Uophørlig depression: ‘Jeg vil hellere være død end at have det sådan her’

Forfatternes observationer

MDD er en stemningsforstyrrelse, der er karakteriseret ved nedtrykt stemning og/eller tab af interesse eller glæde i mere end 2 uger.3 Første linje farmakoterapi til MDD omfatter monoterapi med en selektiv serotonin-genoptagelseshæmmer (SSRI), serotonin-norepinephrin-genoptagelseshæmmer (SNRI), mirtazapin eller bupropion.4 Valget af medicin er typisk baseret på patientspecifikke faktorer, bivirkningsprofil, interaktioner mellem lægemidler og lægemidler og omkostninger. Andre behandlinger omfatter elektrokonvulsiv terapi (ECT) eller kognitiv adfærdsterapi (CBT).4,5 Forbedringsmidler, såsom andengenerations antipsykotika, lithium, tilskud af skjoldbruskkirtelhormon, buspiron, antikonvulsiva og kombinationer af antidepressiva, kan også overvejes.4

BEHANDLING Tilstanden forværres

På dag 2 af indlæggelsen startes hr. J på aripiprazol, 5 mg/d, clonazepam, 1 mg to gange dagligt, og melatonin, 5 mg, hver nat til søvn. Aripiprazol, 5 mg/d, iværksættes som et supplement til sertralin til MDD, fordi hr. J rapporterer, at han har det meget værre og fortsat rapporterer, at han “hellere vil dø end at have det sådan her”. Hr. J begynder at tro, at hans nuværende tilstand er hans nye baseline, og at det ikke længere er muligt at få det bedre.

På dag 3 af indlæggelsen indhentes journaler fra en kliniker på en ekstern institution, som tidligere har behandlet hr. J; denne kliniker mistænkte hr. J for at have bipolar lidelse. På dag 3 og 5 af indlæggelsen titreres aripiprazol til henholdsvis 10 mg/d, og derefter til 20 mg/d. På dag 6 øges sertralin til 150 mg/d, fordi hr. J fortsat rapporterer lavt humør og begrænset søvn og er mindre og mindre interaktiv under samtaler. Han er fortsat selvmordstruet, og fordi der er mistanke om bipolar depression (selv om dette ikke er en klar diagnose i hans journaler), iværksættes et forsøg med divalproex natrium, 250 mg to gange dagligt, på dag 6.

På dag 8 af indlæggelsen er der ingen bemærkelsesværdig ændring i hr. På dag 9 øges sertralin til 200 mg/d, med ringe forbedring fra hr. J’s synspunkt. Det tværfaglige team evaluerer ham, og når han bliver spurgt direkte, nævner hr. J. sine 4 største klager som værende dårlig søvn, træthed, ingen appetit og deprimeret humør. Endnu en gang udtaler han: “Jeg vil hellere være død end at fortsætte med at have det sådan her.”

Forfatternes observationer

På grund af hr. J’s alvorlige, uophørlige depressive episode indhentede behandlingsteamet hans informerede samtykke til at gennemgå ECT. På dag 9, inden ECT blev indledt, anbefalede apotekeren mirtazapin, selv om patienten vejede næsten 89 kg (196,21 lb) og havde et body mass index på 27,8 kg/m2. Behandlingsteamet mente, at mirtazapinforstærkning potentielt kunne hjælpe sertralin til at virke hurtigere og samtidig målrette mod hr. J’s 4 største klager.

Mirtazapin er en central alfa-2 antagonist eller noradrenerg og specifik serotonerg antidepressiv medicin (NaSSA), der virker gennem antagonisme af de præsynaptiske alfa-2 adrenerge receptorer for indirekte at regulere frigivelsen af monoaminer og øge frigivelsen af serotonin og noradrenalin.6 Derudover har mirtazapin antagonistisk virkning på 5HT2A-, 5HT2C-, 5HT3- og histamin-1-receptorer.6 Potentielle bivirkninger omfatter døsighed og øget appetit, der fører til vægtøgning.7 Mirtazapins terapeutiske effekt svarer til SSRI’er til behandling af depression.4 Mirtazapin i kombination med en SNRI er blevet omtalt som “californisk raketbrændstof” på grund af den teoretiske farmakologiske synergi og den deraf følgende stærke antidepressive virkning.6 Det blev antaget, at lignende virkninger kunne ses ved at forstærke SSRI’en sertralin med mirtazapin.

Fortsat til: Tiden til effekt med mirtazapin…