Variation af hilare anatomi i en ufuldstændigt roteret nyre i forbindelse med accessoriske nyrekar Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P

FALSNOTAT

År : 2014 | Volume : 7 | Issue : 5 | Page : 645-647

Variation af hylær anatomi i en ufuldstændigt roteret nyre associeret med accessoriske nyrekar
Smita Singh Banerjee, Vaishali Paranjape, Vasanti Arole, P Vatsalaswamy
Department of Anatomy, Padmashree Dr. D. Y. Patil Medical College, Hospital and Researh Centre, Dr. D. Y. Patil Medical College, Hospital and Researh Centre, Dr. D. Y. Patil Vidyapeeth, Pune, Maharashtra, India

Korrespondanceadresse:
Vaishali Paranjape
B3, 4 Sarita Society, Near Karve Statue, Kothrud, Pune – 411 038, Maharashtra
Indien

Supportkilde:
Vaishali Paranjape: Ingen, Interessekonflikter:: Ingen: Ingen

Check

DOI: 10.4103/0975-2870.140479

En ufuldstændigt roteret venstre nyre, med variationer i den hylære anatomi forbundet med accessoriske nyrekar, blev set under rutinemæssig undergraduate dissektion på et voksent mandligt dødningehoved. Den venstre nyre viste tre accessoriske nyrekar. To nyrearterier og en vene gik ind i den nederste pol af venstre nyre. Nyrens hilum var anterior og lå tæt på den øverste pol, og ureteren løb på den forreste overflade af nyren. Dette var forbundet med variation i arrangementet af strukturerne ved hilum. De strukturer, der fandtes ved hilum fra overfladisk til dyb, var følgende: Ureteren, en nyreåre og to nyrearterier. Ureteren lå anteroinferior og lateralt i forhold til nyrevenen. Nyrearterierne lå posterosuperior og posteroinferior i forhold til nyrevenen. Rotationsanomalien i forbindelse med tilstedeværelsen af accessoriske nyrekar har betydning ved udførelse af perkutane procedurer i forbindelse med nyren, screening af donorer og også ved fortolkning af forskellige radiologiske diagnostiske procedurer i forbindelse med nyren.

Søgeord: Accessory renal vessels, incompletely rotated kidney, polar artery, renal hilar anatomy

Sådan citeres denne artikel:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014;7:645-7

Sådan citeres denne URL:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014 ;7:645-7. Available from: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2014/7/5/645/140479

Introduktion

Den højre nyre ligger lidt lavere end den venstre, så det transpyloriske plan går gennem den øverste del af hilum på den højre nyre og den nederste del af hilum på den venstre nyre. Begge nyrers hilus vender mod medialt. Ved hilum ses nyrevenen fortil, og ureterbækkenet ses bagtil i forhold til nyrearterien. Den venstre og højre nyrearterie udspringer fra den laterale side af den abdominale aorta lige under udspringet af arteria mesenterica superior i højde med L1-hvirvelen. Den højre nyrearterie er længere og højere end den venstre. Nyrerarterien og dens grene ligger mellem nyrevenen og ureterbækkenet. Hver nyrearterie deler sig i en anterior og en posterior deling. Forgreningerne fra den forreste deling forsyner de apikale, øvre, midterste og nedre segmenter. Den bageste deling forsyner det bageste segment af nyren. Disse fem segmenter er altid til stede, og der er ingen kollateral cirkulation mellem disse segmenter. Kendskab til tilstedeværelsen af et ekstra nyrekar og variationer i de hylære strukturer er afgørende ved udførelse af forskellige kirurgiske, invasive og nyretransplantationsprocedurer og også ved fortolkning af forskellige radiologiske teknikker i forbindelse med nyren.

Case Report

Flere variationer blev konstateret i den venstre nyre hos et voksent mandligt kadaver. Nyrens hilum var anteriort vendt og var tættere på den øverste pol. Variationerne i de strukturer, der sås ved hilum, var som følger: Ureterbækkenet var placeret lateralt og inferior i forhold til nyrevenen. Af de to grene af nyrearterien, der gik ind i hilum, gik den ene gren ind over og den anden gren ind under nyrevenen ved hilum på den venstre nyre. Ureteren gik videre ned til den forreste overflade af nyren . To accessoriske nyrearterier, ledsaget af en vene, gik ind i den nederste pol af den samme nyre. Begge accessoriske nyrearterier var forgreninger fra den abdominale aorta. Den accessoriske nyreåre var underordnet de accessoriske nyrearterier og gik bagud i forhold til de almindelige arterier iliacus. Den løb ud i den venstre fælles iskiasåre .

Figur 1: (a) Anterior placeret hilum; (b) Ureter anteroinferior til nyrekarrene; (c og d) Accessoriske nyrearterier i nederste pol; (e) Accessorisk nyrevene; (f) Inferior mesentrisk arterie; (g) Abdominal Aorta; (h) Venstre nyreåre Klik her for at se

Figur 2: (a) Accessory Renal vein; (b og c) Accessory Renal arteries; (d) Inferior Mesenteric artery; (e) Abdominal Aorta; (f) Inferior Vena Cava; (g) Left Renal Vein; (h) Venstre nyrearterie Klik her for at se

Diskussion

En arterie, der udgår fra aorta ud over den primære nyrearterie, kaldes en accessorisk nyrearterie. En arterie, der udspringer fra andre kilder end aorta, kaldes som en aberrant nyrearterie. Incidensen af vaskulære anomalier i forbindelse med nyrearterien er ca. 30 %. Sameksistensen af flere kar og variation i den hylære anatomi, i en delvist roteret nyre er dog et fænomen til diskussion.
De fleste abnormiteter i nyrearterien skyldes nyrens ændrede position, som en del af nyrens normale udvikling og opstigning. Nyrerne udvikles fra den intermediære mesoderm i bækkenregionen. Senere stiger de op til lænderegionen, som er deres voksenposition. I bækkenregionen forsynes de af grene af den interne arteria iliacalis eller den fælles arteria iliacalis. Selv efterhånden som nyrerne stiger op til lænderegionen, skifter deres arterielle forsyning også gradvist fra den fælles iliacus til den abdominale aorta. Felix har inddelt ni par laterale mesonephriske arterier i et 18 mm stort foster i kraniale, midterste og caudale grupper. Den midterste gruppe udgør det tredje, fjerde og femte par. Denne midterste gruppe forbliver senere som nyrearterier, og ved at mere end én arterie fra den midterste gruppe forbliver ved siden af, opstår der en accessorisk nyrearterie. Tilstedeværelsen af en accessorisk/aberrant/abnormal nyrearterie ved den nederste pol er i virkeligheden et segmentært kar, der er et persisterende føtalt kar med en unormal oprindelse.

Forekomsten af nedre polære arterier, der blev fundet i tre forskellige undersøgelser, var henholdsvis 10,8, 3 og 5,3 %. ,,
Der blev set to nyrearterier i højre side ud over den normale nyrearterie. Den kranielt placerede arterie gik ind i det forreste aspekt af nyren 4 cm under den øverste pol, mens den kaudalt placerede arterie gik ind i den nederste pol, som rapporteret af Neelesh Kanaskar et al.
Abt et al. rapporterede et tilfælde af en 37-årig mand, der led af neurofibromatose type 1. Hans angiografi afslørede to nyrearterier, en normal og en inferior polær, med aneurysmisk ændring. Patienten fik en yderligere spontan ruptur af den polære såvel som den højre primære nyrearterie, og nefrektomi blev uundgåelig.
Denne store forskel i forekomsten af nedre polære arterier og de komplikationer, der er forbundet hermed, berettiger absolut til bevidsthed om deres eksistens og omhyggelig dissektion af den nedre pol under mobilisering af nyren.
Pollack H og McClennan B L er af den opfattelse, at nyrerotation finder sted før den definitive vaskularisering. Denne proces finder sted mellem 38 og 49 udviklingsdage under nyrens opstigning. Den udviklende metanephros roterer fra en dorsomedial til en mere lateral position i forhold til det opsamlende system, hvilket resulterer i, at nyrens hilum i sidste ende roterer fra en anterior til en medial position. Når der ikke er tale om rotation, ligger nyrebækkenet ventral i forhold til nyremassen. Ved ufuldstændig rotation er det placeret ventromedialt. I vores tilfælde ses nyrebækkenet anteriort.
Selvfølgelig inducerer ureterforgreningen ifølge Bauer SB en differentiering af det metanefriske væv, forskellige grader af ulige forgrening resulterer i forskellige former for malrotation. Rotationen er blevet postuleret som en konsekvens af ulige forgrening af successive ordener af uretertræer. Ved overdreven ventral forgrening udvikles mere parenkym ventralt, og nyrebækkenet synes at rotere medialt. I vores tilfælde forgrenede uretertræet sig sandsynligvis mindre på det ventrale aspekt, hvilket førte til ufuldstændig rotation, og hilum var derfor vendt anteriort.
Ruta N Ramteerthankar et al. fandt bilateral unrotation af nyrerne hos et kvindelig kadaver, uden nogen associeret variation. Ingole I.V. Ghosh S. K rapporterede et tilfælde af en højre lateralt roteret nyre påvist ved intravenøs pyelografi hos en kvindelig patient, der blev undersøgt for urineringssymptomer. Wai-Yan Wong et al. rapporterede om indlæggelse af en patient til yderligere undersøgelse, efter at der ved renosonografi blev set en formodet hyperechoisk læsion i højre nyres midterpol. Angiografi bekræftede, at den hyperechoiske læsion var af højre nyrearterie, der var til stede ventral til Inferior Vena Cava og trådte ind lateralt, ud mod højre nyrehjelm.

Variationer af anomalier er hidtil blevet dokumenteret i litteraturen. Tilgængeligheden af en enorm mængde data om tilstedeværelsen af flere nyrearterier, kategoriseret som accessoriske, aberrerende, ekstra eller ekstra nyrearterier, unilateralt eller bilateralt, superior og inferior polararterier, peger nødvendigvis i retning af behovet for en ensartet og internationalt acceptabel nomenklatur og klassifikation af nyrearterier. Sameksistens af flere variationer, som det ses i vores tilfælde, er sjældent, og derfor er det af stor betydning og skal dokumenteres, da anvendelse af nyrer med flere nyrearterier fra levende donorer vil kræve en længere fælles aortamanchet fra donoren, og der kan opstå vanskeligheder med at opnå flere arterielle anastomoser hos modtageren. Dette kan resultere i længerevarende iskæmi, dårligt kontrolleret hypertension og undertiden afstødning af transplantatet. Kendskab til nyrernes vaskulære anatomi er vigtigt for nefrologerne, når de udfører perkutan nefrostomi og nyrebiopsi, og for kirurgerne, når de behandler retroperitoneale tumorer.
En omhyggelig screening af donorer og urologiske patienter er et must for at udelukke variationer i nyrens vaskulære anatomi, og det bliver obligatorisk for at undgå intraoperative og postoperative komplikationer.

	Healy JC. Det urogenitale system. In: Standring S, editor. Gray′s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40 th ed. U.K.: Churchill Livingstone Elsivier; 2008. 1225-1326..
	Sidste RJ. Nyrer, urinledere og suprarenal kirtel. In: McMinn RM, editor. Last′s Anatomy: Regional and Applied. 8 th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990. s.370.
	Graves FT. Den afvigende nyrearterie. J Anat 1956;90:553-8.
	Merklin RJ, Michels NA. Varianten af renal og suprarenal blodforsyning med data om inferior phrenic, ureteral og gonadal arterier: En statistisk analyse baseret på 185 dissektioner og gennemgang af litteraturen. J IntCollSurg 1958;29:41-76.
	Felix W. Mesonephric arteries (aa. Mesonephricae). In: Kiebel F, Mall FP, editors. Manual of Human Embryology. Vol.2.Philadelphia: Lippincott; 1912.p. 820-5.
	Budhiraja V, Rastogi R,Anjankar V,Ramesh Babu CS,Goel P. Supernumerary renal arteries and their embryological and clinical correlation: En kadaverundersøgelse fra det nordlige Indien. ISRN Anatomy Vol 2013. Tilgængelig fra:; http://www.hindawi.com/isrn/anatomy/2013/405712/ .
	Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A, Tong-Un T, SripaorayaK. Anatomi af renal arteriel forsyning. ClinAnat 2004;17:334-6.
	Sampaio FJ, Passos MA. Nyrernes arterier: Anatomisk undersøgelse til kirurgisk og radiologisk praksis.SurgRadiolAnat 1992;14:113-7.
	Kanaskar N, Paranjape V, Kulkarni J, Shevade S. Double accessory right renal arteries. IOSRJDMS2012;1:17-20.
	Abt D, De Lorenzi D, Nagel W, Schmid HP, Preusser S. Consecutive spontane ruptur af den nederste polære nyrearterie og den vigtigste nyrearterie som følge af type 1 neurofibromatose. Urology 2011;77:1339-40.
	Pollack HM, McClennan BL. Klinisk urografi. In: Congenital Anomalies of the Urinary Tract. 2 nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2000. s.661-911.
	Bauer SB. Anomalier i nyren og ureteropelvic junction. In: Walsh PC, Retik AB, editors. Campbell′s Urology. 7 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. s.1728-30.
	Ramteerthankar RN, Joshi DS, Joshi RA, Pote AJ. Bilateral unrotation af nyrer. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22:1033-4.
	Ingole IV, Ghosh SK. Lateralt roteret nyre: En sjælden medfødt anomali. J AnatSoc India 2005;54;54:19-21.
	Wong WY, LiuPF, Hsu HS, Lai MK. Lateral malrotation af nyren med afkoblet vaskulatur. JUrol ROC 2001;12:139-41.

Figures

,