Gerota's fascie over en ektopisk nyre i bækkenet: Myte eller virkelighed? | Grain of sound

DISCUSSION

Gerota’s fascia har stor klinisk betydning, da den begrænser nyrepatologier i at strække sig udenfor. En nylig undersøgelse har vist, at hos patienter med stumpt nyretraume syntes en intakt Gerota’s fascia at være forbundet med mindre behov for angioembolisering. Staging af nyretumorer er også baseret på Gerota’s fascia for at skelne mellem T3- og T4-tumorer, hvilket igen understreger betydningen af denne fascia. Desuden har Gerota’s fascia vigtige kirurgiske konsekvenser. F.eks. er den blevet anvendt til patienter med leverskader (til syning af lacerationer), og der er også beskrevet fenestreringskirurgi af Gerota’s fascie til symptomlindring af flydende nyrer. Bækkennyren kan være påvirket af forskellige sygdomme, herunder traumer. Da kirurgi for bækkennyre heller ikke er ualmindeligt, er det vigtigt for kirurgen at kende den kliniske anatomi med henblik på kirurgisk planlægning.

Derimod er status for tilstedeværelsen eller fraværet af denne fascie i bækkens ektopiske nyre ikke dokumenteret. Årsagen kunne være, at nyretumorer i bækken-ektopisk nyre er sjældne med ikke mere end syv tilfælde rapporteret på verdensplan. Under radikal nefrektomi er dissektionsplanet ved dissektion af nyretumorer uden for Gerota-fasciaen, og det er derfor vigtigt at identificere denne struktur. Men desværre har kirurgerne selv i nyere rapporter ikke rapporteret om status for Gerotas fascia hos patienter med maligne nyrelidelser, der opereres. De fleste kirurger foretager operationer for godartede nyretilstande, der påvirker en ektopisk nyre i bækkenet, uden at lægge mærke til denne fascia, da den normalt ikke har nogen betydning. Selv robotkirurgi på en bækkennyre, som er beskrevet for nylig, nævner ikke noget om Gerotas fascia.

I en enlig rapport om status for Gerotas fascia rapporterede Forbes, at der ikke var noget særskilt lag af Gerotas fascia, der omgav en bækkennyre. Andre rapporter om bækkennyre diskuterede imidlertid ikke om tilstedeværelsen eller fraværet af denne fascia. En omfattende søgning i Medline viste heller ikke nogen henvisning til tilstedeværelsen eller begrænsningerne af Gerota’s fascia i en bækkennyre.

Udviklingsmæssigt stammer Gerota’s fascia fra fascia transversalis, selv om den nøjagtige stimulus for denne udvikling ikke er blevet beskrevet. Gerota’s fascia omgiver den normalt beliggende nyre og smelter sammen på tre sider af nyren: Superior, lateralt og medialt. Inferior er de to lag adskilt og omslutter ureteren, idet det forreste lag går over i det ekstraperitoneale væv i fossa iliacalis og det bageste lag smelter sammen med fascia iliacalis. Det strækker sig således normalt ikke ind i bækkenet. Bækkenfasciae er sammenhængende med retroperitoneale fasciae og er blevet kategoriseret noget arbitrært i ydre, mellemliggende og indre lag. Det intermediære stratum indlejrer bækkenets viscera i et fedtholdigt, komprimerbart lag, og bækkennyren er placeret i dette lag. Denne fascie fortykkes også omkring de urogenitale bækkenorganer for at danne deres viscerale fascie.

Åben kirurgisk udforskning hos syv af vores patienter afslørede, at nyren var omgivet af perirenalt fedt med en fascisk belægning. Da alle patienterne imidlertid havde benigne nyrepatologier, kunne der ikke foretages en bedre afgrænsning af denne fascia. Det kan diskuteres, om man skal kalde dette lag (af subjektive grunde) for Gerota-fascien. For objektivt at dokumentere Gerota’s fascia udførte vi en CT-scanning af otte patienter (da Gerota’s fascia er synlig i normalt beliggende nyrer på en multi-detektor CT-scanning), men kunne ikke dokumentere dette lag hos nogen af patienterne. De mulige forklaringer kunne være, at bækkenanatomien er overfyldt, og det kunne også skyldes mindre mængde perinefrisk fedt omkring bækkennyren. Forskellige undersøgere har beskrevet fund ved CT-scanning og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) for en bækkennyre, men har kun fokuseret sig på den vaskulære anatomi, og der har ikke været nogen kommentarer til Gerotas fascia.

Der er nogle faldgruber i denne undersøgelse. For det første er det muligt, at det, vi i virkeligheden observerer, ikke er den perirenale fascia, men noget andet, da beviserne kun er grove. Der blev imidlertid ikke foretaget mikroskopi, da Gerotas fascia er meget tynd og uden karakteristiske træk, og der ville derfor ikke være opnået nogen yderligere fordel ved at foretage mikroskopi. En anden ulempe er den ufuldstændige afgrænsning af Gerota’s fascia. Det er imidlertid ikke etisk muligt at foretage en ekstra dissektion for at opnå en fuldstændig afgrænsning af Gerota’s fascia.

Efter en samlet analyse taler dataene mere til fordel for en sikker perirenal fascia frem for en ektopisk nyre, baseret på de kirurgiske fund. CT-scanningsfundene af det perinefriske fedt og Gerota’s fascia i bækkennyren kræver yderligere evaluering med CT-scanninger med højere opløsning. Selv om den foreliggende undersøgelse måske ikke er definitiv, er det på grund af betydningen af Gerota’s fascia nødvendigt med mere evaluering for at dokumentere dens tilstedeværelse eller fravær. Måske vil en nyere radiologisk test eller en kadaverundersøgelse give det endelige svar.