Samme ubesvarede spørgsmål om Trumps budgetforslag om CHIP-finansiering

Trump Administrationens budget for finansåret 2021, der blev offentliggjort den 10. februar, foreslår igen at foretage en lovændring af finansieringssystemet for Children’s Health Insurance Program (CHIP) (beskrevet her). Med titlen “Strengthen the CHIP Safety Net for States” er forslaget identisk med et forslag, der er medtaget i budgettet for 2020. Det ville fjerne CHIP’s Child Enrollment Contingency Fund i finansåret 2022 og erstatte den med en ny Shortfall Fund. Sidste års forslag var overordentlig vagt og efterlod langt flere spørgsmål end svar. Administrationen har ikke givet nogen yderligere præcisering i dette års budget, så de samme kritiske spørgsmål, som forslaget om Shortfall Fund rejser, er fortsat ubesvarede.

Udviklingsfonden giver i det væsentlige yderligere føderale CHIP-finansiering til staterne, hvis de står over for føderale CHIP-finansieringsunderskud som følge af en højere end forventet indskrivning. Der har sjældent været behov for nødfonden – kun tre stater (Iowa, Michigan og Tennessee) har tidligere benyttet fonden – i vid udstrækning fordi CHIP-finansieringsformlen har til formål at sikre, at staterne altid har tilstrækkelige årlige CHIP-tildelinger til at opretholde deres programmer, men også fordi der ikke har været en recession, siden nødfonden blev oprettet i 2009. (Staterne kan også modtage omfordelte midler fra andre stater, der ikke har brugt deres årlige CHIP-tildelinger fuldt ud efter to år). Som vi har skrevet, har administrationen tidligere forsøgt at ophæve finansieringen af CHIP Contingency Fund, herunder midler fra det indeværende år, som kunne bruges af staterne, hvis de stod over for et højere antal tilmeldinger på grund af en økonomisk nedgang eller en naturkatastrofe. (Kongressen har imidlertid tidligere ophævet beløb fra kontingentfonden, herunder i de seneste bevillingslove, men det var midler fra tidligere regnskabsår, som staterne aldrig kan få adgang til eller bruge, selv om de ellers er kvalificeret til yderligere CHIP-finansiering fra kontingentfonden, som jeg tidligere har forklaret her.)

Mens effektiviteten af kontingentfonden til at reagere på større statslige krav om føderale CHIP-finansiering aldrig er blevet testet, har den nogle mangler. Den uforudsete fond tager kun højde for underskud i forbindelse med højere indskrivning. Den ville ikke hjælpe stater, der står over for føderale finansieringsunderskud, som skyldes en uventet vækst i omkostningerne pr. modtager, f.eks. højere udgifter som følge af et nyt banebrydende pædiatrisk lægemiddel eller behandling, større behov for mental sundhed for børn efter en naturkatastrofe, højere omkostninger forbundet med at reagere på en ny sygdom eller den generelle virkning af højere vækst i sundhedsudgifterne i hele USA.Ifølge administrationens budget vil Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ved at oprette den nye Shortfall Fund ifølge administrationens budget “gøre det lettere for stater og territorier at få adgang til de nødvendige midler, når de står over for CHIP-finansieringsunderskud, og sikre, at underskudsmidler er til rådighed for stater og territorier i fremtiden”. Men den har stadig ikke givet nogen yderligere detaljer, der er nødvendige for at vurdere, om denne nye Shortfall Fund faktisk ville beskytte staterne bedre mod uventede føderale finansieringshuller end den eksisterende Contingency Fund ville gøre. Her er nogle af de kritiske spørgsmål, der fortsat er ubesvarede:

• Hvordan vil den manglende fond blive finansieret? Hvert år stilles der et beløb svarende til 20 % af den samlede nationale CHIP-bevilling for det pågældende finansår til rådighed for kontingentfonden. I budgettet anføres det blot, at uudnyttede årlige CHIP-bevillinger kan stilles til rådighed for den utilstrækkelige fond. Det drejer sig formentlig om den del af den nationale CHIP-bevilling (hvis der er nogen), som ikke tildeles til delstaterne. (Under CHIP er der en udgiftsbaseret formel, der fastsætter statsspecifikke CHIP-tildelinger, og disse statslige tildelinger finansieres ud af den nationale CHIP-tildeling, der er fastsat i henhold til føderal lovgivning). Vil hele den overskydende tildeling blive overført til den manglende fond hvert år? Hvad sker der i perioden 2024-2026, når den nationale tildeling ikke længere er et fast beløb i dollar, men kun et beløb svarende til “de beløb, der er nødvendige” for at finansiere delstaternes tildelinger fuldt ud (så der ville pr. definition ikke være nogen overskydende national tildeling at overføre)?
• Er delstaterne automatisk kvalificeret til midler? Budgettet indeholder en foruroligende sætning om, at CMS “kan omfordele midler fra den nye Shortfall Fund til stater, der oplever et underskud”. Da der ikke står, at forslaget “skal overføre” sådanne midler til den nye underskudsfond, betyder det så, at midlerne vil blive stillet til rådighed for staterne efter administrationens skøn, selv om staterne ellers opfylder de kriterier, som underskudsfonden opstiller for at komme i betragtning? I modsætning hertil modtager stater, der opfylder kravene i kontingentfonden, automatisk yderligere føderale CHIP-midler (med forbehold af den samlede disponible finansiering).
• Hvilke føderale finansieringsunderskud opfylder kravene? Budgettet forklarer ikke, hvilke kriterier der skal være opfyldt for at modtage midler fra Shortfall Fund. Ville enhver føderal mangel på finansiering være berettiget? Vil det være begrænset til underskud som følge af højere tilmeldinger (i forhold til et målniveau for tilmeldinger), som det er tilfældet i dag under kontingentfonden, eller kan det omfatte underskud i forbindelse med højere udgifter pr. barn til CHIP end forventet? Hvilke andre kriterier ville gælde?
• Hvor meget ekstra føderal finansiering ville staterne modtage? Under kontingentfonden vil stater, der står over for underskud, modtage et beløb svarende til produktet af den månedlige indskrivning af børn, der ligger over visse målindskrivningsniveauer, og de forventede omkostninger pr. modtager (efter anvendelse af den gældende CHIP-tilpasningssats for staten). Hvordan vil formlen for tilvejebringelse af yderligere midler under den manglende fond være?
• Er ubrugte midler i den manglende fond tilgængelige i de efterfølgende år? Hvad er reglerne for overførsel, hvis midler, der overføres til underskudsfonden, ikke anvendes i et givet år? Eller bortfalder ubrugte midler i Shortfall Fund ved udgangen af det indeværende finansår?

Der var kun ringe eller ingen interesse for administrationens budgetforslag om CHIP sidste år. Men hvis de føderale politikere skal overveje det nu, er det afgørende, at administrationen endelig giver yderligere oplysninger om udformningen af sin nye underskudsfond. Uden disse oplysninger er det stadig umuligt at afgøre, om forslaget om Shortfall Fund kan styrke CHIP-programmet ved at forbedre den eksisterende Contingency Fund eller om det kan svække CHIP og gøre det mindre sandsynligt, at staterne får tilstrækkelig føderal CHIP-finansiering til at opretholde deres programmer og sikre, at børn med lav indkomst beholder deres sundhedsdækning.