Fibromyalgi, myofascielle smerter, ømme punkter og triggerpunkter: opsplitning eller klumpning? | Grain of sound

Counterpoint: Dr. Goldenberg

Den betydning af Ge og kollegers undersøgelse er tempereret af bekymringer med gyldigheden af MTP’er . Der findes ingen bredt accepteret definition af MTP’er. Ge og kolleger brugte Travell og Simons’ kriterier, som Bennett har bemærket. Tough og kolleger fandt imidlertid 19 forskellige diagnostiske kriterier for MTP-smerter i en omfattende litteraturgennemgang . De fleste af disse undersøgelser citerede Travell og Simons’ arbejde, men anvendte ikke deres diagnosekriterier. Den systematiske gennemgang af Lucas og kolleger konkluderede: “På baggrund af det begrænsede antal tilgængelige undersøgelser og betydelige problemer med deres udformning, rapportering, statistiske integritet og kliniske anvendelighed kan fysisk undersøgelse på nuværende tidspunkt ikke anbefales som en pålidelig test til diagnosticering af triggerpunkter” .

Der er betydelig interobserver-variabilitet i MTP-undersøgelsen. F.eks. udførte fire reumatologer, herunder Bennett og jeg selv, og fire eksperter i MFP-syndrom triggerpunkt- og tenderpunktundersøgelser på tre grupper af forsøgspersoner (syv patienter med FM, otte patienter med MFP og otte raske personer), mens de var blinde med hensyn til diagnosen . Aktive MTP’er blev fundet hos 18 % af patienterne med FM og MFP, men latente triggerpunkter var sjældne i alle grupper. Spændte muskelbånd og muskeltrækninger var almindelige (henholdsvis 50 % og 30 %) og blev bemærket i lige høj grad i alle tre diagnosegrupper. Der var betydelige problemer med interobservatørernes pålidelighed for spændte bånd, muskeltrækninger og aktive triggerpunkter. Reproducerbarheden af MTP-undersøgelsen mellem eksaminatorerne varierer selv blandt eksperter, men forbedres med en standardiseret teknik og erfaring . Palpation af taut bands og muskel-snapping-teknikker er særligt udsat for interobserver-variabilitet.

MFP-eksperter peger på elektrofysiologisk bevis for muskelpatologi. Ge og kolleger rapporterer, at EMG-bevis for spontan elektrisk aktivitet er den eneste elektrofysiologiske metode til at dokumentere eksistensen af MTP, og de brugte derfor denne teknik . I deres undersøgelse blev EMG udført efter den manuelle undersøgelse, nålen blev “omdirigeret to gange, hvis den første indføring ikke kunne finde spontan elektrisk aktivitet”, og nåleelektrodelængden varierede med forskellige muskler. Nogle forskere har ikke været i stand til at finde karakteristisk spontan EMG-aktivitet i MTP’er . Andre teknikker, der siges at kunne påvise abnormiteter i MTP, såsom mikrodialyse, magnetisk resonanselastografi og specialiseret ultralyd, er ikke almindeligt tilgængelige, og resultaterne er ikke blevet kopieret.

Selv om MFP betragtes som en lokaliseret muskelsmerteforstyrrelse, er der et betydeligt klinisk overlap med FM. To undersøgelser rapporterede, at 25 til 42 % af personer med kronisk cervikal MFP opfyldte diagnostiske kriterier for FM , og to rapporter fandt, at 75 til 80 % af FM-patienterne opfyldte kriterierne for MFP .

Der er stærke beviser for, at unormal central smertebehandling, der er karakteristisk for FM, også er fremtrædende i MFP. Lignende somatosensoriske smerteprofiler findes i både FM og MFP , og kvinder med MFP havde bilateral udbredt mekanisk smertefølsomhed . Bennett nævnte ovenfor, at vedvarende mekanisk stimulering af latente MTP’er inducerede central sensitisering hos raske personer . Hvad adskiller dette fra mekanisk tryk på ømme punkter, der inducerer central smerte? Både Bennett og Ge og kolleger nævner, at proinflammatoriske mediatorer er blevet rapporteret i MTP’er. Lignende observationer er blevet fundet i FM. De Stefano og kolleger fandt beviser for forhøjet substans-P immunoreaktivitet i både MFP og FM .

MFP postuleres at være typisk selvbegrænsende, mens FM postuleres at være kronisk. FM-patienter siges at have større komorbiditet og andre somatiske symptomer, såsom træthed og søvn- og humørforstyrrelser. Denne hypotese er dog ikke blevet nøje evalueret. MFP-eksperter hævder, at lokaliseret terapi, især triggerpunktinjektioner, er meget effektiv for MTP’er, men ikke for tender points. Desværre findes der ingen randomiserede, kontrollerede undersøgelser, der dokumenterer denne opfattelse. De ukontrollerede undersøgelser af flere forskellige injektionsteknikker, forskellige injicerbare midler, dry needling og fysiske modaliteter vidner om manglende universel succes. En stor, multicenter prospektiv undersøgelse, der sammenligner forsøgspersoner, der opfylder kriterierne for FM, for MFP og for begge tilstande, ville være nødvendig.

Endeligt er der ingen overbevisende beviser for, at MTP kan adskilles klinisk eller patofysiologisk fra et FM-tenderpunkt. Ingen undersøgelse har matchet smertefulde muskler, der kun indeholder tenderpunkter, med dem, der kun indeholder triggerpunkter. Da triggerpunkter altid har et ømt punkt, synes en sådan undersøgelse umulig.

Som fibrositis og fibositiske knuder er blevet historiske kuriositeter, vil MTP’er i sidste ende blive diskvalificeret som diskrete patologiske abnormiteter i musklen. MFP vil blive bragt ind i området for centrale smertesygdomme, herunder kronisk hovedpine, irritabel tarmsyndrom, temporomandibulær dysfunktion og FM. Sandsynligheden for, at MFP vil sprede sig til FM, vil blive tilskrevet centrale faktorer som f.eks. generaliseret smertetolerance, co-morbide sygdomme og psykosociale faktorer. Identifikation og behandling af eventuelle perifere smerter er en ædel stræben i behandlingen af centrale smerteforstyrrelser, såsom FM. Det er imidlertid usandsynligt, at MTP er et specifikt perifert smertefænomen.