Søvn endoskopi

Voksen fiberoptisk nasopharyngoskop med 4-mm distal diameter, 2-vejs artikulation og video-optagelsesmuligheder.

Andre teknikker til OSA-vurdering

Otolaryngologer anvender adskillige modaliteter til at lokalisere stedet for snorkelydsgenerering og obstruktionssteder. Disse værktøjer omfatter en komplet hoved- og halsundersøgelse, Müller-manøvre, lateral radiografisk cephalometri, computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Disse undersøgelsers statiske karakter kombineret med den øgede hvilemuskeltonus, mens patienten er vågen, gør det vanskeligt at lokalisere kilden til den egentlige obstruktion. Mens hver af disse metoder giver rimelig diagnostisk effektivitet, tilbyder ingen af dem direkte og dynamisk visualisering af strukturen i svælget under søvn.

Indikationer og kontraindikationer

Alle patienter, der har dokumenteret OSA og er en potentiel kandidat til OSA-kirurgi, bør overvejes til DISE via propofol. Denne dynamiske undersøgelse undersøger patientens OSA i realtid under let sedering og supplerer den komplette hoved- og halsundersøgelse og (ved hjælp af Müller-manøvre) vågen endoskopi.

Den ideelle patient skal have:

• Dokumenteret OSA

• En luftvej, der anses for håndterbar af anæstesiologen og den opererende kirurg

• En åben nasal luftvej og nasopharynx, så det fiberoptiske skop kan passere uhindret

Absolutte kontraindikationer omfatter patienter, der er gravide, eller som har en kendt historie med propofolallergi. Andre kontraindikationer er betydelig nasal obstruktion, der hindrer passage af det fleksible fiberoptiske laryngoskop (FFL), en “usikker” luftvej, en åbenlys aspirationshistorie og allergi over for propofolkomponenter som f.eks. æglecithin eller sojaolie.

Resultater

På grund af den subjektive karakter af vurderingen af luftvejskollaps under sedation er spørgsmålet om søvnendoskopiens pålidelighed et problem.

Ved sammenligning af vurderinger foretaget af 2 uafhængige bedømmere af præregistrerede søvnendoskopiprocedurer påviste Kezirian et al. moderat til betydelig interbedømmerpålidelighed. Dette var signifikant i identifikationen af primære strukturer involveret i obstruktion versus individuelle strukturer.

Denne samme undersøgelse påviste en højere interbedømmerpålidelighed for vurdering af den palatale region for obstruktion generelt i forhold til vurdering af individuelle strukturer, der forårsager obstruktion i den palatale region. Forfatterne anførte, at den lavere pålidelighed ved vurdering af individuelle strukturer er mindre vigtig ved palatal obstruktion, fordi traditionel uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) behandling er den samme uanset hvilken struktur der er involveret, hvad enten det er den bløde gane eller velopharynx laterale svælgvæg.

(Der har dog været en stigende interesse for UPPP-modifikationer. Disse omfatter ekspansionsfaryngoplastik, uvulopalatalflap, anterior palatoplastik og Z-palatopharyngoplastik. Hver af disse ændrer ganen på forskellige måder og skaber enten et overordnet og lateralt træk, et anterior træk eller et kombineret træk på ganen og svælget. Anvendelse af disse specifikke ganenprocedurer baseret på DISE kunne ændre den måde, ganen behandles på.)

Kezirian et al’s undersøgelse nævner også, at tungen, epiglottis og de laterale pharyngeale vægge er de 3 strukturer, der oftest er involveret i obstruktion i hypopharynx. På dette sted er der en moderat til betydelig interbedømmelsesmæssig pålidelighed i vurderingen af individuelle hypopharyngeale strukturer, der forårsager obstruktion. Da der er forskellige behandlingsmuligheder for de forskellige strukturer, der er involveret, kan søvnendoskopi være med til at afgøre, hvilken hypopharyngeal og oropharyngeal procedure der vil være den mest effektive.

En undersøgelse af Rodriguez-Bruno et al. konkluderede, at søvnendoskopi har god pålidelighed, især ved vurdering af hypopharyngeale strukturer. Undersøgerne undersøgte test-retest pålideligheden ved at sammenligne resultaterne fra 2 forskellige undersøgelser, der blev analyseret af 1 person.

Ved retrospektiv gennemgang af mere end 2.400 procedurer, der involverede patienter med symptomer på søvnforstyrret vejrtrækning, påviste Kotecha et al en effektivitet på mere end 98 procent af søvnendoskopi med hensyn til at producere snorken hos patienterne. Denne konklusion var vigtig, for for at søvnendoskopi kan være et gyldigt redskab til vurdering af obstruktion, skal den være dygtig til at genskabe søvnlignende forhold.

Bekymringer vedrørende potentialet for falske positive resultater med sedation drejer sig om den forudsætning, at sedationsinduceret søvn kan forårsage en større grad af muskelafslapning end fysiologisk naturlig søvn gør. Kritikere hævder, at snorken kan fremkaldes hos en patient, som ellers ikke ville udvise symptomer under normal søvn.

Hvorimod, da ikke-snorkere, der gennemgik lignende sedationsteknikker, blev sammenlignet med personer med selvbeskrevne snorkeproblemer, blev ikke-snorkere ikke induceret til at snorke med sedation.

En anden bekymring i forbindelse med søvnendoskopi er, om den sedationsinducerede søvn ændrer søvnprofilen eller ej. Rabelo et al viste, at patienter induceret med propofol ikke gik ind i hurtig øjenbevægelsessøvn (REM-søvn) under sedation, og at disse patienter havde tendens til at forblive i langsombølgesøvn. Da apnø-hypopnø-indekset (AHI) mellem propofolinducerede patienter og de patienter, der sov uden sedation, blev sammenlignet, var der kun ringe forskel mellem grupperne. Selv om den grundlæggende søvnarkitektur er ændret hos en patient med OSA, har propofol vist sig ikke at ændre åndedrætsmønsteret hos patienter med apnø;

En anden undersøgelse påviste en reduktion i varigheden af REM-søvn hos patienter, der gennemgik DISE; non-REM-søvnmønstre var dog uændret. Det er vigtigt at bemærke, at selv om det antages, at størstedelen af apnøhændelser forekommer under REM-søvn, har forskning vist, at AHI’er målt under REM-søvn og ikke-REM-søvn hos patienter med OSA ikke adskiller sig signifikant.

Intraprocedurel klassificering ved hjælp af en af de ovenfor beskrevne metoder korrelerer typisk godt med resultaterne af AHI, og det er blevet vist, at AHI’er målt efter målrettet behandling styret af søvnendoskopi er betydeligt lavere.

I en undersøgelse, der sammenlignede 207 primære snorkepatienter uden OSA med 117 personer med OSA efter at have modtaget sedation, blev der set en højere grad af sammenklappelighed i OSA-gruppen, og der blev observeret en korrelation mellem AHI under naturlig søvn og graden af hypopharyngeal obstruktion under søvnendoskopi.

Det bliver mere og mere anerkendt, at nytten af DISE let overgår de oplysninger, der opnås ved vågen endoskopi i en klinik. En nylig undersøgelse konkluderede, at DISE gav bedre resultater med hensyn til specifikke steder, grad og mønstre af obstruktion sammenlignet med den vågne Muller-manøvre.

Komplikationer ved søvnendoskopi

Komplikationer i forbindelse med søvnendoskopi omfatter følgende:

• Epistaxis fra det fleksible laryngoskop

• Laryngospasme

• Aspiration

• Tab af luftvejene

• Behov for en kirurgisk luftvej

Anvendelser af søvnendoskopi

Det følgende er eksempler på forskellige uvulopalatopharyngoplasty- og hypopharyngeale modifikationer for udvalgte dynamiske luftvejsfund, der ses på DISE:

• Lateralt kollaps af de oropharyngeale luftveje – Expansion sphincter palatopharyngoplasty (Tucker/Pang-kilde)

• Oropharyngeal anterior-to-posterior kollaps – Uvulopalatal flap, anterior palatoplastik

• Oropharyngeal koncentrisk kollaps – Kombination af laterale og anterior-til-posteriore kollaps-teknikker, Z-palatopharyngoplasty

• Hypopharyngeal tungebasekollaps – Submucosal minimalt invasiv lingual excision (SMILE), radiofrekvensablation af tungebasis

• Epiglottisk kollaps – Hyoid suspension (dette hjælper også ved lateral hypopharyngeal kollaps)

Søvnendoskopi er et fantastisk redskab til at lære andre om håndtering af luftveje, og det er nyttigt for anæstesiologiske og otolaryngologiske kandidater, der er i gang med at lære om luftvejsanatomi og -fysiologi.

Relevant anatomi

Farynx er afgrænset af kraniebasen superior; cricoidbrusken inferior; og næsehulrummene, oropharyngealindgangen og tungebunden anterior.

Oropharynx’ grænser er den nedre kant af den bløde gane superior og hyoidbenet inferior. Den forreste grænse udgøres af oropharynxindløbet og tungebunden, og den bageste grænse udgøres af den øverste og den midterste pharynxkonstriktormuskel og deres overliggende slimhinde.

Inferior fortsætter den bageste tredjedel af tungen, eller tungebunden, den forreste grænse af oropharynx. Vallecula, som er rummet mellem tungebasis og epiglottis, danner den nederste grænse af oropharynx. Denne ligger typisk i niveau med hyoidknoglen.

Hypopharynx’ grænser er hyoidknoglen øverst og den øvre sphincter esophageal (UES) eller cricopharyngeus-musklen nederst.

Den forreste grænse af hypopharynx består stort set af larynxindløbet, som omfatter epiglottis og de parrede aryepiglottiske folder og arytenoidbruskler. Den bageste overflade af de arytenoideusbruskler og den bageste plade af cricoidbrusken fuldender den anteroinferior grænse af hypopharynx. Lateralt for de arytenoideusbruskler består hypopharynx af de parvise piriforme bihuler, som er afgrænset lateralt af skjoldbrusken.

For yderligere oplysninger om den relevante anatomi, se Halsens anatomi. Se også Mouth Anatomy, Nasal Anatomy og Pharynx Anatomy.