Prostatakræft

Behandlingen af prostatakræft er styret af tilgængelig videnskabelig information, som er tilpasset sundhedssystemet og de økonomiske ressourcer i den enkelte region eller det enkelte land. Den skal være individualiseret og tage hensyn til mange faktorer, navnlig:

• Alder og forventet levetid.
• Patientens præferencer med hensyn til de bivirkninger, der er forbundet med hver behandling.
• En eventuel alvorlig sygdom, som patienten har.
• Kræftstadiet og -graden.
• Sandsynligheden for, at hver type behandling er helbredende.

Sandsynligheden for, at prostatakræft er:

• Organafgrænset sygdom ved hjælp af PSA, Gleason-score og klinisk T-stadie (Partin-tabeller).
• Ekstraprostatisk udvidelse (kapselruptur).
• Invasion af slimhinden.
• Invasion af lymfeknuder i bækkenet.

Det er en udbredt praksis i USA (og stadig vigtigere i Spanien), at patienten beder om en second opinion om den bedste behandlingsmulighed, afhængigt af hans situation, især hvis der er flere muligheder. Patienten bør sammen med sin urolog og sin familie afveje fordelene ved hver enkelt behandling samt de mulige bivirkninger og risici.

Vagtsom ventetidRediger

Hvis kræften ikke giver nogen symptomer, vokser meget langsomt og er meget lille og begrænset til et lille område af prostata, anbefales vagtsom ventetid. Under visse omstændigheder kan dette være den bedste løsning. Denne type behandling er generelt forbeholdt mænd over 80 år. Da prostatakræft ofte vokser meget langsomt, er det ikke nødvendigt med behandling, hvis patienten er ældre eller har andre alvorlige sygdomme. Nogle mænd vælger at vente og se, fordi de ikke ønsker at lide under bivirkningerne af aggressiv behandling.

At vente og se betyder ikke, at patienten ikke vil modtage nogen medicinsk behandling eller opfølgning. Tværtimod vil kræften blive observeret og overvåget. Der foretages normalt blod-PSA-undersøgelse og digital rektalundersøgelse hver sjette måned, eventuelt med transrektal ultralydsvejledt biopsi hvert år. Hvis patienten får symptomer eller kræften vokser hurtigere, bør aktiv behandling overvejes.

En stor undersøgelse sponsoreret af National Cancer Institute og Veterans Affairs Cooperative Studies Program er i øjeblikket i gang for at klarlægge, hvordan aktiv behandling påvirker overlevelse og livskvalitet hos prostatakræftpatienter i forskellige aldre, kaldet PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

KirurgiRediger

Radikal prostatektomi er en operation, der udføres med henblik på at helbrede prostatakræft. Traditionelt er operationen blevet udført på mænd under 70 år. Den udføres oftest, når kræften ikke er gået ud over prostatakirtlens grænser (stadier T1 eller T2). Ved denne operation forsøger urologen at helbrede kræften ved at fjerne prostata ved at fjerne prostatakirtlen. For at gøre dette plejede kirurger at lave et snit i underlivet for at fjerne prostata, en procedure, der kaldes åben radikal prostatektomi (ORP).

Kirurger er for nylig begyndt at anvende laparoskopisk radikal prostatektomi (LRP), som udføres ved suprapubisk laparatomi, hvilket i øjeblikket er den gyldne standard, fordi det er en mindre invasiv operation med lignende resultater. En variant er radikal robotprostatektomi med Da Vinci-robotten, som opnår lignende resultater. En systematisk gennemgang af Cochrane Collaboration fra 2017 identificerede to randomiserede kontrollerede forsøg med 446 mænd med prostatakræft med en gennemsnitsalder på ca. 60 år, som sammenlignede robotic-assisteret radikal prostatektomi med åben radikal prostatektomi. De fandt ingen beviser for at reducere dødeligheden af den samme prostatakræft, forhindre, at kræften kommer tilbage, eller forhindre død af nogen som helst årsag. Mændenes livskvalitet var ens med hensyn til urin- og seksualfunktion, og der syntes ikke at være nogen forskel i postoperative kirurgiske komplikationer. LRP kan have en lille, muligvis ubetydelig effekt på postoperative smerter inden for en dag og op til en uge. Der blev dog ikke fundet nogen forskel mellem RARP og ORP 12 uger postoperativt. Mænd, der har LRP eller RARP, har sandsynligvis kortere hospitalsophold og har muligvis brug for færre blodtransfusioner.

StrålebehandlingRediger

Strålebehandling anvender højenergi- (megavoltage) røntgenstråler eller partikler til at dræbe kræftceller. Stråling behandler lavgradig kræft, der er begrænset til prostata eller kun har invaderet nabovæv. Helbredelsesprocenterne for strålebehandling svarer til dem, der opnås ved radikal prostatektomi. Hvis sygdommen er mere fremskreden, kan man anvende stråling for at mindske tumoren og lindre nuværende eller fremtidige symptomer. Strålebehandling har traditionelt været forbeholdt mænd i alderen 70-80 år med prostatakræft og med andre helbredsproblemer, der kontraindicerer kirurgi.

Hypofraktionering

Brug af hypofraktionering (færre store daglige stråledoser) til behandling af lokaliseret prostatakræft kan forbedre bekvemmeligheden og ressourceforbruget. I 2019 foretog Cochrane Collaboration en systematisk gennemgang, og resultaterne tyder på, at moderat hypofraktionering gav lignende onkologiske resultater med hensyn til sygdomsspecifik, metastasefri og samlet overlevelse.

Brachyterapi med lav dosishastighedRediger

Brachyterapi med lav dosishastighed er en minimalt invasiv behandling, der indebærer implantation af små radioaktive kilder (seeds), normalt palladium eller I-125, direkte i prostata. Med resultater, der er lige så gode eller bedre end radikal kirurgi og ekstern strålebehandling til behandling af lokaliseret prostatakræft med lav risiko, har den lavere morbiditet og bedre livskvalitet for patienterne, som det fremgår af undersøgelser foretaget af Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG) og Prostate Cancer Center of Seattle.

KryokirurgiRediger

Kryokirurgi, også kaldet kryoterapi eller kryoablation, bruges nogle gange til at behandle lokaliseret prostatakræft ved at fryse tumorcellerne med en metalkryosonde. Varmt saltvand cirkuleres gennem et blærekateter for at beskytte det mod frysning. Metalsonden føres ind i prostata gennem et lille snit i huden på perineum under vejledning af transrektal ultralyd. Der er behov for epiduralbedøvelse eller generel anæstesi under denne procedure. I Spanien er der stadig få højt specialiserede centre, hvor der udføres kryoterapi.

Prostatavævets udseende på ultralydsbilleder ændres ved nedfrysning. For at være sikker på, at der ødelægges nok prostatavæv uden at beskadige det omkringliggende væv, observerer urologen omhyggeligt ultralydsbillederne under denne procedure. Denne teknik kræver også, at der anbringes et suprapubisk kateter gennem et snit i huden på maven og ind i blæren for at tømme den for urin. Kateteret fjernes efter en eller to uger, indtil hævelsen af prostata forsvinder. Efter denne procedure kan der være lidt ubehag i det område, hvor katetrene er blevet indsat. Patienten er indlagt på hospitalet i ca. 24 timer.

Kryokirurgi er mindre invasiv, har mindre blodtab, kort hospitalsophold, kort genopretningsperiode og mindre smerte end enhver anden form for kirurgi. Det er en minimalt invasiv teknik, der ligesom kirurgi sikrer, at tumororganet ødelægges, og som kan gentages flere gange om nødvendigt. American Urological Association (A.U.A.) betragter den som en fremtidig referencebehandling i sine kliniske retningslinjer.

En systematisk Cochrane-undersøgelse fra 2018 evaluerede virkningerne af kryoterapi (hele eller fokal kirtel) sammenlignet med andre interventioner til primær behandling af klinisk lokaliseret (cT1-T2) eller lokalt fremskreden (cT3) ikke-metastatisk prostatacancer. Vi fandt ingen undersøgelser, der sammenligner nedfrysning af prostata med kirurgi, og ingen randomiserede forsøg, der sammenligner nedfrysning af dele af prostata (fokal kryoterapi) med stråling, kirurgi eller ingen behandling. Konklusionen var, at kvaliteten af evidensen var meget lav, så den faktiske effekt af kryoterapi af hele kirtlen kan afvige meget fra resultaterne af denne gennemgang.

BivirkningerRediger

Frostning skader nerverne i nærheden af prostata og forårsager impotens hos de fleste mænd, der gennemgår kryokirurgi. Denne komplikation forekommer med samme hyppighed som ved radikal prostatektomi og ved alle behandlingsformer for prostatakræft. Omkring 50 % rapporterer om hævelse i penis eller pungen efter kryokirurgi, normalt i to uger, og de fleste mænd genvinder normal rektal- og blærefunktion efter denne periode.

HIFUEdit

En af de mange anvendelser af HIFU-teknologien er behandling af lokaliseret prostatakræft ved hjælp af højintensivt fokuseret ultralyd (HIFU). Energien frigives fra en endorektal sonde. Ultralydsbølgerne bevæger sig gennem endetarmens vægge uden at beskadige den og fokuseres på prostata. Denne målretning giver intens, øjeblikkelig opvarmning, der forårsager irreversibel ødelæggelse af det målrettede område uden at beskadige det omkringliggende væv. Behandlingen, som varer 1 til 3 timer, kan udføres i epiduralbedøvelse. Denne behandlingsmulighed betragtes i øjeblikket ikke længere som eksperimentel.

AndrogenhormonblokadeRediger

Målet med hormonbehandling er at sænke niveauet af mandlige hormoner, androgenerne. Det vigtigste androgen hedder testosteron. Androgener, der hovedsageligt produceres i testiklerne, fremmer væksten af prostatakræftceller. Når androgenniveauet er lavt, skrumper og vokser prostatakræft langsommere. Men hormonbehandling helbreder ikke kræft og er heller ikke en erstatning for helbredende behandling.

Hormonbehandling kan anvendes i flere situationer:

• Som førstevalg (indledende eller primær eller hovedbehandling), hvis patienten ikke er klar til operation eller strålebehandling eller ikke kan helbredes af disse behandlinger, fordi kræften har spredt sig ud over prostata.
• Efter den indledende behandling, f.eks. operation eller strålebehandling, hvis kræften fortsætter eller får tilbagefald.
• Sammen med strålebehandling som indledende behandling (adjuverende behandling) hos visse grupper af mænd, der har høj risiko for tilbagefald.
• Nogle læger prøver hormonbehandling før operation eller strålebehandling (neoadjuverende behandling) med det formål at reducere kræftsygdommen og gøre den primære behandling mere effektiv. Det er endnu ikke bevist, at denne procedure er effektiv, men den synes at være bedre end strålebehandling.
• Nogle læger mener, at hormonblokadebehandling er mere effektiv, hvis den påbegyndes så tidligt som muligt, når kræften er blevet diagnosticeret i et fremskredent stadium, men det er ikke alle læger enige.
• Traditionelt er fuldstændig androgenblokade blevet forbeholdt mænd over 80 år med symptomatisk eller fremskreden prostatakræft.

KemoterapiRediger

Kemoterapi anvendes undertiden, hvis prostatakræft har spredt sig uden for prostata, og hormonbehandling ikke virker (hormonresistens). Ved “systemisk kemoterapi” indgives lægemidler intravenøst eller oralt, som kommer ind i blodbanen og når alle dele af kroppen, hvilket gør denne behandling potentielt effektiv ved kræft, der har metastaser (spredt sig til organer langt væk fra prostata).

Målet med denne behandling er ikke at dræbe alle kræftceller, men den kan bremse kræftvækst og reducere smerte. Der opnås objektivt delvist respons i 10-40 % af tilfældene. Kemoterapi er ikke indiceret som behandling af tidlig prostatakræft.

Palliativ behandlingRediger

De fleste af de ovennævnte behandlinger har til formål at dræbe eller ødelægge prostatakræftceller eller at bremse deres vækst. Det er også et meget vigtigt mål at tage sig af patientens “livskvalitet” ved at forsøge at fjerne eller mindske smerter og andre symptomer, som patienten lider under. Nogle meget effektive metoder til at opnå dette er:

• Med smertestillende midler, især opioider.
• Med bisfosfonater, som er stoffer, der kan lindre smerter forårsaget af knoglemetastaser og også bremse væksten af disse metastaser. Zoledronsyre (Zometa) er det første bisfosfonat, der for nylig er godkendt til brug ved knoglemetastaser fra prostatakræft.
• Med steroider. Nogle undersøgelser tyder på, at steroider, såsom prednison og dexamethason, kan lindre knoglesmerter hos nogle mænd med metastaserende prostatakræft.
• Med strålebehandling. Både ekstern strålebehandling og radiofarmaka kan lindre knoglesmerter.

Nogle undersøgelser har vist, at patienter, der får en god smertestillende behandling, har det bedre, lever længere og kan udføre deres aktiviteter mere normalt.

StatusmulighederRediger

Prostatakræfts stadie er en af de vigtigste faktorer, når det drejer sig om at beslutte, hvilken behandling der er mest hensigtsmæssig. Behandlingsmulighederne er baseret på AJCC-systemet (TNM):

Stadie I

Hvis patienten ikke har nogen symptomer, er ældre eller har et større helbredsproblem, er det bedst at vente med at se på, hvad der sker. Hvis patienten er ung og ved godt helbred, bør radikal prostatektomi eller strålebehandling overvejes, især hvis Gleason-scoren eller PSA-værdien ikke er meget lav.

Stadie II

Sammenlignet med stadium I har kræft i stadium II en tendens til at vokse hurtigt og sprede sig uden for prostata og forårsage symptomer. Ligesom i fase I er vagtsom ventetid med PSA-overvågning ofte en god løsning for mænd, der ikke har symptomer, især hvis de er ældre eller har andre større helbredsproblemer. Terapeutiske muligheder for yngre mænd med et godt helbred omfatter:

• Radikal prostatektomi, ofte med fjernelse af lymfeknuder i bækkenet, undertiden forudgået af hormonel behandling.
• Ekstern strålebehandling alene.
• Brachyterapi alene.
• Kombineret brachyterapi og ekstern strålebehandling (de to former for strålebehandling kan være ledsaget af 3 til 6 måneders androgenundertrykkelse).
• Kryokirurgi (sammenlignet med kirurgi eller strålebehandling er langtidseffektiviteten meget mindre velkendt).

Stadie III

Behandlingsmulighederne omfatter:

• Forsøgende behandling for ældre mænd, hos hvem kræften ikke giver symptomer, eller som har betydelige helbredsproblemer.
• Radikal prostatektomi i udvalgte tilfælde, uden skånelse af nerver, ofte med fjernelse af lymfeknuder i bækkenet, undertiden forudgået af hormonel behandling.
• Ekstern strålebehandling alene.
• Brachyterapi og ekstern strålebehandling kombineret.
• Androgenundertrykkende hormonbehandling alene.
• Radioterapi plus androgenundertrykkelse (begge former for strålebehandling kan ledsages af 3-6 måneders hormonbehandling).

Stadie IV

Behandlingsmulighederne omfatter:

• Androgenundertrykkelsesbehandling.
• Ekstern strålebehandling sammen med androgenundertrykkelsesbehandling.
• Transurethral resektion for at lindre symptomer som blødning eller urinvejsobstruktion.
• Afventende behandling, hvis patienten er ældre, og kræften ikke giver symptomer, eller hvis patienten har andre mere betydelige helbredsproblemer.
• Hvis symptomerne ikke lindres af standardbehandlingen, og kræften fortsætter med at vokse og sprede sig, kan kemoterapi være en mulighed. Patienten kan være indskrevet i et klinisk forsøg. Behandlingen i stadie IV omfatter palliativ behandling for at lindre symptomer som f.eks. knoglesmerter.

RecidivRediger

Hvis kræften vender tilbage efter operation eller strålebehandling, vil den næste behandling afhænge af de behandlinger, der er givet indtil da. Hvis patienten er blevet behandlet med radikal prostatektomi, og kræften kun er vendt tilbage i et lille område, kan man vælge ekstern strålebehandling. Hvis den oprindelige behandling var strålebehandling, og kræften vender tilbage, kan radikal prostatektomi være en mulighed i udvalgte tilfælde på grund af den høje risiko for potentielle bivirkninger, så den alternative behandling vil være androgenundertrykkende hormonbehandling.

MetastaserRediger

Hvis kræften har spredt sig til andre dele af kroppen, skal patienten modtage anti-androgen hormonbehandling. Knoglesmerter kan behandles med ekstern strålebehandling, radiofarmaceutiske midler og bisfosfonater. Kemoterapi og andre behandlinger, der indgår i et klinisk forsøg, bør også tages i betragtning.