Hepatisk hydrothorax: En opdatering og gennemgang af litteraturen | Grain of sound

Behandling af refraktær HH

Refraktær HH opstår under betydelig forstyrrelse af Na+-udskillelsen (< 10 mEq/d); derfor kan foranstaltninger rettet mod behandling af ascites ikke fjerne den.

Farmakoterapi: På trods af fraværet af specifik farmakoterapi til refraktær HH er det muligt at anvende lægemidler, der anbefales til behandling af portal hypertension. En af publikationerne viste de gode virkninger af octreotid, en syntetisk analog af somatostatin, der blev ordineret efter ineffektiv brug af diuretika med en natriumfattig diæt, pleurodese og TIPS. Det blev infunderet intravenøst i en dosis på 25 μg/h den første dag, 50 μg/h den anden dag og 100 μg/h i de næste fem dage. Derefter blev det injiceret subkutant. Mængden af væske i pleurahulen faldt efter den femte dag. I løbet af en observationsperiode på seks måneder var der ingen tilbagefald af HH. Den positive virkning af octreotid kan forklares ved dets evne til at undertrykke den aktivering af renin-angiotensin-aldosteron-systemet, der induceres af diuretika, samt til at øge udskillelsen af Na+ og vand.

I et andet tilfælde blev der opnået et positivt resultat efter et fem dages terlipressinbehandling i kombination med albumininfusioner givet til en patient med dekompenseret LC, der havde type 1 hepatorenalt syndrom sammen med HH.

Terapeutisk thoracentese: Gentagne thoracentese er den rutinemæssige procedure til at fjerne væske fra pleurarummet ved refraktær HH. Denne procedure er relativt sikker, selv hos patienter med en øget risiko for blødning. Ikke desto mindre er det vigtigt at være opmærksom på muligheden for komplikationer i forbindelse hermed, såsom pneumothorax, pleural empyem, purulent bløddelsinfektion i brystvæggen og luftemboli m.m. Desuden kan thoracentese med stort volumen, som er nødvendig i en række tilfælde, øge den mikrovaskulære permeabilitet og forårsage reeksponering af lungeødem. Det opstår på grund af en inflammatorisk reaktion ledsaget af produktion af reaktive oxygenarter og superoxidradikaler som reaktion på den hurtige ekspansion af den oprindeligt kollapsede lunge. De vigtigste inflammationsmediatorer i denne patologiske situation kan være interleukin 8, leukotrien B4, monocyte chemotactic and activating factor, tumor necrosis factor α og interleukin 1 β med deltagelse af Rho/ROCK-signalvejen. En anden mulig faktor er en stigning i det hydrostatiske tryk i de pulmonale blodkar, der fører til en plasmalækage til det interstitielle rum.

For at undgå reekspansion af lungeødem anses det for hensigtsmæssigt kun at fjerne én liter transudat ad gangen. I mellemtiden fandt man i en undersøgelse af Feller-Kopman et al., som omfattede 185 patienter, der gennemgik thoracentese med stort volumen (fra 1 til mere end 3 L), ikke kliniske og radiologiske tegn på reekspansionspulmonalt ødem hos mange af dem, og forekomsten af denne komplikation var ikke afhængig af mængden af fjernet væske, pleuratryk og pleural elasticitet. Forfatterne foreslog at revidere anbefalingerne for begrænsning af thoracentesevolumen og antog, at den kun bør stoppes, hvis der er ubehagelige fornemmelser i brystet eller et fald i pleuratrykket til mindre end -20 mmH2O ved afslutningen af udåndingen.

Drænage af pleurahulen: Installation af rørformede dræn i pleurahulen med henblik på langvarig aspiration af indholdet er uønsket ved refraktær HH. For det første er det behæftet med risiko for udvikling af pneumothorax og pleural empyem. For det andet kan et stort væsketab føre til dysfunktion af nyrerne og ubalance af elektrolytterne. Tilsammen forværrer de sygdomsprognosen betydeligt og øger risikoen for død.

I denne henseende ser katetre som “Pigtail” eller Pleurx® mere sikre ud. Så brugen af den første var vellykket hos 48 ud af 60 patienter med refraktær HH. De væsentligste komplikationer var okklusion (3,3 %) af katetrene og smerter omkring deres placering (20 %). Pleurx®-drænagesystemet viste gode resultater hos fem af de otte patienter, som fik det installeret som en “bro” før TIPS eller levertransplantation. Der udviklede sig et pleural empyem hos to patienter, hvilket krævede fjernelse af kateteret i et tilfælde. Da disse katetre ikke anvendes i stor udstrækning, kan deres hensigtsmæssighed til behandling af refraktær HH ikke fastslås, og der er behov for yderligere forskning for at kunne drage endelige konklusioner.

Pleurodese: Pleurodese kan tjene som en behandlingsmetode for refraktær HH i tilfælde af mislykket gentagen thoracentese. I de fleste publikationer, der er afsat til dette problem, blev den skabt ved hjælp af kemiske stoffer, der virker på viscerale og parietale pleuraer og forårsager deres aseptiske inflammation og adhæsion. De irriterende stoffer blev injiceret i pleurahulen gennem kanylen eller under terapeutisk thorakoskopi. De mest almindeligt anvendte kemikalier var talkum, tetracyclin, doxycyclin, bleomycin, povidon-jod og picibanil (OK-432) med eller uden minocyclin.

Det er bedre at udføre kemisk pleurodese efter fjernelse af ascitisk væske og transudat fra pleurahulen. Desuden foreslår nogle forfattere at kombinere den med et konstant positivt tryk i luftvejene, hvilket mindsker det negative tryk i pleurahulen. Det forhindrer ascitisk væske i at bevæge sig derhen og lader den forblive tør i længere tid.

I en prospektiv undersøgelse, som omfattede 56 patienter med refraktær HH, blev 20 mL af en povidon-jod 10% vandig opløsning administreret gennem en kanyle, der blev indført i pleurahulen under ultralydskontrol. Denne procedure var effektiv i 71,4 % af alle tilfælde, og succesraten var 66,7 % ved massiv effusion og 80 % ved moderat effusion. Otteogtyve patienter måtte gennemgå en gentagelse af proceduren efter en uge på grund af refraktært HH-recidiv, hvoraf 12 var vellykkede. Lignende resultater blev opnået i en anden prospektiv undersøgelse efter administration af 1 g doxycyclin fortyndet i 100 mL saltvand.

I et randomiseret klinisk forsøg evaluerede Helmy et al. effektiviteten af kemisk pleurodese udført hos 20 patienter under terapeutisk thorakoskopi uden videoassistance. Til dette formål anvendte forfatterne povidon-jod 10 % vandig opløsning (10 mL) i 8 tilfælde, doxycyclin (1 g) i 6 tilfælde og talkum (2-3 g) i 6 tilfælde. Alle lægemidler blev fortyndet i 50 mL saltvand. Observationen varede i tre måneder og viste gode resultater hos 15 patienter (75 %): hos 7 ved anvendelse af povidon-iodin (87,5 %), hos 4 ud af 6 fra doxycyklin-gruppen og hos 4 ud af 6 fra talkgruppen (66,7 %). Efter indførelsen af talksuspensionen var der et dødsfald som følge af udvikling af leverkoma som følge af LC-progressionen.

Indførelsen af videoassisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS) udvidede behandlingsmulighederne for patienter med refraktær HH. Dette gør det muligt at udføre ikke kun en kemisk, men også en kombineret pleurodese med kemisk, mekanisk og termisk påvirkning af pleuraen, argonplasmakoagulation og lukning af diafragmadefekter med fibrinlim, suturering eller syntetiske materialer.

I en systematisk gennemgang med metaanalyse evaluerede Hou et al. effektiviteten og sikkerheden af pleurodese udført ved hjælp af forskellige metoder, der omfattede forskellige lægemidler, samt lukning af diafragmadefekter med fibrinlim og deres suturering under VATS hos patienter med refraktær HH. De opsummerede resultaterne af 20 kliniske observationer og 13 serier af tilfælde, der omfattede henholdsvis 26 og 180 personer.

I de kliniske observationer var sværhedsgraden af leverdysfunktion angivet hos 10 patienter, hvoraf 3 havde Child-Turcotte-Pugh (CTP) klasse B (30 %) og 7 havde CTP klasse C (70 %). Af de 26 patienter blev kemisk pleurodese under en terapeutisk thorakoskopi uden videoassistance udført i 12 tilfælde (46,2 %) og med VATS (19,2 %) i 5 patienter. Forfatterne anvendte hovedsageligt talkum i en dosis på 2-2,5 g (12/26, 46,2 %) og OK-432 i en dosis på 10 KE (7/26, 26,9 %). Proceduren blev udført én gang hos 19 patienter (73,1 %), to gange hos 2 patienter (7,7 %) og tre gange hos 1 patient (3,9 %). Oplysninger om antallet af operationer manglede i 4 tilfælde (15,3 %).

Kemisk pleurodese var effektiv hos 17 patienter (65,4 %). Andre metoder blev anvendt med succes på 4 patienter fra den gruppe, der havde negative resultater. Et fatalt udfald var forbundet med blødning fra den øvre mave-tarmkanal og leversvigt.

I denne serie af tilfælde var sværhedsgraden af leverdysfunktion angivet hos 113 patienter, hvoraf to havde CTP-klasse A (1,8 %), 37 havde CTP-klasse B (32,7 %) og 74 havde CTP-klasse C (65,5 %). Pleurodese under terapeutisk thorakoskopi uden videoassistance blev udført hos 54 patienter (30 %) og under VATS hos 126 patienter (70 %). Midler til kemisk påvirkning af pleuraen var hovedsagelig talkum i en dosis på 2-2,5 g (115/180, 63,9 %) og OK-432 i en dosis på 10 KE i kombination med minocyclin eller uden minocyclin (19/180, 10,6 %). Ni patienter (5 %) gennemgik mekanisk pleurodese (pleural abrasion, elektrokauteri), som i 8 tilfælde (4,4 %) blev suppleret med talkum, der blev påført pleuroverfladen. Pleurodese blev kombineret med lukning af diafragmadefekter ved hjælp af fibrinlim eller suturering hos 26 patienter (20,6 %) under VATS. Der var ikke behov for mere end to pleurodese-sessioner for at opnå et positivt resultat, og der var kun behov for én procedure i 80-100 % af tilfældene. Den komplette responsrate efter pleurodese var 72 % (95 %CI: 65 %-79 %).

Effektiviteten af pleurodese udført med forskellige metoder blev evalueret ved hjælp af metaanalyser af seks og to undersøgelser, der omfattede henholdsvis 90 og 16 patienter. De viste, at den komplette responsrate var 78 % (95 %CI: 68 %-87 %) ved udførelse af terapeutisk thorakoskopi uden videoassistance og 84 % (95 %CI: 64 %-97 %) ved brug af VATS.

Metaanalyser af 7 og 2 undersøgelser omfattende henholdsvis 114 og 19 patienter blev udført for at evaluere effektiviteten af pleurodese opnået ved brug af forskellige lægemidler. De viste, at den komplette responsrate var 71 % (95 %CI: 63 %-79 %) ved brug af talkum og 93 % (95 %CI: 78 %-100 %) ved brug af OK-432 med eller uden minocyclin.

En metaanalyse af 6 undersøgelser, herunder 63 patienter, viste, at den komplette komplikationsrate var 82 % (95 %CI: 66 %-94 %). De omfattede subfebril temperatur (47,6 %), nyreinsufficiens (17,5 %), pneumothorax (15,9 %), hepatisk encefalopati (11,1 %), pneumoni (9,5 %), leversvigt (9,5 %), pleural empyem (6,4 %), pleuro-cutane fistler (4,8 %), sepsis (3.2 %), intraoperativ blødning (1,6 %) og øvre gastrointestinal blødning (1,6 %).

De præsenterede data tyder derfor på, at på trods af en stor procentdel af komplikationer kan pleurodese være en lovende metode til behandling af refraktær HH. Randomiserede kontrollerede forsøg med en metaanalyse er nødvendige for at bekræfte dette.

Thorakoskopisk netreparation af diafragmadefekter: Huang et al. offentliggjorde resultaterne af thorakoskopisk onlay-forstærkning med Mersilene-net til reparation af diafragmadefekter hos 63 patienter med refraktær HH (CTP-klasse A – 12, B – 36, C – 15), som i 16 tilfælde blev kombineret med deres suturering. Den gennemsnitlige observationsperiode var 20,5 mdr. Af de 4 patienter, der fik et tilbagefald af sygdommen, blev pleuraeffusionen fjernet ved hjælp af thoracentese (> 3 gange) hos 3 patienter, og en anden operation var nødvendig hos 1 patient. Dødeligheden efter 30 dage og 3 måneder var henholdsvis 9,5 % og 25,4 %, og de vigtigste årsager var septisk chok (37,5 %), akut nyreskade (25 %) og gastrointestinal blødning (25 %). Forfatterne konkluderede, at metoden er effektiv hos lavrisikopatienter med passende postoperativ behandling. Efter deres mening er de mest betydningsfulde faktorer, der forværrer prognosen, den præoperative sværhedsgrad af lever- og nyredysfunktion vurderet i henhold til Model for End-Stage Liver Disease (MELD) og Acute Kidney Injury Network (AKIN) kriterierne.

ТIPS: I en af de få artikler, der er helliget brugen af TIPS ved refraktær HH, fremlagde Ditah et al en systematisk gennemgang og en kumulativ metaanalyse af 6 retrospektive undersøgelser, der omfattede i alt 198 patienter, der led af HH (CTP-klasse A – 2, B – 82, C – 114). TIPS eliminerede med succes symptomerne på refraktær HH i 73 % af tilfældene. Den tidlige (45-d) og 1-årige dødelighed var henholdsvis 18 % og 50 %, og de vigtigste prædiktorer for et negativt resultat var høj alder (> 60-65 år), den oprindelige sværhedsgrad af leversygdom (CTP-klasse C, MELD ≥ 15) og forhøjet kreatininniveau og ineffektivitet af TIPS. Associeret hepatisk encephalopati forekom i ca. 12 % af alle tilfælde og mindre hyppigt, når der blev anvendt ekspanderede polytetrafluorethylen-dækkede stents. De data, som forfatterne opnåede, korrelerede godt med resultaterne af TIPS i forbindelse med andre komplikationer af portal hypertension.

Peritoneovenøs og pleurovenøs shunting: Pleurovenøs shunting er en kirurgisk operation, der blev beskrevet i 1975 til behandling af malign pleuraeffusion. Den anvendes sjældent ved refraktær HH, og de publikationer, der er afsat til den, præsenteres hovedsagelig som kliniske observationer og en række tilfælde. I en af dem udførte Artemiou et al. den på seks patienter og viste, at alle shuntene var passable i løbet af 1-40 måneder, og ingen havde brug for en pleurapunktur for at fjerne transudat. Ikke desto mindre er det stadig for tidligt at diskutere udsigterne for pleurovenøs shuntning i refraktær HH på grund af den lille stikprøvestørrelse.

Levertransplantation: Da de fleste af patienterne med HH har et terminalt stadium af LC, er de potentielle kandidater til ortotopisk levertransplantation. I undersøgelsen af Xiol et al. blev den udført hos 28 patienter med HH (CTP-klasse B – 9, C – 19) uden forudgående TIPS eller drænage af pleurahulen. HH var refraktær i 5 tilfælde og kombineret med ascites i 26 tilfælde. Elleve patienter havde episoder med spontant bakterielt pleural empyem. HH var forsvundet hos alle transplantationspatienter i tre måneder. Ved et dødeligt udfald var den gennemsnitlige overlevelsesrate 114 mo.

Sersté et al sammenlignede resultaterne af ortotopisk levertransplantation uden tidligere udført TIPS i tre grupper af patienter i det terminale stadium af LC: med refraktær HH, spændt ascites uden HH og uden nogen af disse komplikationer. Patienter med HH havde ikke behov for terapeutisk thoracentese efter transplantationen. Der var ingen signifikante forskelle i varigheden af mekanisk lungebetjening, varigheden af opholdet på en intensivafdeling og hospitalet samt hyppigheden af septiske komplikationer og tidlig postoperativ letalitet. Den etårige overlevelsesrate var ens.