Refleksion over entoptiske fænomener

Ofte, når vores patienter sidder bag spaltelampen under en rutinemæssig undersøgelse, hører vi dem råbe: “Wow, jeg kan se spejlbilledet af mine blodkar!” Det billede, der vises for dem, er et eksempel på entoptiske fænomener (EP), et udtryk, der er afledt af de græske ord “inde” og “lys” eller “syn”, og som beskriver en persons evne til at opfatte stoffer, der er endogene i deres eget øje, f.eks. nethindekar eller glaslegemets opacitet.1,2 Tilstedeværelsen eller fraværet af forskellige entoptiske fænomener kan give røde flag for posteriore og anteriore abnormiteter og endda refraktive og konvergensforhold, hvilket gør dem til potentielle markører for sygdomstilstedeværelse og -udvikling. Lad os i denne måned vurdere, hvilken betydning disse refleksioner har for os som øjenlæger, hvis de har nogen betydning.

Historie

Entoptiske fænomener blev først beskrevet af Johann Purkinje i begyndelsen af 1800-tallet for at beskrive det flygtige, sorte efterbillede af nethindens vaskulatur, senere benævnt “Purkinje-træet”.1 Dette fænomen opstår på grund af placeringen og mønsteret af det forgrenede retinale vaskulære “træ” foran fotoreceptorlaget, der kaster en skygge, som kun fremkaldes, når øjets forreste segment er belyst.1 Det adskiller sig fra et reelt billede, især ved at det ikke følger med øjets eller nethindens bevægelse på grund af det direkte og konstante forhold til fotoreceptorlaget.2 Faktisk er det denne observation, der førte til den konklusion, at der må være en hurtig mekanisme for billeddannelse og -udslettelse som grundlag for normal visuel behandling.2

Her opfattes det entoptiske fænomen som glaslegemsfloater sekundært til posteriort glaslegemsafløsning.

Screeningsanvendelser

I slutningen af 1990’erne blev anvendelsen af dette efterbillede anvendt klinisk til groft at måle den potentielle skarphed, da patienters manglende opfattelse af deres kar i høj grad korrelerer med dårlig makulafunktion og markant nedsat skarphed.1 Det var også nyttigt i tilfælde, hvor der fandtes betydelige medieopaciteter, hvor – hvis belysningen af et lukket øje fremkaldte skygger – det korrelerede med god nethinde- og makulafunktion.1,2
Scanning laser entoptic perimetry. Nyere undersøgelser anerkender denne modalitet som metoden til at måle entoptiske fænomener, da den kan give betydelige retinale detaljer med hensyn til foveale kapillærdetaljer, størrelsen af den foveale avaskulære zone (FAZ) og makulær blodgennemstrømning med større nøjagtighed end mere invasive metoder, såsom fluoresceinangiografi.3,4

Scanning laser entoptisk perimetri er af særlig interesse til vurdering af diabetisk retinopati, en af de vigtigste årsager til blindhed, hvor tidlig påvisning er en nøglefaktor for bevarelse af synet.3 Undersøgelser tyder på, at dette er et effektivt, ikke-invasivt og bærbart screeningsværktøj til påvisning af nethindedysfunktion ved diabetisk retinopati, hvilket gør det muligt for behandlere at identificere asymptomatiske patienter, før der opstår et centralt synstab.3,5 Selv om dette ikke ville erstatte en nethindesundersøgelse eller et foto, har det potentiale for patienterne til at træne og screene sig selv for at identificere tidlige ændringer i mange nethindesygdomme.5
I en undersøgelse, der anvendte scanning laser entoptisk perimetri til evaluering af aldersrelateret makuladegeneration (AMD), tog træningsperioden for patienterne ikke længere end to minutter, og ved hjælp af en computerskærm og en digital pen kunne disse patienter se forskellige stimuli og tegne områderne med kvalitativ forskel direkte på deres skærm. Denne metode var også i dette tilfælde meget effektiv til at opdage meget tidlige stadier af AMD, et tidspunkt, hvor patienterne typisk ikke udviser symptomer på sygdommen.6

Klinisk betydningsfulde EP’er

Det mest almindeligt observerede patologiske fænomen er den skygge, der kastes af glaslegemets floaters, der enten optræder som en sort plet, i tilfælde af posterior glaslegemsafløsning med Weiss-ring, eller som farveløse ellipser, der menes at skyldes embryonale rester eller proteiner i glaslegemet. Disse bestanddele kaster en skygge på nethinden og fremkalder den symptomatiske præsentation.
Moore’s lynstriber. Disse er også en hyppigt forekommende fotopsi, der beskrives som det lysglimt, som mange patienter oplever i tilfælde af anomal bagvedliggende glaslegemsafløsning, hvor glaslegemslikvefektion går forud for svækkelsen af vitreoretinale adhæsioner, hvilket resulterer i tilfælde af nethindes
trækninger.7
Blue arc entoptic phenomena. Disse blev først observeret af Dr. Purkinje efter at have set ildgløder i mørke og består af forbigående og varierende nuancer af blå buer. Forskere mener, at de opstår som reaktion på stimulus fra de blå-gule bølgelængdesystemer og følger nervefiberlagets særlige anatomi; der er potentiale for at bruge dette til at hjælpe praktiserende læger med at diagnosticere og overvåge meget tidlige stadier af glaukom.7 Andre teorier spekulerer i, at leukocytter, der bevæger sig i ens egne retinale kapillærer, formidler fænomenet.8 Blue arc EP er omvendt korreleret med graden af amblyopi, og undersøgelser konkluderer, at tabet varierer med tilstandens sværhedsgrad.5
Vores patienter vil ofte henvende sig til os med subjektive synsforstyrrelser, der enten har en normal eller unormal årsag. En grundig anamnese kan afsløre underliggende okulær patologi. I flere tilfælde har disse almindelige visuelle fænomener potentiale til at tjene som grundlag for fremtidig implementering af screening af øjensygdomme og overvågningsteknikker.

1. Mark HH. Det entoptiske syn på de retinale kar. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. The extraordinary disappearance of entoptic images. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahighhigh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Entoptisk evaluering af diabetisk retinopati. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptisk perimetri til påvisning af aldersrelateret makuladegeneration. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. The blue arc entoptic phenomenon in glaucoma (en amerikansk oftalmologisk afhandling). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Blue field entoptic phenomenon in amblyopia. Ophthalmology. 1981 Oct;88(10):1054-7.