Emphysematøs cholecystitis: Billeddannelse hos ni patienter | Grain of sound

Diskussion

EC blev første gang beskrevet ved obduktion i 1901 af Stolz, som karakteriserede EC ved tilstedeværelsen af luft i GB og/eller i galdevejstræet i fravær af en unormal kommunikation mellem galdesystemet og mave-tarmkanalen. EC er en livstruende tilstand, som i de fleste tilfælde kræver tidlig kirurgisk indgriben. Derfor er tidlig påvisning af denne tilstand bydende nødvendig.

Tilstanden gradueres efter fordelingen af luft i GB og/eller galdesystemet som følger: stadium 1 – luft i GB-lumenet, stadium 2 – luft i GB-væggen og stadium 3 – luft i det pericholecystiske væv. Udbredelse af luft langs de intrahepatiskbiliære radikaler tyder på alvorlig infektion. Den anaerobe atmosfære i devitaliseret væv, som skyldes vaskulær insufficiens i GB-væggen hos arteriopatiske patienter, og den alkaliske galde som følge af den inflammatoriske proces, begunstiger væksten af anaerobe organismer. Anaerobe organismer ses i op til 87 % af galdeprøverne i kultur. Clostridium welchii og Escherichia coli er de to mest almindelige forårsagende organismer.

Der ses en højere forekomst af endarteritis i GB, i EC sammenlignet med akut cholecystitis. Højt tryk i GB/biliærsystemet og deraf følgende kompression af blodkar i GB-væggen, obstruktion af den cystiske arterie ved hepatisk arterieembolisering, ateromatøs emboli i den cystiske arterie efter et abdominalt aortogram og hypoperfusion af GB under kardiopulmonal genoplivning har alle været kendt for at resultere i EC.

Udvidende distension af GB-væggen kan resultere i lækage af gas gennem den intakte mucosa med spredning i de perimuskulære lag for at samle sig under serosa. Der kan endog ske spredning ind i peritonealhulen. EC er en sjælden årsag til fri peritoneal gas.

I sammenligning med akut cholecystitis er EC forbundet med en højere forekomst af komplikationer såsom gangræn og perforation. På trods af den høje mortalitet forbundet med gangræn og GB-perforation udviser patienter med EC ikke alarmerende kliniske tegn på sepsis, og de fremtrædende symptomer er ofte uspecifikke og kan i første omgang ikke skelnes fra dem ved ukompliceret akut cholecystitis. Personer med diabetisk neuropati oplever muligvis ikke de typiske smerter i højre øvre kvadrant.

Der er rapporteret om en høj dødelighed på op til 25 % i forbindelse med EC. Afhængighed af AXR til at påvise luft i GB/biliærsystemet er ikke længere nødvendig, da indledende USG nu anbefales som en del af den diagnostiske evaluering af alle patienter i risiko for akut cholecystitis. USG-fund ved EC menes at afhænge af mængden og placeringen af luftlommer. I tilfælde med en lille mængde luft viser USG ekkogene foci med reverberationsartefakt. Et bredt bånd af akustiske skygger inden for GB fossa repræsenterer en stor mængde gas. USG er imidlertid kendt for at være mindre følsom og specifik med hensyn til påvisning af luft i blødt væv sammenlignet med almindelig røntgenfotografering og CT-scanning, og GB-væggen kan være ubestemmelig hos 77 % af patienterne. Falsk negative resultater på USG kan forekomme, hvis den omgivende pericholecystiske luft skjuler GB og efterligner tarmsløjfer. Dette kan dog undgås ved at scanne gennem de interkostale mellemrum. GB kan være dårligt visualiseret, hvis lumenet er fyldt med flere galdesten eller i tilfælde af en “porcelæns-GB”. M-mode på USG kan bedre påvise subtile bevægelser af luftlommer ved kompression med sonden. Adenomyomatose i GB kan undertiden efterligne EC med efterklangsartefakt. Disse patienter er imidlertid asymptomatiske, og en gennemgang af patientens journal kan være nyttig. USG viser ekkogene intramurale foci, der producerer V-formede komethale-reverberationsartefakter, et tegn, der er helt specifikt for adenomyomatose . Dette skyldes den unikke akustiske signatur af kolesterolkrystaller i Rokitansky-Aschoffsinus’ lumina. I tvivlsomme situationer vil det dog være klogt at få foretaget en CT-scanning for at se efter luft i GB. MRI er definitiv ved diagnosticering af adenomyomatose og viser flere divertikler, der udspringer af GB-væggen .

Adenomyomatose i galdeblæren: Aksialt USG-billede (A) viser et ekkogent fokus i galdeblærens væg, der giver et V-formet komethale-reverberingsartefakt (pil). MRCP-billede (B) hos samme patient viser flere divertikler, der udgår fra galdeblærevæggen (pil) og repræsenterer Rokitansky-Aschoff-sinus

Af alle billeddannelsesteknikker er CT-scanning den mest følsomme og specifikke til identifikation af luft i GB/biliærsystemet. CT-scanning var nyttig til lokalisering af luft hos alle ni patienter i vores serie: den lokaliserede luften til lumenet af GB i tre tilfælde, væggen af GB i fire tilfælde og langs biliærradiklerne i to tilfælde. Desuden blev der identificeret hepatiske abscesser hos to patienter. CT-scanning kan påvise andre patologier, der kan efterligne EC, såsom cholecystoenterisk fistel, GB-lipomatose og duodenalperforation. Koronale reformationer kan hjælpe med at skelne GB-luft fra kolonluft.