring. Da det ikke lykkedes at forbedre patientens tilstand ved hjælp af kostændringer, blev det nødvendigt at indføre total parenteral ernæring og fortsætte behandlingen med statiner og oktreotid. De abdominale smerter blev væsentligt forbedret; ascitesophobningen blev løst ved gentagne paracenteseundersøgelser, og patienten oplevede lindring af kvalme og opkastning og en forbedret appetit. Nyresubstitutionsbehandling i form af hæmodialyse blev fortsat tre gange om ugen, indtil han modtog en nyretransplantation.

Fald 2
En 70-årig mand gennemgik en hjertetransplantation for iskæmisk kardiomyopati for 22 år siden, i år 1990. Den postoperative periode var begivenhedsløs, og patienten bevarede efterfølgende en god hjertefunktion. Patienten var i behandling med cyclosporin. Efterfølgende udviklede han kronisk nyresygdom og udviklede sig til nyresygdom i slutstadiet, hvilket krævede nyreerstatningsterapi i form af hæmodialyse. Han blev forberedt med henblik på en mulig transplantation og blev sat på en aktiv nyretransplantationsliste. I 2002 præsenterede han sig med en udspilet mave, mavesmerter, kvalme og opkastninger. En leverbiopsi og et transjugulært portaltryk blev undersøgt, og resultaterne var normale. Peritonealvæsken blev undersøgt, og det blev bemærket, at den var mælkehvid i farven, at den havde et højt triglyceridniveau og var Sudan-III-positiv. Diagnosen postoperativ chyloøs ascites blev stillet med mistanke om ligatur af lymfekanalen på tidspunktet for hjertetransplantationen i 1990 og ødelæggelse af kollateralerne på det tidspunkt, hvor cholecystektomien blev udført i 2000. Patienten blev taget af transplantationslisten, indtil ascites blev afhjulpet med henblik på hans ernæringstilstand. Patienten blev sat på en diæt med mellemkædede triglycerider og total parenteral ernæring sammen med gentagne paracentese af 6-7 L chylousvæske hver anden til tredje måned, men patienten fik ikke nogen bedring og fortsatte med at kræve gentagne paracentese hver anden til tredje måned.

Diskussion

Vores første tilfælde af chyloøs ascites er usædvanligt, fordi patienten præsenterede sig flere gange på skadestuen med symptomer på kvalme, opkastninger, anoreksi og mavesmerter efter nefrektomi, og diagnosen chylous peritonitis blev ikke overvejet før den sidste præsentation, da lægerne ikke tidligere havde overvejet chylous ascites som en mulig differentialdiagnose.
Andre ætiologier af chyloøs ascites omfatter medfødte årsager, infektiøs peritonitis (HIV, tuberkulose og spontan bakteriel), neoplasme (Wilms’ tumor, nyrecellekarcinom og karcinoid tumor), traumatisk abdominal skade og postoperative komplikationer. Et stort flertal af tilfældene skyldes sygdomme, der forstyrrer den abdominale retroperitoneale lymfedrænage. Reparation af abdominale aortaaneurismer og retroperitoneal lymfeknudeudskillelse er de mest almindelige kirurgiske indgreb, der forårsager chyloøs ascites. I en undersøgelse udviklede 7 % (n = 329) af patienter med testikelkræft, som efter kemoterapi fik foretaget retroperitoneal lymfeknudeudskæring, chylous ascites. ,

Chylous ascites kan forekomme akut eller kronisk. Kronisk chylous ascites kan vise sig med progressiv og smertefri abdominal distension og respiratoriske vanskeligheder sekundært til diafragmatisk skinne. Anorexi, svaghed, utilpashed, vægttab, diarré, underernæring, tidlig mæthed, feber, nattesved og abdominalsmerter er meget almindelige konstitutionelle symptomer. Symptomer på akut chyloøs ascites er alvorlige mavesmerter sammen med anoreksi, kvalme og opkastninger. Et fedtrigt måltid er en hyppig udløsende faktor for udviklingen af symptomerne. Chylousvæsken har tendens til at ophobe sig i den højre parakoliske tarmkanal, hvilket efterligner symptomerne på akut blindtarmsbetændelse. Personer med ovennævnte operationer kan postoperativt vise sig med øget maveomfang, vægtøgning, dyspnø, kvalme, opkastninger, sårinfektion eller udsivning af chylousvæske gennem suturlinjen.
Diagnosen bekræftes ved abdominal paracentese. Det mælkehvide aspirat farves positivt for fedt med Sudan III-farvestof. Cytologi viser normalt lymfocytter. Triglyceridniveauet er højt, ca. to til otte gange højere end i plasma. Proteinindholdet er større end 3 g/dL. Serumalbumin- og lymfocytniveauet er lavt i blodet. Anæmi er sekundær til proteintab og underernæring. Et lymfangiogram er ikke omkostningseffektivt. En lymfoscintigrafi med 99 technetium-antimonsulfidkolloid med humant albumin eller dextran kan lokalisere lymfelækager. CT-scanning er imidlertid den foretrukne billeddiagnostiske procedure og afslører intra- og ekstraperitoneal væskeansamling. Et patho-gnomonisk træk ved chyloøs ascites på en CT-scanning er “fedtvæskeniveau”.
Behandlingen er konservativ, og målet er at afhjælpe abdominal distension og reducere lymfetilstrømningen til de mesenteriske lymfeknuder. Terapeutisk paracentese, diuretika, saltrestriktion, en proteinrig, fedtfattig, mellemkædede triglyceriddiæt og parenteral ernæring overvejes i kroniske tilfælde. Begrundelsen for at anvende mellemkædede triglycerider er, at de omgår lymfekanalerne og kommer direkte ind i det portale veneblod gennem tarmens lymfekar. Anvendelse af total parenteral ernæring bør overvejes, da det bidrager til at mindske produktionen af lymfe og giver tarmen mulighed for at hvile. Somatostatin nedsætter tarmabsorptionen af fedtstoffer, sænker triglyceridkoncentrationen i thorakalkanalen og mindsker lymfeflowet ved at nedsætte den splanchniske blodgennemstrømning. Etilefrin, et sympatomimetisk lægemiddel, der virker ved at trække den glatte muskulatur i thorakalkanalen sammen og derved nedsætte chylestrømmen, kan også anvendes.

Kirurgisk indgreb er nødvendigt, hvis konservativ behandling fejler i flere uger, hvilket omfatter direkte ligatur af den forstyrrede lymfekanal eller indsættelse af en peritoneal venøs shunt. Det er imidlertid vanskeligt at identificere, hvor lækagen er. Prognosen for ikke-kirurgisk ascites er dårligere på grund af de underliggende årsager. Postoperativ chyloøs ascites har en helbredelsesrate på 92,3 % med kun konservativ behandling.
Vores patienter gjorde os opmærksomme på andre årsager til abdominalsmerter, som skal tages op blandt et utal af differentialdiagnoser, der skal overvejes, når man ser patienter med denne type klinisk præsentation. Brugen af gentagen abdominal paracentese til den hjertetransplanterede patient med nyresygdom i slutstadiet rejser spørgsmål om brugen af peritonealdialyse som modalitet for nyreerstatningsterapi i denne undergruppe af patienter. Desuden mangler vi at afgrænse de direkte konsekvenser af chyle i peritonealhulen, både med hensyn til den forringede dialysekvalitet gennem en kompromitteret peritonealmembran og den forventede underernæring, der følger med en sådan inflammatorisk tilstand. Selv om fjernelse af chyle under dialyse resulterer i immunosuppression og underernæring på grund af tab af henholdsvis lymfocytter og fedtstoffer, berettiger disse konsekvenser ikke en ændring af dialysemetoden. Desuden er disse midlertidige afvigelser i både ernæringsmæssig og immunologisk status forsvundet samtidig med, at den chyloøse ascites er forsvundet, og der er ikke dokumenteret nogen langtidsfølger. , Undersøgelser, der undersøger, om chyle forårsager utilstrækkelig dialyse hos patienter i peritonealdialyse, som tager immunosuppressiva, har ikke vist nogen sådan effekt eller øget risiko. Det er dog også blevet rapporteret, at peritonealdialyse udgør en alvorlig risiko for peritonitis hos immunsvækkede patienter og derfor ikke bør anvendes som førstevalgsmodalitet hos denne gruppe.
Interessekonflikter: Ingen erklæret.

	Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 2002;167(2 Pt 1):449-57.
	Combe J, Buniet JM, Douge C, Bernard Y, Camelot G. Chylothorax and chylous ascites following surgery of an inflammatory aortic aneurysm. Case report with review of the literature. J Mal Vasc 1992;17:151-6.
	Smith EK, Ek E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis. World J Gastroenterol 2009;15:4849-52.
	Pui MH, Yueh TC. Lymfoscintigrafi ved chyluria, chyloperitoneum og chylothorax. J Nucl Med 1998;39;39:1292-6.
	Pabst TS 3rd, McIntyre KE Jr, Schilling JD, Hunter GC, Bernhard VM. Håndtering af chyloperitoneum efter abdominal aortakirurgi. Am J Surg 1993;166:194-8.
	Melnick JZ, McCarty CM, Hunchik MP, Alexander SR. Chylous ascites som komplikation til neonatal peritonealdialyse. Pediatr Nephrol 1995; 9:753-5.
	Poux JM, Bénévent D, Guiserix J, Le Meur Y, Lagarde C, Leroux-Robert C. Chylous ascites in 12 patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrologie 1994;15;15:201-5.
	Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Forringet resultat af kontinuerlig ambulant peritonealdialyse hos immunosupprimerede patienter. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1104-8.