Vellykket behandling af massiv proteinuri og alvorlig chyluri ved hæmning af kolesterolabsorption med ezetimib hos en patient med filariasis | Grain of sound

Diskussion

Vores patient med filariasis viste en bemærkelsesværdig forbedring af både nefrotisk proteinuri og alvorlig chyluri efter behandling med ezetimib. Nyrebiopsien hos vores patient viste benign nefrosklerose, hvilket ikke kunne forklare en så massiv mængde proteinuri. Mange rapporter har tidligere dokumenteret forekomsten af glomerulonefritis i forbindelse med akut filariainfektion, som kaldes “filarial nephropathy” . Ved hjælp af lysmikroskopisk undersøgelse har disse rapporter beskrevet forskellige typer af nyreskader såsom membranøs, mesangiocapillær og kronisk skleroserende glomerulonefritis . Ved hjælp af immunofluorescensmikroskopi er der også blevet rapporteret om granulære aflejringer af IgG og C3 . Hos vores patient viste lys- og immunofluorescensmikroskopiske undersøgelser ingen tegn på glomerulonefritis. Således kan andre mekanismer end nyrelæsioner, såsom retrograd lymfatisk hypertension og brud på lymfekar i urinvejene, have spillet en vigtig rolle i udviklingen af proteinuri og chyluri.

De histologiske ændringer af lymfekar ved filariasis skyldes inflammatoriske skader på lymfekarrene forårsaget af voksne orme. Voksne orme migrerer til lymfatikkerne og stimulerer inflammatoriske processer, som forårsager lymfeblokering og forhindrer tarmens lymfeudstrømning. Som følge heraf udløser det forhøjede intralymphatiske tryk brud på sårbare steder i slimhinderne i nyrebækkenet og kalken, hvilket forårsager en udsivning af chyle i urinvejene . I vores tilfælde viste Tc-99m-HSA-lymfoscintigrafi også kommunikation mellem lymfesystemet og urinvejene.

Hæmning af kolesterolabsorption med ezetimib kan være bemærkelsesværdigt effektiv i behandlingen af massiv proteinuri og chyluri ved filariasis, som det skete hos vores patient. Ezetimibe er den første af en ny klasse af lægemidler, der hæmmer kost- og galdeoptagelse af kolesterol ved at blokere ved børstegrænsen i tarmen. Det molekylære mål for ezetimib blev for nylig identificeret som værende Niemann-Pick C1-lignende 1 (NPC1L1), det intestinale kolesteroltransportprotein i tyndtarmen, som især udtrykkes i børstegrænsen . Hos vores patient kan terapeutisk intervention med ezetimib have resulteret i en reduktion af chylouslympeabsorptionen fra tarmen og forebyggelse af slimhindebrud i nyrebækkenet og kalken via et reduceret intralymphatisk tryk. Denne kendsgerning kan antyde en vigtig rolle for det intralymphatiske tryk i patogenesen af chyluri og proteinuri i nefrotisk rækkevidde ved filariasis.

Der findes ingen endelig behandling af filarial chyluri. I milde tilfælde anbefales hvile og en streng fedtfattig diæt med højt protein- og væskeindtag som konservativ behandling. Kirurgisk behandling er indiceret hos den patient, der præsenterer sig med refraktær svær chyluri med store mængder proteinuri, hypoproteinæmi, progressivt vægttab og en immundefekt tilstand fra hypogammaglobulinæmi . Ud fra et synspunkt om invasivitet og vanskelighederne ved en anden operation bør risiciene ved kirurgisk behandling ikke betragtes som mindre alvorlige. Der er nogle rapporter i litteraturen om, at spontan remission kan ses hos op til 50 % af patienter med chyluri ; hos vores patient var der ikke synlige andre faktorer, der bidrog til fortsættelsen eller remissionen af chylousurin, så vi kan ikke helt udelukke muligheden for, at hendes forbedring var en spontan remission uden forbindelse med ezetimibe. Den gennemsnitlige varighed af chyluri i en serie af tilfælde med spontan remission var imidlertid 44,3 måneder . En tilbagevenden af chyluri efter ophør af ezetimib og en remission efter genindgift ville have klarlagt dette midlets bidrag til remissionen af chyluri på mere overbevisende vis. Patienten udtrykte imidlertid et stærkt ønske om at fortsætte med ezetimibe på grund af bekymring for tilbagefald af chyluri og er derfor fortsat med at modtage ezetimibe og en fedtbegrænset diæt gennem vores afdeling. I de seks måneder siden udskrivelsen har der ikke været tilbagefald af chyluri.

Her beskriver vi et tilfælde af filariasis med bemærkelsesværdig forbedring af både svær chyluri og proteinuri af nefrotisk rækkevidde ved behandling med ezetimibe. Behandling med ezetimib kan have potentiale til at blive en effektiv og sikker behandling til håndtering af chyluri og bør overvejes, når filariapatienter præsenterer sig med chyluri og massiv proteinuri, før man tyer til invasive kirurgiske indgreb.