Hæmopericardium og hjertetamponade hos en patient med forhøjet international normaliseret ratio | Grain of sound

DISCUSSION

I denne rapport beskriver vi et sjældent tilfælde af hjertetamponade forårsaget af hæmopericardium hos en patient med en markant forhøjet INR, der blev præsenteret på skadestuen som synkope. Hong et al.6 beskrev et tilfælde af en 70-årig mand på warfarin for mitralklapudskiftning, der præsenterede sig på skadestuen med hjertetamponade. Patientens INR var 7,5, og akut pericardiocentese og pericardiotomi resulterede i drænage af 1 300 ml perikardialt blod. Katis7 rapporterede et tilfælde af hæmopericardium hos en patient i warfarinbehandling for lungeemboli, hvor hæmopericardium oprindeligt blev diagnosticeret ved computertomografi af thorax. I dette tilfælde var patientens indledende INR 3,5, og patienten var hæmodynamisk stabil ved præsentationen (blodtryk 150/80 mm Hg) med et sengeelechokardiogram, der senere bekræftede tilstedeværelsen af en stor perikardieeffusion og højre atrium inversion med højre ventrikulært diastolisk kollaps (hvilket tyder på hjertetamponade). Endelig beskrev Lee et al.8 et tilfælde af en 67-årig mand, der modtog warfarinbehandling for vertebral basilarinsufficiens med hæmoperikardie, forhøjet protrombintid og transthorakalt ekkokardiografisk bevis for hjertetamponade. Disse tilfælde viser, at overantikoagulation med warfarin kan bidrage til visse komplikationer, herunder hæmopericardium. Så vidt vi ved, er vores tilfælde den første rapport om hjertetamponade fra hemopericardium hos en patient på warfarin for atrieflimren uden en historie af hjertekirurgi, med den resulterende perikardieeffusion oprindeligt diagnosticeret ved bedside ED ultralyd.

Hjertetamponade er en ægte nødsituation, der opstår, når ophobning af væske i perikardiet forårsager intraperikardialt tryk til at overstige hjertekammerets diastoliske tryk, hvilket forhindrer hjertefyldning.9 Tre faktorer bestemmer den kliniske præsentations akuthed: væskemængden, den hastighed, hvormed væsken akkumuleres, og pericardial compliance. Hvis væsken ophobes hurtigt, eller hvis perikardiet er patologisk stift, kan relativt små væskemængder resultere i markante trykforhøjelser.9 Hurtigt udviklende hæmopericardium (200-300 ml) er mere tilbøjeligt til at forårsage død som følge af hjertetamponade end langsomt udviklende perikardvæskeakkumulering (500-2000 ml), idet sidstnævnte giver mulighed for akkommodation af større mængder på grund af gradvis distension af perikardisækken.10 Det normale volumen af perikardvæske (30-50 ml) afspejler en balance mellem produktion og reabsorption.10

Symptomer på tamponade omfatter, men er ikke begrænset til, dyspnø, tachypnø og træthed, mens almindelige tegn omfatter takykardi, jugularvenøs distension, et roligt precordium, hypotension og pulsus paradoxus (inspiratorisk fald i systolisk blodtryk på 10 % eller 10 mm Hg).9,11 Selv om en pericardial gnidning typisk forsvinder, når der udvikles en effusion, kan en gnidning forårsaget af pericardial-pleural friktion stadig være til stede og høres typisk bedst ved inspiration.9 Kussmal-tegnet, en paradoksal stigning i jugularvenepulsen ved inspiration, kan også ses, men er ikke specifikt for tamponade, da det også er til stede i tilfælde af konstriktiv perikarditis, restriktiv kardiomyopati og højre ventrikelinfarkt.11 En forholdsvis nem måde at påvise pulsus paradoxus på sengekanten er at se, om pulsoxameterbølgeamplituden falder ved inspiration.12

Røntgenbilleder af brystet og EKG’er kan ikke bruges til at stille diagnosen hjertetamponade, da fundene ikke er specifikke eller måske slet ikke findes.13 Røntgenbilleder af brystet kan påvise kardiomegali eller en hjertesilhuet i form af en vandflaske. Elektrokardiogrammer ved hjertetamponade kan vise QRS-komplekser med lav amplitude, der indikerer lav spænding, eller i op til 10-20 % af tilfældene kan de afsløre det mere specifikke fund af elektriske alternans forårsaget af “svingning” af det svingende hjerte i den opdriftsgivende perikardisæk13 .

Ekokardiografi er den primære diagnostiske metode til initial påvisning af perikardieeffusion og kan hurtigt udføres ved sengekanten af EP’er.14,15 Perikardialvæske ophobes først bagved hjertet, når patienten undersøges i rygliggende stilling.13 Efterhånden som effusionen vokser, udvider den sig lateralt, og ved store effusioner udvider det ekkofri rum sig til at omgive hele hjertet. Effusionens størrelse kan gradueres som lille (ekkofrit rum i diastole <10 mm, svarende til ca. 300 ml), moderat (10-20 mm, svarende til 500 ml) og stor (>20 mm, svarende til >700 ml).16 Når perikardiets evne til at strække sig overskrides af en hurtig eller massiv ophobning af væske, medfører enhver yderligere væske, at trykket i perikardisækken stiger. Når det stigende intraperikardiale tryk overstiger det intrakardiale tryk, komprimerer den positive transmurale trykgradient det tilstødende hjertekammer eller de tilstødende hjertekamre.14 Højre atriel inversion (under ventrikelsystolen, mens atriet er afslappet) er normalt et tidligt tegn på kompression, efterfulgt af diastolisk kompression af højre ventrikels udstrømningskanal.

Der findes ingen effektiv medicinsk behandling af hjertetamponade; intravenøse væsker kan dog være af forbigående gavn, hvis patienten er hypovolæmisk.9 Inotrope midler bidrager ikke til den intense endogene adrenerge stimulering, da hjertefrekvensen og hjertets kontraktilitet allerede vil være på et maksimum.9 Hvis patienten er ustabil, er øjeblikkelig lindring af tamponaden ved perkutan subxiphoid aspiration påkrævet. Denne procedure, som er blevet undersøgt ved hjælp af en perkutan perikardiel kateterdrænage (PCD) teknik på skadestuen til patienter med ikke-traumatisk hæmoperikardium,17 anvender en 8 cm, 18-gauge nål, der indføres mellem xiphoidprocessen og venstre costalrand, rettet mod venstre skulder under ultralydsvejledning. Når perikardisækken er kommet ind i perikardisækken, føres en guide wire gennem nålen, efterfulgt af et 8,5 fransk perikardiskateter.17 Hos hæmodynamisk stabile patienter er ekkokardiografisk guidet perikardiocentese eller perikardiocentese udført på hjertekateterlaboratoriet under fluoroskopi den foretrukne behandling.9,11 Et kateter efterlades normalt i perikardisækken for at fortsætte med at dræne en eventuel tilbagevendende effusion. Kirurgisk drænage ved hjælp af enten et subxiphoidalt vindue eller en åben thorakotomi er også en mulighed.

Vitamin K og frisk frosset plasma er nyttige midler til at opnå reversering af en supraterapeutisk INR hos patienter, der har aktive blødninger eller kræver invasive procedurer. Anvendelse af K-vitamin hos patienter med overantikoagulation med warfarin sænker overdrevent forhøjet INR hurtigere end tilbageholdelse af warfarin alene. Da vitamin K-administration via den intravenøse rute kan kompliceres af anafylaktoide reaktioner, og via den subkutane rute af kutane reaktioner, foretrækkes oral administration.18 En dosis på 1-2,5 mg oral vitamin K reducerer INR-området fra 5,0-9,0 til 2,0-5,0 inden for 24-48 timer, mens en dosis på 5 mg kan være mere hensigtsmæssig for en INR>10,0.18 Den sædvanlige dosis af friskfrosset plasma til reversering af en forhøjet INR er 15 mL/kg (ca. 3-4 enheder plasma hos en voksen af gennemsnitsstørrelse).19 Potentielle ulemper ved brug af friskfrosset plasma omfatter lang tid til optøning og administration, øget risiko for volumenoverbelastning og en potentiel bærer af infektiøse agenser.19

En kompliceret facet af behandlingen af hjertetamponade involverer tidspunktet for pericardiocentese.20 I vores tilfælde var patienten stabil nok til at tillade reversering af koagulopatien med frisk frosset plasma og K-vitamin før pericardiocentese. Men hvis patienten var dekompenseret hurtigere på skadestuen, kunne det have været nødvendigt med en akut pericardiocentese med den dertil hørende blødningsrisiko på grund af den markant forhøjede INR. Selv om der kun findes anekdotiske rapporter om brugen af rekombinant faktor VII og protrombinkompleks-koncentrater (PCC) til hurtigt at vende koagulopati i forbindelse med livstruende blødning, kunne brugen af disse nye midler have været overvejet i det scenarie, der er beskrevet ovenfor.21,22