Sundhedsstatus og klinisk praksis

I Crossing the Quality Chasm (At krydse kvalitetskløften): A New Health System for the 21st Century” foreslår Institute of Medicine 6 specifikke mål for at forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenet i USA.1 Disse specifikke mål er at yde pleje, der er sikker, effektiv, rettidig, effektiv, retfærdig og patientcentreret. Af disse mål har den patientcentrerede pleje fået mindst opmærksomhed fra både det videnskabelige samfund og praktiserende klinikere. Patientcentreret pleje giver patienterne mulighed for at blive “inddraget i den medicinske beslutningstagning” og vejleder plejepersonalet “i at tage sig af deres patienters fysiske og følelsesmæssige behov og bevare eller forbedre deres livskvalitet. “1

For at fremme patientcentreret pleje bør klinikere måle deres patienters sundhedstilstand ved hjælp af standardiserede undersøgelser og derefter bruge disse oplysninger til at hjælpe med den kliniske beslutningstagning. Der er sket betydelige fremskridt inden for undersøgelser af sundhedsstatus, og disse målinger anvendes i stigende grad som primære resultater i kliniske forsøg. Alligevel anvendes formelle sundhedsstatusmålinger sjældent, hvis overhovedet, i klinisk praksis. Årsagerne til denne tilsyneladende kløft mellem forskning og klinisk praksis er komplekse, men omfatter sandsynligvis en manglende forståelse af definitionen af sundhedstilstand, manglende kendskab til sundhedstilstandsundersøgelser, en opfattelse af, at disse foranstaltninger er “bløde”, og vigtigst af alt, en manglende accept af, at sundhedstilstandsmålinger kan være nyttige i klinisk praksis.

Sundhedstilstand: Definition og måling

Sundhedsstatus er sygdommens indvirkning på patientens funktion, som den rapporteres af patienten. Mere specifikt kan sundhedsstatus defineres som intervallet af sygdomsmanifestationer hos en given patient, herunder symptomer, funktionsbegrænsning og livskvalitet, hvor livskvalitet er forskellen mellem den faktiske og den ønskede funktion (figur 1). En vigtig pointe her er, at klinikere traditionelt er fokuseret på diagnosticering af sygdom og evaluering af symptomer, mens patienterne er fokuseret på hele spektret af sundhedstilstand. Desuden er det vigtigt, at patienterne rapporterer, fordi det er blevet vist, at klinikere ikke vurderer patienternes sundhedstilstand nøjagtigt. Der er ofte stor uoverensstemmelse mellem læge- og patientvurderet symptombyrde og funktionel begrænsning2,3 , og traditionelle kliniske test er af begrænset hjælp, fordi der generelt er dårlig korrelation mellem testresultater (f.eks. sværhedsgraden af koronarsygdom ved koronarangiografi) og patientrapporteret sundhedstilstand.4 Hvis behandlingen skal blive mere patientcentreret, er vi derfor nødt til at bruge standardiserede patientundersøgelser til at måle hele spektret af sundhedstilstand.

Sundhedsstatusundersøgelser er blevet udviklet i løbet af de sidste årtier hovedsagelig gennem arbejde udført inden for samfundsvidenskaberne.5 Dette omfatter en betydelig mængde grundlæggende videnskabeligt arbejde inden for psykometri, analogt med det grundlæggende laboratoriearbejde, der er udført for at udvikle diagnostiske test som serumtroponin. Som et resultat af dette arbejde kan vi nøjagtigt måle vores patienters sundhedstilstand ved hjælp af standardiserede undersøgelser, der er billige og lette at administrere, og som giver oplysninger, der ikke kan bestemmes nøjagtigt på nogen anden måde. Disse omfatter generelle undersøgelser såsom Short-Form 36 (SF-36), som måler den generelle fysiske og mentale sundhedstilstand uden sygdomsspecifikke spørgsmål,6 og tilstandsspecifikke undersøgelser såsom Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 SAQ blev specielt udviklet til brug hos patienter med koronararteriesygdom (CAD) og måler anginahyppighed, anginastabilitet, fysisk begrænsning, livskvalitet og behandlingstilfredshed i forbindelse med angina.

En vigtig barriere for klinikeres accept og brug af undersøgelser som SF-36 og SAQ er opfattelsen af, at sundhedsstatusmålinger er bløde eller ikke er lige så videnskabelige som fysiologiske målinger som f.eks. motion treadmill test (ETT). Instrumenter som SF-36 og SAQ blev imidlertid udviklet ved hjælp af sunde psykometriske principper og er blevet underkastet omfattende validitets- og pålidelighedstest.6-8 Faktisk er SAQ mere reproducerbar end enten ETT eller lægens fortolkning af koronarangiografi.8,9 Hvis anvendeligheden af enhver diagnostisk test eller klinisk foranstaltning afhænger af dens validitet og pålidelighed, så hører de nuværende sundhedsstatusundersøgelser hjemme ved siden af mere traditionelle kliniske foranstaltninger og fysiologiske tests.

Sundhedsstatus og klinisk praksis

Sundhedsstatusmåling fremmer direkte patientcentreret pleje, men kan også støtte flere andre mål for kvalitetspleje, som skitseret af Institute of Medicine. For eksempel omfatter levering af effektiv pleje “anvendelse af evidensbaseret medicin for at undgå både underudnyttelse af effektiv pleje og overudnyttelse af ineffektiv pleje, som med større sandsynlighed skader patienten end hjælper ham”.1 Ved at måle symptombyrden, funktionen og livskvaliteten hos vores patienter præcist kan vi træffe mere velinformerede kliniske beslutninger om brugen af behandlinger, hvis primære mål er at forbedre sundhedstilstanden. For eksempel har en patient med CAD, som angiver, at deres nuværende anginahyppighed, fysiske begrænsning og livskvalitet på SAQ ikke er et problem for dem (f.eks. scorer ≥75 på disse skalaer), sandsynligvis ikke brug for op-titrering af antianginøse lægemidler og vil sandsynligvis ikke få en fordel for sundhedstilstanden ved perkutan koronar intervention. På den anden side indikerer en patients lave score på disse skalaer, at der er betydelige symptomer, funktionelle og/eller livskvalitetsmæssige underskud, der skal behandles.

I dette nummer af Circulation viser Spertus et al10 , at patientrapporteret sundhedsstatus, som målt ved SAQ, er uafhængigt forudsigende for efterfølgende dødelighed og hospitalsindlæggelse hos ambulante patienter med CAD. De fandt signifikante sammenhænge mellem SAQ-scoringer og både dødelighed og efterfølgende hospitalsindlæggelse for akutte koronarsyndromer, selv efter justering for traditionelle kliniske risikofaktorer. Med andre ord har patientrapporteret helbredsstatus en øget værdi i forbindelse med identifikation af patienter med forhøjet risiko for negative resultater.

Denne artikel slutter sig til andre undersøgelser, der har vist, at helbredsstatus uafhængigt forudsiger dødelighed hos patienter med og uden hjerte-kar-sygdom.11-15 Det ser således ud til, at kvantitativ vurdering af helbredsstatus kan forudsige hårde resultater i modsætning til opfattelsen af den som en blød foranstaltning. I undersøgelsen af Spertus et al.10 er sundhedstilstandens størrelse som en risikofaktor hos patienter med CAD desuden sammenlignet positivt med etablerede risikovariabler som diabetes og venstre ventrikelhypertrofi.16

Resultaterne af denne undersøgelse støtter yderligere tilføjelse af måling af sundhedstilstand til vores nuværende kliniske armamentarium. Brugen af helbredsstatusdata i klinisk praksis kan give patienterne mulighed for at deltage yderligere i deres behandling, i dette tilfælde ved at give oplysninger, der er nyttige i deres risikostratificering. En patient med høje SAQ-scoringer har en betydeligt bedre prognose end en patient med tilsvarende koronar anatomi og komorbiditet, som har lavere SAQ-scoringer. Omvendt har en patient med lave SAQ-scoringer en forhøjet risiko for efterfølgende dødelighed og hospitalsindlæggelse for ACS, ud over deres traditionelle demografiske, kardiale og komorbide faktorer.

Undersøgelsen af Spertus et al10 har flere begrænsninger, der fortjener opmærksomhed. For det første er potentiel selektionsbias som følge af manglende vurderinger et problem for næsten alle undersøgelser med undersøgelsesbaserede data. I dette tilfælde manglede 19 % af undersøgelserne, og forfatterne anvendte flere imputeringsmetoder for at forsøge at løse dette problem. Manglende vurderinger er akilleshælen i forskning i sundhedsstatus, men nyere statistiske teknikker kan bidrage til at løse dette problem.17

For det andet bør sundhedsstatus så vidt muligt måles på langsgående basis. Selv om denne undersøgelse viser værdien af en enkelt måling af sundhedsstatus med hensyn til forudsigelse af resultater, er det vigtigt at vide, om seriemålinger ville give et mere præcist billede af en patients sundhedsstatus, og om ændringer i sundhedsstatus (f.eks. fald fra den ene måling til den næste) ville give en mere robust forudsigelse af resultater end en enkelt “øjebliksbillede”-måling.

Sluttelig, selv om undersøgelsen af Spertus et al10 bidrager til yderligere at definere en klinisk rolle for sundhedsstatusmålinger, beviser den ikke, at den standardiserede måling af sundhedsstatus og den forbedrede viden om prognose vil udmønte sig i bedre resultater for vores patienter. Dette er et vigtigt fokus for fremtidig forskning på dette område.

Fremtidige retninger

Feltet for forskning i sundhedsstatus har gjort enorme fremskridt, men forskerne skal fortsat stræbe efter at imødegå flere vigtige udfordringer (figur 2), f.eks:

(1) Udvikling af undersøgelser, der er designet til hurtig administration, scoring og fortolkning i klinisk praksis (dvs. udfyldes af patienter i venteværelset, og resultaterne er umiddelbart tilgængelige for klinikere).

(2) Bedre klinisk fortolkning af undersøgelsesresultater. Selv om mange undersøgelser af sundhedstilstanden er “gyldige og pålidelige”, giver de fleste resultater, der ikke har en indlysende klinisk betydning eller antyder en indlysende klinisk reaktion. F.eks. betyder SAQ-scoringer i sig selv ikke meget, medmindre de omregnes til kategorier som ‘”alvorlig”, “moderat”, “let” eller “ingen væsentlig” fysisk begrænsning på grund af angina.

(3) Gennemførelse af undersøgelser med longitudinel måling af sundhedstilstanden og anvendelse af nyere statistiske teknikker til at håndtere svarforvridning som følge af manglende undersøgelser.

(4) Vigtigst af alt, at gennemføre undersøgelser, der specifikt er designet til at evaluere, om sundhedsstatusmålinger, når de anvendes i klinisk praksis, kan forbedre patienternes resultater, herunder dødelighed, hospitalsindlæggelse og livskvalitet. For at disse undersøgelser skal være vellykkede, skal sundhedstilstanden kunne ændres, og undersøgelsesresultaterne skal være handlingsorienterede (dvs. undersøgelsesresultaterne skal være forbundet med specifikke kliniske tiltag til forbedring af patientplejen). Heldigvis synes nogle af determinanterne for sundhedstilstanden hos patienter med CAD at være gode mål for intervention. For eksempel er angina pectoris og depressive symptomer udbredt hos CAD-patienter, er stærkt forbundet med dårligere livskvalitet og kan ændres med passende anerkendelse og behandling.16,18-20

Det er nyttigt at drage en analogi mellem sundhedsstatus og blodtryk. For det første kan ingen af dem udledes af observation uden formel måling. For det andet er måling af sundhedsstatus lige så reproducerbar, hvis ikke mere reproducerbar, som måling af blodtryk. Endelig er sundhedsstatus en uafhængig forudsigelse af resultatet på lige fod med blodtryk. Der er behov for fremtidig forskning for at bevise, at standardiseret måling af sundhedsstatus kan vejlede kliniske beslutninger på måder, der vil forbedre patienternes resultater, ligesom behandlingen af forhøjet blodtryk forbedrer resultaterne.

I mellemtiden bør man stadig overveje at anvende undersøgelser af sundhedsstatus i klinisk praksis. På grundlag af den eksisterende dokumentation, herunder undersøgelsen af Spertus et al.10 , kan disse undersøgelser nøjagtigt måle vores patienters sundhedstilstand og dermed give en bedre forståelse af sygdommens og den medicinske interventions indvirkning på deres liv, hjælpe med kliniske beslutninger om behandlinger såsom antianginalbehandling og perkutan koronar intervention, som specifikt har til formål at forbedre symptomkontrol, funktionsstatus og livskvalitet, samt forbedre vores vurdering af patienternes prognose. Forhåbentlig vil standardiserede helbredsstatusmålinger i fremtiden blive anvendt som et vigtigt klinisk instrument, der supplerer vores nuværende kliniske værktøjskasse og direkte forbedrer kvaliteten af den pleje, vi yder, gennem fremme af patientcentreret pleje.

Fodnoter