Eksklusiv tungespidsrekonstruktion af hæmiglossectomy defekter ved hjælp af den undervurderede laterale arm frie flap med bilobed design | Grain of sound

DISCUSSION

Tunge rekonstruktion er en udfordring med den unikke struktur og funktioner som artikulation, deglutition og smag. Den ideelle rekonstruktion starter med at erstatte det mangelfulde væv med lignende størrelse, volumen og tekstur . I årtier blev tungerekonstruktion udført med primær lukning, hudtransplantationer og pedicled flaps som infrahyoid myofascial flap, pectoralis major myokutan flap eller trapezius islanded pedicle flap . Med de iboende ulemper og begrænsninger var tunge-rekonstruktionen meget udfordrende, idet man blot skulle genskabe det mangelfulde væv selv.

I dag har mikrokirurgiske fremskridt eksplosivt leveret forskellige muligheder som f.eks. rectus abdominis myokutane flap, latissimus dorsi myokutane flap, RFFF, ulnar underarmsflap, ALTFF og medial sural arterie perforator flap. Udfordringen består i at perfektionere kosmos og funktion og ikke blot i at erstatte mangelfuldt væv. Efterhånden som mikrokirurgiske teknikker har udviklet sig til et vist niveau, er karakteren og de medfødte kvaliteter af selve klappens donorsted blevet den afgørende faktor, der påvirker resultatet.

Der er derfor i de fleste rapporter fokuseret på valg af klap med hensyn til klassifikation af tunge defekt . Chengs klassifikation af hemi, subtotal, to tredjedele, trekvart og total tunge defekt er bredt accepteret . Der lægges vægt på bevægelighed ved små defekter, mens der lægges vægt på volumen ved store defekter.

Rekonstruktion af større defekter har til formål at genskabe tilstrækkeligt volumen, da selv den simpleste rolle med hensyn til synkning, oral kompetence og makroæstetisk udseende ikke kan opnås uden volumen. Anterolaterale lårlapper (ALT) anvendes populært på grund af deres pålidelighed, lange pedikel, acceptable mobilitet på donorstedet og alsidighed som perforatorlapper eller muskulokutane lapper.

En vellykket tunge-rekonstruktion af mindre defekter afhænger af tyndhed, smidighed af lappen og opretholdelse af tungens mobilitet. Det er vigtigt at anvende den tyndest mulige flap, fordi tungens bevægelighed består af komplekse arrangementer, som det er umuligt at genskabe med muskulokutane flaps . RFFF’er har været det første valg til rekonstruktion af små til hemiglossectomy-defekter med deres tynde, bøjelige, hårløse, pålidelige pedikler og nemme høst . Selv om de kun kan anvendes hos patienter med tynd hud, er ALT-perforatorfri lapper også populært anvendt som alternative muligheder.

To uløste ulemper ved RFFF’er skyldes det uundgåelige hudtransplantat til lukning og det faktum, at en større arterie (arteria radialis) skal ofres. Især har underarmsforvanskning mere negative psykosociale konsekvenser i asiatiske kulturer . Desuden er der ikke rapporteret om langtidsundersøgelser vedrørende ofring af en større arterie i det øvre lem.

LAFF, der først blev beskrevet i 1982 af Song et al. , anvender den uvæsentlige posteriore radiale kollaterale arterie som pedikel. Den er kendt for den tynde, bøjelige og hårløse klap med primært lukkeligt donorsted, der er mindre end 7 cm bredt . Den gennemsnitlige længde af pediklen er 8,90 cm . LAFF kan være den optimale løsning til rekonstruktion af halvtunge frem for RFFF af følgende grunde. Hårskaftets diameter er lidt tyndere . Flaptykkelsen er tyndere end for ALT-lapper (6,32 mm vs. 9,8 mm). Selv om LAFF rapporteres at være tykkere end RFFF (6,32 mm vs. 2,8 mm), viser vores erfaring, at ekstremt tynde septokutane lapper kan høstes gennem en mere lateral epikondylorienteret tilgang end den konventionelle . Det var især nyttigt til rekonstruktion af tungespidsen, hvor tynde, bøjelige flapsegenskaber spiller større roller i formningen af spidens delikate dimension og giver mere funktionel tungebevægelighed.

Den unikke egenskab ved LAFF er den markante tykkelsesforskel med 2 mm i den tyndeste del (normalt nær den laterale epicondyl) og 20 mm i den tykkeste del (normalt nær deltoidregionen) . Bilobed flapdesign, der udnytter denne ekstraordinære egenskab, muliggør en skræddersyet rekonstruktion, tynd tungespids og voluminøs tungebase og/eller mundbund.

Hemitunge-rekonstruktion kræver aldrig en flapbredde større end 7 cm, hvilket muliggør primær lukning af LAFF-donorstedet. Donorstedet ofrer den uvæsentlige posteriore radiale kollaterale arterie, og arret er skjult under kortærmede skjorter (Fig. 3). Dette er værdifuldt for asiatiske kulturer sammenlignet med RFFF, som nævnt ovenfor. Desuden var patienttilfredsheden med donorstedet (alle primært lukkede) identisk med ALT, som er velkendt for den minimale morbiditet på donorstedet .

Primært lukket ar på donorstedet af bilobed lateral arm free flap anvendt til tunge rekonstruktion, i forskellige perioder: (A) præoperativt design, (B) 1 måned, (C) 7 år.

Tidligere blev begrænsninger ved LAFF rapporteret at være følelsestab på donorstedet, variabel anatomi, kort og lille kaliber pedicle. Vi fandt, at disse faktorer var mindre fremhævet i forbindelse med rekonstruktion af halvtunge. Sensorisk tab af donorstedet kan forhindres ved at bevare den posteriore antebrachiale kutane nerve . Selv med den sensoriske ændring, der kan forekomme, er patienttilfredsheden ikke lavere end ved ALT . Dette skyldes sandsynligvis, at det laterale armområde ikke udsættes ofte. Ukonstant anatomi er en misforståelse, som Chang et al. har rapporteret. Dette er i overensstemmelse med vores resultat. Den korte og lille kaliber pedikel begrænser ikke tilfælde af tunge rekonstruktion .

Videre spørgsmål kan udvides til sensoriske aspekter af den rekonstruerede tunge, som normalt ofte forsømmes. I øjeblikket er der ingen konsensus om behovet for reinnervation af den rekonstruerede tunge . Det er dog fornuftigt at forsøge at få sensoriske flaps, især for den ofte udsatte tungespids. Sensate RFFF- og ALT-lapper resulterer i tidlig sensorisk genopretning . Ikke-sensorisk RFFF viser sensorisk genopretning, mens ALT-, fibular- og jejunalklapper ikke gør det . Dette kan skyldes forskellen i klappens tykkelse, ligesom den hurtige sensoriske genopretning af fasciokutane til muskulokutane klapper .

På trods af den fortsatte kontrovers om sensate klapper, rapporterede Biglioli et al. og Katou et al. om højere tilfredshedsrater af sensate sammenlignet med nonsensate RFFF. Tincani et al. rapporterede om bedre tungesymmetri ved brug af sensateflaps i forhold til nonsensateflaps, hvilket kunne lette synkningen. LAFF kunne have fordele ved sensate flap høst med den 100 % sensoriske posteriore antebrachiale nerve.

Vores undersøgelse kunne være begrænset med det lille antal tilfælde og manglen på objektive målinger. LAFF fokuserede dog udelukkende på hemi-tunge rekonstruktion med tungespids inkluderet uden problemer og klager er meningsfuld. Fremtidige undersøgelser med flere forsøg med LAFF kunne yderligere belyse sikkerheden og de optimale kvaliteter.

Den undervurderede LAFF er sandsynligvis optimal til hemi-tunge rekonstruktioner. Veletablerede fordele som tyndhed, smidighed, hårløshed, mulighed for sensate flap og tilgængelighed af lukning af det primære donorsted er velanvendelige uden større karopofrelse. Misforståelser eller tilsyneladende ufordelagtige egenskaber som f.eks. inkonstant anatomi, morbiditet på donorstedet, kort og lille kaliber pedikel medfører ikke nogen byrde ved rekonstruktion af halvtunge. Vi foreslår bilobed LAFF-design som det første valg af klap til rekonstruktion af hæmiglossectomy-defekt.