Værktøjer og teknikker til at forbedre teamarbejdet og undgå patientskader

Introduktion

Sundhedspersonale antager ofte, at de er dygtige til at kommunikere med kolleger, patienter og familier. Mange patientsikkerhedshændelser, klager og sager om uagtsomhed involverer imidlertid dårlig kommunikation mellem sundhedspersonalet eller mellem personalet og patienterne eller deres pårørende, hvilket tyder på, at personalet måske overvurderer, hvor effektivt de kommunikerer. Teams, der arbejder godt sammen og kommunikerer effektivt, klarer sig bedre og yder en mere sikker pleje. Der er også stadig flere beviser for, at teamtræning for sundhedspersonale kan redde liv (Hughes et al., 2016). I denne artikel undersøges det, hvorfor teamarbejde og kommunikation nogle gange fejler, hvilket potentielt kan føre til fejl og skade patienter. Den beskriver værktøjer og teknikker, som, hvis de indarbejdes i praksis, kan forbedre teamets præstationer og patientsikkerheden.

Teamarbejde og patientsikkerhed

Pleje af patienter er en teamaktivitet. Effektiv patientpleje er afhængig af, at det enkelte personale på en afdeling eller et afsnit arbejder effektivt sammen. Teamet kan bestå af fremragende individuelle sygeplejersker eller læger, der er vidende og dygtige i klinisk forstand, men for at dette kan komme patienterne til gode, skal der også være et godt samarbejde med hinanden.

Når der sker fejl, skyldes det normalt ikke manglende teknisk viden om en sygdom eller et lægemiddel, men dårlig kommunikation eller dårligt teamarbejde (Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003). En teknisk dygtig sygeplejerske kan f.eks. diagnosticere en patients sepsis, men for at sikre, at sagen eskaleres i tide, kræves også de ikke-tekniske færdigheder i form af kommunikation og teamwork. Mange medarbejdere, der arbejder i NHS, blev uddannet under den antagelse, at det er nok at være individuelt fremragende til at holde patienterne sikre. Dette er begyndt at ændre sig, da mange af sygeplejerskeuddannelserne på grundniveau nu omfatter en vis uddannelse i tværprofessionelle og menneskelige faktorer.

De vigtigste elementer i teamarbejde er:

• Kommunikation;
• Situationsbevidsthed;
• Lederskab;
• Mutuel støtte.

Disse udgør grundlaget for TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), et træningsprogram fra USA, som har vist sig at forbedre teamets effektivitet og patientsikkerhed (Neily et al, 2010). Mange amerikanske hospitaler bruger programmet til at uddanne deres personale, og nogle hospitaler i Storbritannien er begyndt at følge trop. Denne artikel undersøger, hvordan kommunikation og teamarbejde nogle gange går galt, og beskriver nogle af TeamSTEPPS-værktøjerne og -teknikkerne.

Kommunikation

En sandsynlig årsag til fejl er, når en sundhedsperson kommunikerer med en kollega, men ikke kontrollerer, om denne kollega har modtaget budskabet korrekt, og/eller når kollegaen ikke kontrollerer, at han/hun har forstået det. Hvor mange gange har du ikke været vidne til, at kommunikationen er brudt sammen, og hørt en kollega sige: “Åh, jeg troede, du mente X, ikke Y”. På andre områder af livet er det standardpraksis at kontrollere, at budskabet er modtaget for at undgå misforståelser. Når jeg f.eks. bestiller en takeaway over telefonen, læser den person, der tager imod min bestilling, den op for mig; de kontrollerer også min adresse, så der er mindre risiko for fejl eller forsinkelser i leveringen.

Ironisk nok videregives meddelelser, der er langt vigtigere, i sundhedssektoren mellem teammedlemmer eller mellem personale og patienter eller deres pårørende uden at blive kontrolleret. Modtageren nikker måske eller siger “OK”, og afsenderen antager måske, at meddelelsen er blevet overført effektivt, men det er måske ikke tilfældet, hvilket kan føre til fejl og patientskade. Det er afgørende at kontrollere, at de beskeder, vi sender eller modtager, er forstået, især når vi arbejder med personale, vi ikke kender, f.eks. vikarsygeplejersker.

Situationsbevidsthed og fælles mentale modeller

Situationsbevidsthed er defineret som en “præcis bevidsthed om eller forståelse af den situation, som teamet fungerer i” (Alonso og Dunleavy, 2013). Enkelt sagt er det at vide, hvad der foregår omkring os. Man kunne antage, at sundhedspersonale gør dette hele tiden, men sandheden er, at de nogle gange mister situationsbevidstheden. Hvis du kører på motorvejen, overvåger du konstant, hvad der sker omkring dig, og bruger disse oplysninger til at forudsige, hvad der kan ske næste gang, og griber ind, hvis det er nødvendigt. Hvis du begynder at søge efter en anden radiostation, mister du fokus og kan meget vel begå en fejl. Det kan også ske på arbejdet.

Vi opretholder vores situationsfornemmelse ved at scanne vores omgivelser for ledetråde om, hvad der sker. Er der f.eks. nogle patienter, hvis tilstand forværres? Øges arbejdsbyrden for hurtigt i forhold til det tilgængelige personale? Hvordan klarer personalet sig? Dette er afgørende for at undgå uheldige hændelser, så alle medlemmer af teamet skal hele tiden være opmærksomme på situationen. Ingen kan dog se ind i andres hoveder, så det er også vigtigt, at vi deler vores observationer med teammedlemmerne. Igen synes dette indlysende, men en hyppig kilde til fejl er, når personalet har forskellige opfattelser af situationen, dvs. forskellige fælles mentale modeller.

Delte mentale modeller er “fælles kognitive repræsentationer af opgaver, situationer/miljøer, teams eller andre faktorer, som sætter teammedlemmerne i stand til at forudse hinandens handlinger” (Weaver et al., 2013). En nøgle til godt teamarbejde er at dele sine opfattelser (mentale modeller) med kollegerne regelmæssigt i løbet af en vagt. Det svarer til at tænke højt og gøre enkle observationer om patienter, arbejdsbyrde, ressourcer, trusler mod planen for dagen og meget mere.

Ledelse

Sommetider sker der fejl, fordi personalet ikke er trygge ved at rejse bekymringer eller afklare tvetydige budskaber eller situationer. Hvis du er teamleder, kan du skabe en positiv kultur ved at fortælle dit team, at du ønsker, at de kan rejse bekymringer og stille spørgsmål, uanset hvor trivielle de er, uden frygt.

Fejl kan også opstå, fordi teamlederen ikke har gjort roller og ansvarsområder klare for alle. Dette kan føre til, at opgaver ikke bliver udført, fordi ingen ved, hvis opgave det er (f.eks. at en patients urinvejskateter ikke bliver fjernet, selv om det burde være sket), eller at opgaver bliver udført to gange, fordi to teammedlemmer mener, at det er deres ansvar (f.eks. at en patient får to forskellige aftaler til en ambulant klinik). Ved at tydeliggøre hver enkelt persons rolle og ansvar hjælper teamet med at arbejde mere effektivt og sikkert. Ved overdragelsen er det teamlederens opgave at sikre, at alle medarbejdere forstår, hvem der er ansvarlig for at gøre hvad i løbet af vagten.

Det er også en hjælp at bede personalet om at præsentere sig selv. Sundhedspersonale arbejder i stigende grad i flydende teams, der kan omfatte vikarsygeplejersker, vikarlæger eller personale, der sendes fra andre afdelinger for at dække mangler. Hvis alle teammedlemmer præsenterer sig selv ved overdragelsen, gør det det det lettere at henvende sig til kolleger i løbet af vagten, hvis der opstår problemer. Det vil også give teamet en idé om alles erfaringsniveau – ellers kan de fejlagtigt antage, at et teammedlem er en erfaren sygeplejerske eller en overlæge blot på grund af deres alder.

Mutuel støtte

Forestil dig en travl afdeling for akutte indlæggelser med fire sengepladser og en sygeplejerske tilknyttet hver af dem. Den ledende sygeplejerske er i gruppe 6, og de tre andre er relativt nyuddannede. De har alle travlt, men er tilbageholdende med at bede om hjælp. De tre ansatte sygeplejersker er bange for, at det kan se ud, som om de ikke er i stand til at klare deres arbejdsbyrde. Den ledende sygeplejerske ønsker at vise, at hun har kontrollen, og tilbyder at hjælpe de andre; de afslår dog af frygt for, at det kan blive opfattet forkert. Resultatet er, at de alle kommer bagud med vigtige opgaver: observationer er forsinkede for nogle patienter, og to timers turnus overholdes ikke.

Den manglende evne til at tilbyde, bede om eller acceptere hjælp fører til stress og arbejdsoverbelastning og øger risikoen for fejl og skader. Vi skal blive bedre til disse ting, da patientsikkerheden kan afhænge af dem. Personalet skal føle, at det er acceptabelt at bede om hjælp, hvis de føler sig overbebyrdet, at de ikke vil blive anset for at være ineffektive eller ude af stand til at administrere deres tid. Gensidig støtte er nøglen: I effektive teams støtter folk hinanden. Alle i teamet skal passe på alle andre og holde øje med tegn på stress og overbelastning hos deres kolleger.

Værktøjer og teknikker

Kommunikation i lukket kredsløb

Kommunikation i lukket kredsløb er en teknik, der reducerer risikoen for fejl, der opstår som følge af misforståelser og forkerte antagelser. Som det fremgår af figur 1 (vedlagt), bekræfter både afsender og modtager, at oplysningerne er blevet videregivet korrekt og forstået. Det er en god idé for teamledere at anvende closed loop-kommunikation i deres kommunikation med teamet. Denne rollemodel vil tilskynde medarbejderne til at anvende den samme gode praksis.

Readback

Readback ligner closed-loop-kommunikation. Det indebærer, at man læser tilbage til afsenderen de oplysninger, som vedkommende har givet til en, for at kontrollere, at man har forstået dem korrekt. Det kan f.eks. være i forbindelse med overtagelse af pleje af en nyligt indlagt patient eller ved overdragelse af vigtige oplysninger om vagtkoordinering. Den sygeplejerske, der overtager plejen, kan f.eks. sige til den sygeplejerske, der overdrager plejen: “Må jeg lige tjekke med dig, at jeg har forstået det hele rigtigt? Dette er hr. Jones, 47 år, ingen tidligere sygehistorie, indlagt via skadestuen med brystsmerter, og du vil have mig til at bede lægen om at kontrollere hans troponin og gentage en U&E i aften.” Readback kan også hjælpe med at afklare, hvem der er ansvarlig for hvad, da dette kan være uklart ved overdragelsen, og vigtige indgreb kan derfor blive overset eller forsinket.

SBAR-værktøjet

Det SBAR-kommunikationsværktøj, der anvendes i mange NHS-trusts, strukturerer kommunikationen i fire faser:

• S: situation; Hallo, det er Peter Jones. Jeg er en af de ansatte sygeplejersker på afdeling 25. Jeg ringer angående hr. Smith.
• B: baggrund; Hr. Smith er 92 år. Han blev indlagt i går med brystsmerter. Han har tidligere haft to hjertetilfælde og har hjertesvigt.
• A: vurdering; Jeg har vurderet ham i dag, og jeg er bekymret – han ser meget utilpas ud. Hans respirationsfrekvens er 34, og hans iltmætning er 86% på 15L. Hans NEWS er otte.
• R: anbefaling; Jeg vil gerne have, at du kommer og ser ham nu, tak.

SBAR-stadierne kan suppleres med et readback (R)-stadie – det bliver så til SBARR (Haig KM et al, 2006).

Checklister

Selvom vi skal opretholde vores situationsbevidsthed og dele observationer med kolleger, skal vi være opmærksomme på vores egen sårbarhed og mulighed for at begå fejl. Dette kan gøres gennem en simpel selvkontroløvelse ved hjælp af enten I’M SAFE-tjeklisten eller “tre spande”-modellen.

I’M SAFE-tjeklisten, som er et TeamSTEPPS-værktøj, står for:

• I: sygdom;
• M: medicin;
• S: stress;
• A: alkohol og stoffer;
• F: træthed;
• E: spisning og udskillelse.

Du gennemgår listen og spørger dig selv, om du kan være påvirket af nogen af disse faktorer. Hvis du f.eks. har drukket for meget alkohol aftenen før, kan din evne til at udføre visse opgaver være vanskeliggjort næste morgen. Jo flere positive svar du får, jo mere sandsynligt er det, at du begår en fejl.

Den “tre spande”-model, der er vist i fig. 2 (NPSA, 2008) (vedlagt), fungerer på følgende måde:

• Den “egen” spand fyldes, hvis du er forsinket, sulten, stresset, utilpas osv.;
• Den “kontekst” spand fyldes, hvis din afdeling eller afdeling er underbemandet, dårligt ledet eller mangler udstyr;
• Den “opgave” spand fyldes, hvis de opgaver, der er tildelt dig, er ukendte eller teknisk krævende.

Jo mere fyldt hver spand er, jo større er sandsynligheden for, at du begår en fejl.

Som team kan alle medarbejdere gennemgå en af disse to tjeklister f.eks. i starten af en vagt. Hvis du føler dig sårbar og derfor er tilbøjelig til at begå fejl, bør du dele dette med dine kolleger, så de kan holde øje med dig.

Sikkerhedsmøder

Et sikkerhedsmøde er en kort sammenkomst af personalet, en eller flere gange i løbet af en vagt, med det formål at opretholde situationsbevidstheden, dele observationer og gennemgå risici: Hvilke patienter giver anledning til bekymring? Er der nogen, der er i risiko for forværring? Hvordan er bemandingen? Hvordan er arbejdsbyrden? Alle kan deltage i eller lede sikkerhedsmødet, uanset om de er sygeplejersker, læger, fysioterapeuter, rengøringspersonale eller afdelingskontorister.

Et sikkerhedsmøde kan også være en lejlighed til at gennemgå, hvor godt afdelingen eller afdelingen klarer sig på specifikke områder, f.eks. fald eller tryksår. Hvis formålet med sikkerhedsmødet f.eks. var at gennemgå fald, ville teamet stille sig selv spørgsmål som:

• Hvem er vi mest bekymrede for at falde i dag?
• Har vi for hver af disse patienter truffet foranstaltninger til at forebygge fald?
• Er der nogen, der har oplysninger, forslag eller bekymringer, som de ønsker at dele med teamet?

Debriefs

Debriefs er korte møder ved afslutningen af en vagt for at gennemgå, hvordan teamet har klaret sig. Boks 1 indeholder TeamSTEPPS-debriefing-tjeklisten som et eksempel på, hvad der skal drøftes. Personalet kan være tilbageholdende med at holde en debriefing i slutningen af en vagt, da det kan gøre en i forvejen lang dag – eller nat – endnu længere, men debriefingen kan foretages mod slutningen af vagten i stedet for når den er slut. Alle kan lede en debriefing, men det er logisk, at det gøres af den sygeplejerske, der havde ansvaret for vagten.

Menneskelige faktorer

Menneskelige faktorer omfatter alt det, der påvirker os, når vi er på arbejde. Clinical Human Factors Group definerer menneskelige faktorer i arbejdssammenhæng som “de miljømæssige, organisatoriske og jobmæssige faktorer samt individuelle karakteristika, som påvirker adfærd på arbejdspladsen”. De omfatter, hvordan vores arbejde er organiseret, hvordan vores team er sammensat, afdelingens eller afdelingens udformning, udformningen af det medicinske udstyr og naturligvis vores fysiologiske begrænsninger – med virkningerne af faktorer som træthed, sult eller dehydrering på sygeplejerskernes præstationer.

Der er stigende interesse for menneskelige faktorer i sundhedsvæsenet, samt for de potentielle fordele for NHS ved at anvende deres principper (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Nogle hospitaler tilbyder undervisning i menneskelige faktorer med henblik på at forbedre kommunikation og teamarbejde. Online-ressourcerne i boks 2 omfatter to om menneskelige faktorer.

Der er i Nursing and Midwifery Council Code (2015) fremhævet behovet for at sikre effektivt teamarbejde og kommunikation, reducere potentialet for skader og overveje virkningen af menneskelige faktorer. I afsnittet om bevarelse af sikkerhed opfordrer den sygeplejersker og jordemødre til at “tage hensyn til aktuelle beviser, viden og udviklinger med hensyn til at reducere fejl og virkningen af dem og virkningen af menneskelige faktorer og systemfejl”.

Summary

Dårligt teamarbejde og dårlig kommunikation optræder ofte i forbindelse med fejl, klager og krav om uagtsomhed. Godt teamwork og effektiv kommunikation mindsker risikoen for skader på patienterne, men øger også personalets engagement. De udløser en god cirkel: Hvis du arbejder i et godt team, der kommunikerer klart og støtter dig i at sige din mening, vil du højst sandsynligt være gladere på arbejdet. Der er evidens for, at større personaletilfredshed fører til bedre kvalitet i plejen (West og Dawson, 2012).

De værktøjer og teknikker, der diskuteres i denne artikel, kan forbedre teamarbejdet, hvilket igen kan øge patientsikkerheden. Boks 3 indeholder spørgsmål, der opfordrer dig til at reflektere over teamsamarbejde i dine omgivelser og tænke over, hvordan du kan bruge disse værktøjer og teknikker i din praksis.

• TeamSTEPPS-værktøjer og -teknikker er citeret og gengivet her med tilladelse fra Agency for Healthcare Research and Quality i det amerikanske sundhedsministerium og det amerikanske forsvarsministerium.