Traumatisk makulopati 6 måneder efter en skade: A Clinical Case Report

Abstract

Søgsmål: Denne undersøgelse har til formål at rapportere et tilfælde af traumatisk makulopati hos en 12-årig mand efter et stumpt traume i hans venstre øje (LE), som præsenterede sig 6 måneder efter skaden. Metoder: Retrospektiv og deskriptiv caserapport baseret på data fra kliniske journaler, patientobservation og analyse af diagnostiske tests. Resultater: En tidligere rask 12-årig mand blev præsenteret til et rutinemæssigt besøg med klager over en 2 måneders historie med nedsat synsstyrke i hans LE. Seks måneder før det første besøg pådrog han sig et stumpt traume mod LE under et slagsmål og havde ingen medicinsk observation. Ved besøget var den bedst korrigerede synsstyrke (BCVA) i LE tællende fingre og på højre øje var den 20/20 på det højre øje. Fundusundersøgelse af LE viste en central makulalæsion på 1 diskusdiameter med fibrose, øget nethindetykkelse og intraretinal blødning. Optisk kohærenstomografi viste forstyrrelse af fotoreceptorforbindelsen mellem det indre og det ydre segment (IS/OS), øget refleksivitet, celleinfiltration af nethindens væg og afløsning af det retinale pigmentepithelium. Retinal tykkelse var 289 μm på læsionsstedet. Et fluorescein-angiogram viste tidlig imprægnering og sen diffusion. Der blev foretaget højdosis steroidpulsbehandling (intravenøs methylprednisolon 500 mg i 3 dage og oral prednisolon 30 mg, aftagende i 10 dage). LE BCVA steg til 20/200, og nethindetykkelsen faldt med 71 μm 1 uge efter behandlingen. Off-label intravitreal triamcinolon (IVTA; 0,05 ml/2 mg) blev administreret 2 uger efter den orale behandling i et forsøg på at opnå yderligere forbedring. Tre uger efter IVTA forbedredes LE BCVA til 20/150, og nethindetykkelsen faldt med 10 μm. Tre måneder efter det første besøg var LE BCVA 20/125 og nethindetykkelsen 208 μm. Konklusion: Vi præsenterer et tilfælde af commotio retinae forårsaget af et stumpt okulært traume 6 måneder tidligere med tab af BCVA. BCVA forbedredes efter orale steroider og IVTA. Ikke desto mindre begrænsede fibrose og disruption af IS/OS-junktionen i macula gevinsten af BCVA.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introduktion

Commotio retinae, også kendt som Berlins ødem, observeres ofte efter okulært stump traume. Det er karakteriseret ved forbigående grå-hvid retinal farvning og et fald i den bedst korrigerede synsstyrke (BCVA). Det kan være begrænset til macula eller omfatte områder af den perifere retina . Afhængigt af traumets alvorlighed kan histopatologien afsløre områder med forstyrrelser i det indre/ydre segment (IS/OS), hyperreflektivitet i den overliggende nethinde, pigmentforstyrrelser og retinal atrofi . Ekstracellulært ødem og glial hævelse er blevet foreslået som årsag til den forbigående grå-hvide nethindefarvning . Der kan være tilknyttede skader som f.eks. retinale blødninger (præretinale, intraretinale og subretinale) og choroidalruptur . Patienterne kan ikke have nogen synskvaler, hvis kun den perifere nethinde er involveret, men de kan have alvorlige synstab, hvis der er makulære læsioner . I milde tilfælde er der tale om forbigående synsforstyrrelser, og de genopstår spontant med minimale følgevirkninger, men i mere alvorlige tilfælde kan der være tale om permanent synsforstyrrelse . En undersøgelse, der omfattede 30 patienter med skader på den bageste pol, viste, at synsstyrken opnåede maksimal genopretning op til 6 måneder efter den første præsentation . Optisk kohærens tomografi (OCT) gør det muligt at visualisere strukturelle abnormiteter i macula og deres udvikling . OCT-fundene viser sædvanligvis en forstyrrelse af IS/OS-overgangen og tilsvarende hyperreflektivitet , defekter ved kegle-OS-spidserne eller skader på den ydre grænsemembran . Det er en hypotese, at alvorlige fotoreceptorskader fører til dårligere visuelle og anatomiske resultater.

Case Presentation

En tidligere rask, 12-årig mand mødte op til et rutinebesøg med klager over en 2-måneders historie med nedsat synsstyrke på venstre øje (LE). Seks måneder før besøget pådrog han sig et stumpt traume på LE under et slagsmål, uden at han havde fået nogen medicinsk observation. Ved det første besøg var BCVA på det venstre øje tællende fingre og på det højre øje 20/20. Han havde hverken begrænsede øjenbevægelser eller afferente pupillærdefekter. Biomikroskopisk undersøgelse af det forreste segment var normal. Fundusundersøgelse af LE viste en central makulalæsion på 1 diskusdiameter med fibrose, øget nethindetykkelse og intraretinal blødning (fig. 1, venstre). Den perifere retinale undersøgelse var normal. Spectralis OCT (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Tyskland) viste en forstyrrelse af IS/OS-overgangen med tilsvarende øget refleksivitet, tab af det ydre kernelag, celleinfiltration af nethindens væg og subretinal fibrose. Retinal tykkelse var 289 µm på læsionsstedet (fig. 1, højre). En fluoresceinangiografi (FA) afslørede tidlig imprægnering uden diffusion, der øgedes med tiden (fig. 2). Med støtte fra Pediatrics blev der foretaget off-label, højsteroid pulsterapi (intravenøs methylprednisolon 500 mg i 3 dage og oral prednisolon 30 mg, aftagende i 10 dage), hvilket resulterede i en forøgelse af LE BCVA til 20/200 og et fald i nethindetykkelsen med 71 µm til 218 µm 1 uge efter behandlingen. I et forsøg på at opnå yderligere forbedring uden uønskede systemiske virkninger blev off-label intravitreal triamcinolonacetonid (IVTA; 0,05 ml/2 mg) administreret 2 uger efter den orale behandling. LE BCVA forbedredes til 20/150, og nethindetykkelsen faldt med 10 µm 3 uger efter IVTA. Tre måneder efter den første præsentation var LE BCVA 20/125, og nethindetykkelsen var 208 µm. Ændringerne i fundoskopi og OCT forblev dog (fig. 3).

Diskussion

Sidste segmentskader efter stumpe traumer eksisterer ofte samtidig med skader i det forreste segment . I det foreliggende tilfælde findes der ingen data om det forreste segmentets status på skadestidspunktet, da patienten først blev observeret 6 måneder efter traumet. Patienter med et beskadiget IS/OS-led er mere tilbøjelige til at have persisterende fotoreceptordefekter med irreversibelt fotoreceptortab . I vores tilfælde begrænsede udviklingen af fibrose, ændringer i IS/OS-forbindelsen og tab af det ydre kernelag, der kunne ses på OCT (fig. 1, højre; fig. 3), genoprettelsen af den retinale læsion, der forblev uden behandling i en lang periode. Ud fra FA konkluderede forfatterne, at der var imprægnering, men ikke diffusion (fig. 2). Derfor var diagnosen en fibrotisk læsion og ikke en neovaskulær membran. OCT-scanningen viste en øget nethindetykkelse, sandsynligvis på grund af posttraumatisk inflammatorisk ødem. Med støtte fra Pædiatrien blev der foretaget off-label, højdosis steroidpulsbehandling (intravenøs methylprednisolon 500 mg i 3 dage og oral prednisolon 30 mg, aftagende i 10 dage), hvilket resulterede i en forøgelse af LE BCVA til 20/200 og et fald i nethindetykkelsen med 71 µm til 218 µm 1 uge efter behandlingen. I et forsøg på at opnå yderligere forbedring uden uønskede systemiske virkninger blev off-label IVTA (0,05 ml/2 mg) administreret 2 uger efter den orale behandling, med genoprettelse af BCVA til 20/150 og et fald i nethindetykkelsen med 10 µm 3 uger efter IVTA. Genoprettelsen skyldtes højst sandsynligt behandlingen, da der 6 måneder efter den oprindelige skade ikke kunne forventes nogen spontan genopretning. Det forhold, at denne patient er blevet fulgt i 3 måneder efter behandlingen, og at tilstanden ikke blev forværret, synes at tyde på en fibrotisk læsion snarere end en neovaskulær membran. Der blev foretaget en PubMed-søgning med følgende termer: commotio retinae og behandling. Så vidt vi ved, er der ikke tidligere blevet offentliggjort nogen anden rapport med en sådan forsinkelse af behandlingen og med anvendelse af off-label, højdosis steroidpulsbehandling og off-label IVTA hos en ung person. Dette tilfælde synes at indikere, at det er værd at behandle læsioner efter traumer uden spontan opløsning, selv når de har udviklet sig i så lang tid som 6 måneder. Ikke desto mindre kan helbredelsen være begrænset, når der opstår strukturel skade.

Oplysningserklæring

Forfatterne har ingen ejendomsinteresser, økonomisk støtte eller andre interessekonflikter at rapportere.

Author Contacts

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Open Access License:

Open Access License: Dette er en Open Access-artikel, som er licenseret i henhold til Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som kun gælder for online-versionen af artiklen. Distribution er kun tilladt til ikke-kommercielle formål.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at det lægemiddelvalg og den lægemiddeldosering, der er anført i denne tekst, er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.