Histiocytose X: Karakteristika, adfærd og behandlinger som illustreret i en case-serie | Grain of sound

DISCUSSION

Den kliniske præsentation af vores første tilfælde er sammenlignelig med en patient, der tidligere er beskrevet i litteraturen, som også præsenterede sig med en orbital LCH, der forårsagede proptose og periorbitalt ødem. I dette tilfælde forårsagede læsionen inferior globeforskydning og erythem. Sådanne dårligt afgrænsede og knogleeroderende bløddelstumorer hos unge er ret sjældne og fortjener en omhyggelig undersøgelse efterfulgt af hurtig indgriben, da differentialdiagnoserne for orbital LCH omfatter mesenkymale maligniteter såsom rhabdomyosarkom, Ewing-sarkom, osteogent sarkom samt metastatisk neuroblastom. Alle disse patologier kan være lokaliseret i orbita og kan vise sig som en hurtigt fremadskridende ansigts- og orbital hævelse. Patologien i vores første tilfælde blev i første omgang anset for at være en kronisk absces, hvilket også var begrundet i den opfattelse, at patienten havde været involveret i en trafikulykke, som kan have efterladt ham med et tilbageholdt fremmedlegeme. Den indledende intraoperative analyse af biopsiprøven fokuserede på det observerede polymorphonukleære celleinfiltrat og bekræftede tilsyneladende muligheden for en underliggende absces, indtil den endelige immunopatologi afslørede den sande underliggende patologi.

Vores andet tilfælde præsenterede sig på en ret typisk måde med unifokale skarpe smerter lokaliseret til kranielæsionen. Patientens alder var imidlertid atypisk, da incidensen af nyopstået LCH hos voksne er ekstremt lav. Igen var den oprindeligt antagne differentialdiagnose af denne læsion en malign tumor eller en fokal infektion i forbindelse med en prædisponerende sygdom, men sidstnævnte var ret usandsynligt i betragtning af hans lave HIV-virusbelastning. Hvad angår maligniteter, kunne tumoren være opstået fra knoglen, knoglemarven eller duraen. En biopsi var berettiget og gav det endelige resultat LCH.

Hvad skal man vide om LCH?-LCH er en sygdom forårsaget af monoklonal proliferation af Langerhansceller. Den udløsende faktor, der fører til denne proliferation, er endnu ukendt. Det er blevet foreslået, at forskellige miljøer kan forårsage en immun dysregulering, hvor forskellige cytokiner er involveret, såsom GM-CSF og TNF-α, som vil forårsage en monoklonal proliferation af Langerhanscellerne. LCH har en højere forekomst hos patienter med en vedvarende eller forbigående systemisk immundefekt, såsom virusinfektioner, leukæmi, lymfom eller genetisk defekt; det er således muligt, at denne immundefekt fører til en immundysregulering.

Der findes tre vigtige undertyper af LCH: unifokal, multifokal og systemisk LCH. Unifokal LCH (eosinofilt granulom) er mest almindelig, og knoglen er det hyppigst angrebne væv – sædvanligvis kraniet. Unifokal LCH findes hyppigst hos ældre børn og voksne og fremstår som en meget aggressiv tumor med store områder med vævsødelæggelse og et tidsforløb, der viser hurtig ekspansion, men har stadig en fremragende prognose på grund af dens begrænsede og selvbegrænsende vækst. Multifokal LCH (Hand-Schüller-Christians sygdom) involverer flere steder og er mest almindelig hos små børn. Endelig findes diffus (systemisk) LCH (Abt-Letterer-Siwe-sygdom) typisk hos nyfødte spædbørn og har en meget dårlig prognose. På den anden side kan man finde systemisk LCH hos ældre patienter, som også har et betydeligt dårligere resultat og en højere dødelighed sammenlignet med de begrænsede sygdomsformer. Når systemisk sygdom forårsager organdysfunktion, kan dødeligheden være helt op til 50 %.

CNS-involvering forekommer hos 20-25 % af patienterne med LCH og kan præsentere sig som tre forskellige typer syndromer. Det mest almindelige syndrom er diabetes insipidus med neuroendokrine underskud, forårsaget af involvering af hypothalamus-hypofyse-aksen. Det kan også vise sig som en intrakraniel masse, der normalt involverer plexus choroideus eller meninges. Og endelig kan det vise sig som et neurodegenerativt syndrom. De to største risikofaktorer for at udvikle CNS-involvering ved LCH er læsioner fra ansigtsknoglerne eller læsioner fra den forreste eller mediale kraniefossa, der udvider sig intrakranielt. Dette er parallelt med vores første tilfælde, som blev præsenteret som en intraorbital isointense læsion med dyb forstærkning, hvilket afspejler den typiske billeddannelse for en orbital LCH. Karakteristisk MR-billeddannelse viste en læsion, der var isointense i forhold til grå substans på T1-, T2- og protondensitetssekvenser. Læsionen forstærkedes kraftigt på CT og MRT efter kontrasttilførsel og var avid på nuklearmedicinske undersøgelser.

Der er forskellige måder at behandle unifokal LCH på, og der er beskrevet fire tilgange i litteraturen. Første mulighed, ikke at tilbyde nogen behandling overhovedet, fordi der i nogle eosinofile granulomer er rapporteret selvbegrænset vækst, ligesom der er rapporteret om spontan regression. Vi betragter denne behandlingsmulighed som temmelig risikabel, fordi vi mener, at en biopsi er berettiget for at udelukke andre differentialdiagnoser, der giver anledning til bekymring. Den anden mulighed er at forsøge i det mindste en delvis resektion eller at foretage en fuldstændig excisionsbiopsi af læsionen. Hos begge vores patienter blev der foretaget en sådan resektion, og begge har det godt uden tilbagefald efter 24 måneder. Den tredje mulighed er en biopsi efterfulgt af en lavdosisbestråling af læsionen med normalt 6-10 Gy med en lokal kontrolrate på ca. 80 %. Stråleterapi blev anbefalet for at afslutte behandlingen af vores første patient, da han havde omfattende eroderende kranie i kraniebasen med utydelige marginer og sandsynligvis postoperativ restsygdom med mikroskopisk involvering af tilstødende bløddele. En etableret stråleprotokol med 26 Gy fraktioneret over 13 sessioner blev iværksat og blev godt tolereret. Fjerde mulighed, unifokalt eosinofilt granulom kan også behandles med intralesionale kortikosteroider, normalt methylprednisolon 30-125 mg for at begrænse immunresponsen, efterfulgt af sekventiel billeddannelse. Men for vores tilfælde, der involverede osseøse strukturer, var dette ikke en gyldig mulighed.

Endeligt kan systemisk kemoterapi være indiceret, når LCH progredierer systemisk eller er recidiverende. Et populært middel er 2-chlorodeoxyadenosin (2-CdA), en adenosin-analog, der er resistent over for deaminering, og som kan blokere celleproliferation i histiocytter og eosinofile. En nylig undersøgelse viste effektiviteten af 2-CdA hos børn med tilbagevendende LCH. Recidiv er mere almindeligt, når sygdommen er multifokal end hos patienter med sygdom, der er begrænset til et ensomt brændpunkt. Der er dog blevet rapporteret om recidiverende unifokale tumorer. Behandlingsplanen for en recidiverende unifokal tumor bør omfatte overvejelse af systemisk behandling i stedet for eller i tillæg til strålebehandling eller kirurgisk resektion, da sådanne patienter skal behandles mere aggressivt. Mens tumorrecidiv typisk forekommer inden for 2 år efter den primære diagnose, er der rapporteret om LCH-tumorer, der er recidiveret op til 16 år senere, hvilket råder os til at følge disse patienter på lang sigt med seriel billeddannelse.