Heimlich-ventilen og pneumothorax | Grain of sound

Den første Heimlich-flutterventil, der blev introduceret i 1965, er en bærbar envejsanordning, der blev designet til brug som en drænageprocedure for at undgå behovet for intrapleural sugning efter thorakotomi (1). Opfinderen af ventilen var Henry Heimlich, en amerikansk thoraxkirurg, som også var den første, der beskrev Heimlich-manøvren. Snart blev den meget populær i den ambulante behandling af patienter med langvarig luftlækage af forskellige årsager (2), og den er også blevet anvendt til akut behandling af pneumothorax på kampfronter (3).

Som allerede nævnt er det en envejsventil, og den forhindrer således den evakuerede luft i at vandre tilbage til brysthulen langs det fastgjorte thoraxrør. Ventilen er fremstillet af en plastkasse med en gummimanchet indeni. Den har to dyser, indløbsdysen, som tillader luften at passere ind i ventilen gennem det tilknyttede brystdrænrør, og udløbsdysen, som tillader luften at passere til omgivelserne eller en opsamlingsanordning under udåndingen. Gummimanchetten er fastgjort til indløbsdysen på en sådan måde, at den under indånding lukker af og dermed forhindrer, at der suges luft ind gennem ventilen til pleurahulen (figur 1). For at opnå denne funktion komprimeres den frie ende af gummimanchetten, således at de to sider forbliver i kontakt med hinanden. Når luften passerer gennem indløbsdysen i gummimanchetten, åbner denne sig og tillader luften at slippe ud under udåndingen. Men under indånding forbliver den frie ende lukket på grund af dens kompression, hvilket forhindrer luften i at blive suget tilbage i brysthulen. På denne måde kan pneumothorax evakueres på sikker vis. Ved hjælp af den samme mekanisme kan Heimlich-flutterventilen også lette evakueringen af væske. Indløbsdysen er sikkert fastgjort til den ene ende af en brystdrænage-slange, mens den anden ligger i patientens pleurahule. Fastgørelsen kan fastgøres med stykker klæbebånd. Ventilen er også fastgjort til patientens brystvæg, men man skal være opmærksom på, at den distale ende, udløbsdysen, forbliver uhindret (1).

En Heimlich-flutterventil.

Når luften passerer gennem ventilen, kan man høre en tydelig “flutter”-lyd, hvilket sikrer, at anordningen fungerer korrekt. Fravær af lyden sammen med ingen bevægelse af gummimanchetten under anbringelsen betyder, at der ikke passerer luft gennem ventilen, hvilket enten indikerer opløsning af pneumothorax eller mulig tilstopning af brysttuben. Auskultation af brystkassen eller en røntgenundersøgelse af brystkassen kan være nyttig.

Hheimlich-flutterventilen har nogle betydelige fordele sammenlignet med drænage under vandforsegling, hvoraf de vigtigste er dens lille størrelse og dens bærbarhed, hvilket gør det muligt på denne måde at ambulere patienten straks, hvilket er en meget vigtig faktor for en vellykket behandling af pneumothorax (1). Den kan fungere i enhver position og behøver ikke at blive klemt (4). Det har en lille produktionsomkostning, hvilket gør det muligt at være et engangsudstyr uden behov for re-sterilisering. Dens funktion er let at forstå for både det medicinske personale og patienten på grund af den tydelige lyd og bevægelse af gummihylsteret. Hvis der er behov for væskeudledning, kan den distale ende fastgøres til en opsamlingsanordning, f.eks. en pose eller en Bulau-anordning. Der kan om nødvendigt også påføres undertryk eller sugning under vand på udløbsdysen (1). Størrelsen af de drænbrystrør, som den kan fastgøres til, kan variere (små eller store rør) (5). Den kan anvendes over en længere periode i tilfælde, hvor luftlækage er vedvarende, og hvor kirurgisk behandling er udelukket, hvilket giver mulighed for ambulant behandling af disse patienter. Fuld ekspansion af lungen indikeres ved fravær af “flutter”-lyd og immobilisering af ventilens gummislange under vejrtrækning og hoste. Når fuld ekspansion er diagnosticeret og bekræftet, kan systemet (dræn og ventil) fjernes fra patienten. Der er beskrevet små recidiv af pneumothorax i litteraturen, men de er normalt ubetydelige (figur 2).

En Heimlich-flutterventil, der er forbundet til thoraxdrænage-slangen ved venstre brystvæg.

Det vigtigste ved Heimlich-flutterventilen er nok, at den kun fungerer korrekt under en bestemt orientering. Det betyder, at den slet ikke fungerer, hvis den er tilsluttet forkert ved drænet fra brysttuben, hvis den er forkert tilsluttet. Desuden løber patienten stor risiko for at udvikle spændingspneumothorax, en meget alvorlig komplikation, som kan være dødelig. Hvis udløbsmundstykket er fastgjort til tuben, kan gummimanchetten ikke åbnes (på grund af dens kompression), luften kan ikke evakueres og ophobes i pleurarummet, hvilket undertiden fører til spændingspneumothorax. Der er blevet publiceret caserapporter, som beskriver denne komplikation (6-8). Af denne grund har alle ventiler tydelige markeringer på huset, der tydeligt angiver ind- og udløbsmundstykker og ventilens korrekte orientering under anbringelsen, således at omvending af ventilen kan undgås.

Der skal også udvises forsigtighed ved anbringelse af poser eller andet opsamlingsudstyr i udløbsmundstykket for ikke at blokere mundstykket og forhindre evakuering af luft (9). I den ambulante behandlingsperiode er hyppig inspektion af ventilen fra det medicinske personale obligatorisk.

En anden væsentlig komplikation ved Heimlich-flutterventilen er den øgede risiko for udvikling af thoraxempyem (10,11). Dette opstår ved infektion af pleurarummet, hovedsagelig på grund af den forlængede resttid for brysttubedrænage og ventilen. Placeringen af ventilen skal udføres under sterile forhold (selve ventilen er præsteriliseret), og alle fastgørelsesdele skal være sikret og lufttætte for at undgå yderligere infektion. Der er i litteraturen rapporteret om utilsigtet afmontering af ventilen (2). I sådanne tilfælde kan genanbringelse af ventilen være forbundet med øget risiko for infektion.

Der er ikke rapporteret dødsfald i litteraturen, heller ikke i tilfælde af utilsigtet tilbageførsel af ventilen og udvikling af spændingspneumothorax. Dette beviser, at Heimlich-flutterventilen, hvis den anvendes korrekt, og hvis patienten og det medicinske personale er korrekt instrueret, er en sikker og effektiv procedure til behandling af pneumothorax.

Der er ikke nogen specifik kontraindikation for brug af Heimlich-flutterventil i litteraturen. Relevante kontraindikationer kan være store hydro-pneumothorax med store mængder væske i pleurarummet eller tykt sekret og blod, som kan forårsage okklusion af gummislangen på grund af adhæsioner eller blodpropper, hvilket forhindrer udstrømning af luft (1,8). Hvis et sådant tilfælde opstår, er udskiftning af ventilen eller drænage under vandforsegling obligatorisk.

Studier har bevist sikker anvendelse, med gode resultater, af ventilen i tilfælde af primær pneumothoraxbehandling (1,12-30) og i mange forskellige tilfælde af sekundær pneumothorax hos patienter med Pneumonocystis carinii, AIDS, cystisk fibrose, lungemetastaser osv. (2,10,31-45).

Den teknologiske udvikling har i dag gjort det muligt at konstruere små, bærbare drænageanordninger under vandforsegling, som også gør det lettere at ambulere patienten umiddelbart efter anbringelsen og har færre komplikationer end Heimlich-flutterventilen i tilfælde, hvor pneumothorax er ledsaget af store mængder væske eller blod (42,46-58). Dette har ført til begrænset brug af ventilen i de senere år, men den har stadig en plads i den ambulante behandling af patienter med langvarig luftlækage, for hvem yderligere kirurgisk behandling ikke er en mulighed.