Heterotopisk graviditet: | Grain of sound

Spontan heterotopisk graviditet er en sjælden klinisk og potentielt farlig tilstand, hvor intrauterin (IU) og ekstrauterin graviditet forekommer på samme tid. Det kan være en livstruende tilstand og kan let overses, idet diagnosen let kan overses. Der er behov for en høj grad af mistanke hos kvinder med risikofaktorer for en ektopisk graviditet og hos lavrisikokvinder med en IU-graviditet, som har fri væske med eller uden en adnexal masse, eller hos kvinder med akutte abdominalsmerter og chok. Den ektopiske komponent behandles normalt kirurgisk, og IU-graviditeten forventes at fortsætte normalt.

En 28-årig kvinde, gravid III Para II, blev indlagt på skadestuen med 10 ugers amenoré i 10 uger med akutte abdominale smerter, dyspnø og hypotension. Hun havde ingen vaginal blødning. Hendes nuværende graviditet opstod spontant. Der var tale om en spontan undfangelse uden forudgående fertilitetsbehandling, og hun brugte ingen prævention. Hendes sygehistorie tydede ikke på nogen historie med bækkenbetændelse, abort, infertilitet eller abdominal kirurgi eller traume. Den fysiske undersøgelse viste en bevidstløs kvinde med misfarvede konjunktiver og bleghed i huden, et systolisk blodtryk på 70 mmHg, åndenød, kraftig svedtendens og takykardi med en svag og hurtig puls på 130 slag pr. minut. Abdominalundersøgelsen tydede på et akut abdomen med alvorlig ømhed, vagthedsfornemmelse og stivhed. Laboratoriedata ved indlæggelsen viste et antal hvide blodlegemer på 7900 elementer/mm3, en hæmatokrit på 18 % og en serumhæmoglobinkoncentration på 9,1 g/dl, med et normalt blodpladetal (390.000/mm3), en blodurinstof på 0,45 g/L og et kreatininindhold på 10 mg/L. Hæmostase-laboratoriedata, kemi og serumlipase var inden for normale grænser. Patienten blev indlagt på intensivafdelingen (ICU) med en hurtig vurdering af hendes luftveje, vejrtrækning og kredsløb. Hun blev forsynet ved at tage en central venøs linje (perifert indsat centralt kateter), og den indledende genoplivning blev påbegyndt med fysiologisk serum og konventionelle krystalloidopløsninger. Efter hæmodynamisk stabilitet blev der foretaget en abdominal ultralydsundersøgelse (US), som viste fri intraperitoneal væske og en normalt udseende IU-graviditet med en sæk på 33,79 mm i diameter og en krone-rumpe-længde (CRL) på 28 mm med en positiv fosterhjertefrekvens i overensstemmelse med en fosteralder på ca. 10 uger og 2 dages amenoré . Disse amerikanske fund (tilgængelig IU-graviditet med fri intraperitoneal væske) hos en hypovolæmisk chokeret patient uden anamnese om traume fik os til at tænke på tilstedeværelsen af en mulig samtidig ektopisk graviditet, som ikke fremgik af akutsonografien ved sengekanten. Hertil kommer, at patienten blev akut hypotensiv med en associeret stigning i abdominalomkredsen. Denne episode af hypotension reagerede minimalt på væskeoplivning. Et stat-hæmogram bekræftede et akut fald i hendes hæmatokrit. Det var uomgængeligt nødvendigt at flytte patienten til operationsstuen med henblik på en akut operation for at kontrollere blødningskilden. Der blev foretaget en akut eksplorativ laparotomi i generel anæstesi gennem et subumbilikalt snit, hvilket førte til konstatering af en bristet hetertopisk graviditet. 1,5 l blod blev evakueret fra den frie peritonealhule. Der var også en 3-4 cm lang venstre tubal ektopisk graviditet. Begge æggestokke virkede normale. Der blev foretaget en total venstre salpingektomi med fjernelse af hæmoperitoneum og peritonealskylning. Patienten blev transfusioneret med 8 enheder blod under og efter operationen. Den postoperative periode var begivenhedsløs. Histologi af salpingektomiprøven bekræftede, at der var tale om chorionvilli, hvilket tyder på en ektopisk graviditet. Der blev foretaget en abdominal ultralydsscanning på den første postoperative dag, som afslørede en levedygtig graviditet i en uægte graviditet. Patienten kom sig uden problemer og blev udskrevet fra hospitalet inden for 4 dage. IU-graviditeten forløb uden komplikationer. Denne graviditet er i øjeblikket vurderet til 6 måneder med tilfredsstillende ultralydskontrol, og patienten er fri for symptomer.

Ultrasonografi viser fri intraperitoneal væske og en normalt udseende intrauterin gestation med en positiv fosterhjertefrekvens, hvilket stemmer overens med en fosteralder på ca. 10 ugers amenoré

Salpingektomiprøve

Heterotopisk graviditet defineres som tilstedeværelsen af flere svangerskaber, hvor den ene er til stede i uterushulen og den anden uden for uterus, almindeligvis i æggelederen og sjældent i cervix eller ovarium. Det blev første gang rapporteret i 1708 som et obduktionsfund. I naturlige befrugtningscyklusser er heterotopisk graviditet en sjælden begivenhed, der forekommer i <1/30 000 graviditeter. Den forekommer i ca. 0,08 % af alle graviditeter. Ved assisterede reproduktionsteknikker stiger denne forekomst imidlertid til mellem 1/100 og 1/500. Den forekommer i 5 % af de graviditeter, der opnås efter in vitro-befrugtning. Der er også rapporteret om spontan heterotopisk graviditet med triplet graviditet, hvor der ses to æggeblommer i en tube. I et andet tilfælde blev der rapporteret om en ektopisk graviditet i hver tube med en enkelt IU-graviditet. Heterotopiske graviditeter diagnosticeres normalt fra 5 til 34 svangerskabsuge. Tal et al. rapporterede, at 70 % af de heterotopiske graviditeter blev diagnosticeret mellem 5 og 8 svangerskabsuge, 20 % mellem 9 og 10 uger og kun 10 % efter den 11. uge. Vores tilfælde blev diagnosticeret ved 11. uge, da den ektopiske graviditet blev bristet. Den tidlige diagnose af heterotopisk graviditet er ofte vanskelig, fordi de kliniske symptomer mangler. Normalt er det tegn på den ekstrauterine graviditet, der dominerer. Fire almindelige tegn og symptomer, abdominalsmerter, adnexal masse, peritoneal irritation og en forstørret uterus, er blevet defineret i litteraturen. Abdominalsmerter blev rapporteret i 83 % og hypovolemisk chok med abdominal ømhed, som det er tilfældet med vores patient, blev rapporteret i 13 % af heterotoper graviditeter. Desuden klagede halvdelen af patienterne ikke over vaginal blødning i en anden publikation. Vaginal blødning forekommer; den kan dog være retrograd fra den ektopiske graviditet på grund af den intakte endometrium i IU-graviditeten. De seneste fremskridt inden for transvaginal sonografi (TVS) har bidraget til den tidlige diagnose af heterotropisk graviditet. US, især transvaginal scanning, har vist sig at være et uvurderligt redskab til diagnosticering af denne tilstand. Sensitiviteten af TVS ved diagnosticering af heterotropisk graviditet er imidlertid kun 56 % ved 5-6 uger. Ved TVS af livmoderen er det typiske billede af en heterotopisk graviditet tilstedeværelsen af en IU-graviditet sammen med en ektopisk cornualgraviditet, der indeholder et embryon . En retrospektiv undersøgelse af ultralydsbilleder viste, at der var en tubal ring (en adnexal masse med en koncentrisk ekkogen vævsrand, en gestationssæk, der omgiver et hypoekkoisk tomt center) i 68 % af de ektopiske graviditeter, hvor tuben ikke var bristet. Hvis graviditeten er <6 uger, er diagnosen tilstedeværelsen af en hjerteaktivitet. Undertiden, selv med TVS, kan adnexsækken forveksles med et hæmoragisk corpus luteum eller en ovariecyste, især i hyperstimulerede ovarier. En heterotrop graviditet går ubemærket hen ved tilstedeværelsen af IU-graviditet. Hvis beta-hCG-niveauet (humant choriongonadotropin) er højere i svangerskabsperioden med en IU-graviditet, skal man derfor lede efter en sameksisterende tubal graviditet. Nogle gange er der ingen entydige adnexfunde, og diagnosen ektopisk graviditet kan baseres på andre ultralydstræk som f.eks. hæmatoperitoneum, hæmatosalpinx og fri væske i peritoneum eller bækkenet, f.eks. i Douglas-posen. I vores tilfælde var der tegn og symptomer på peritonisme og chok som følge af indre blødninger som følge af den bristede ektopiske tubusgraviditet. Undertiden kan identifikationen af en graviditet i en uægte graviditet aflede opmærksomheden fra muligheden for en samtidig ektopisk graviditet. Men selv hvis vi har mistanke om dens eksistens, er det normalt meget vanskeligere at identificere den ved hjælp af en amerikansk undersøgelse, når der er et stort hæmoperitoneum. I tilfælde af en IU-graviditet med akutte underlivssmerter bør man overveje muligheden for en heterotopisk graviditet. Denne tilstand er meget sjælden i en naturlig cyklus. Med den stigende brug af assisterede befrugtningsteknikker skal lægerne imidlertid være opmærksomme på, at bekræftelse af en IU- eller ektopisk graviditet klinisk eller ved ultralyd ikke udelukker en samtidig eksisterende henholdsvis ektopisk eller IU-graviditet. Efter diagnosen behandles den ektopiske komponent i tilfælde af bristning altid kirurgisk, og IU-graviditeten forventes at fortsætte normalt. Hvis den ektopiske graviditet blev opdaget tidligt og ikke var bristet, omfatter behandlingsmulighederne afventende behandling med aspiration og indsættelse af kaliumklorid eller prostaglandin i gestationssækken. Systemisk methotrexat (MTX) eller lokal injektion af MTX kan ikke anvendes i en heterotopisk graviditet på grund af dets toksicitet, selv om nogle forfattere har anvendt instillation af en lille dosis. Den laparoskopiske tilgang er teknisk mulig i begge tilfælde uden at forstyrre forløbet af en IU-graviditet.

Billede af en transvaginal sonografi af uterus (tværsnit), der viser en intrauterin graviditet (sort pil), der sameksisterer med en ektopisk cornual graviditet (*) med en sæk på 25 mm i diameter, indeholdende et embryon med en kronrumpelængde på 13 mm

Ultrasonografi, der viser fri væske ved siden af nyren, hvilket stemmer overens med en stor mængde hæmoperitoneum hos en patient med bristet ektopisk graviditet

I korte træk, lægerne skal være opmærksomme på, at bekræftelse af en IU-graviditet klinisk eller ved ultralyd ikke udelukker sameksistensen af en ektopisk graviditet, som systematisk bør mistænkes hos enhver kvinde, der præsenterer abdominale smerter med hypovolæmisk chok under graviditeten.