Patofysiologi og nuværende evidens for påvisning af dyssynkroni | Grain of sound
Dysynkroni i hjertet opdeles i elektrisk dyssynkroni og mekanisk dyssynkroni. Elektrisk dyssynkroni er forbundet med en forlænget konduktionstid i ventriklerne, hvilket resulterer i en forlænget QRS-duration . Mekanisk dyssynkroni er mekanisk diskoordinering, der oftest er forbundet med samtidig kontraktion og strækning i forskellige segmenter af venstre ventrikel (LV) samt forsinkelser i tiden til maksimal kontraktion fra et segment til et andet .
Dyssynkroni består af tre hovedkomponenter: atrioventrikulær (AV), interventrikulær og intraventrikulær.
AV-dyssynkroni er en forsinkelse i den normale sekventielle AV-kontraktion, som skyldes forsinket ledelse gennem AV-knuden. Resultatet er en uordnet ventrikulær diastolisk fyldning og en nedsat LV-preload, der kompromitterer slagvolumen (på grund af svigt i Starling-mekanismen) . AV-dysynkroni er defineret ved en LV-fyldningstid (LVFT) indekseret til R-R-interval < 40% (Fig. 1 ).
Transthorakal ekkokardiografi med pulsed wave (PW) Doppler af det transmitrale flow, der viser atrioventrikulær dyssynkroni med en venstre ventrikulær fyldningstid (LVFT) < 40% af R-R-intervallet (hjertecyklus). Tilpasset fra Kapoor .
Interventrikulær dyssynkroni og intraventrikulær dyssynkroni har en relativt større virkning på den ventrikulære pumpefunktion end AV-dysynkroni. Interventrikulær dyssynkroni beskriver en sekventiel forsinkelse i aktiveringen mellem højre ventrikel (RV) og LV, hvilket resulterer i en manglende koordineret kontraktion . Interventrikulær dyssynkroni vurderes ved måling af interventrikulær mekanisk forsinkelse (IVMD), pulsbølge (PW), aorta- (venstre ventrikulær udstrømningskanal, apikalt femkammerbillede) og pulmonal (højre ventrikulær udstrømningskanal, parasternalt kortaksialt billede) strømningshastigheder. Den vurderes også ved beregning af forskellen i tid mellem begyndelsen af Q-bølgen (EKG) og indtræden af LV-udstrømning og tiden mellem begyndelsen af Q-bølgen og indtræden af RV-udstrømning . Disse værdier repræsenterer venstre og højre ventrikels præ-ejektionsperiode (PEP). IVMD-værdier på > 40 ms og værdier for LV PEP på > 140 ms betragtes som patologiske (fig. 2 ).
Parasternal kortaksial visning af transthorakal ekkokardiografi med PW Doppler-billede af pulmonal strømningshastighed (højre ventrikulær udstrømningskanal) og apikalt femkammerbillede med PW Doppler-billede af aortastrømningshastighed (venstre ventrikulær udstrømningskanal). Vurdering af interventrikulær dyssynkroni ved at måle tidsforsinkelsen mellem starten af den højre og venstre ventrikels udstødning. Tilpasset fra Kapoor
I venstre bundgrenblok (LBBB) depolariserer RV’s forreste overflade tidligst (på grund af hurtig elektrisk propagation gennem den intakte højre bundgren), og det posterolaterale basale LV er for det meste det seneste (på grund af den relativt langsomme propagation fra celle til celle). De hæmodynamiske konsekvenser af dyssynkron LV-kontraktion er nedsat slagvolumen, slagarbejde, langsommere stigningstakt i LV-trykket og øget LV-ende-systolisk vægstress. Desuden forskydes LV-endystolisk tryk-volumenkurven til højre, hvilket indikerer, at LV fungerer ved et større volumen for at rekruttere Frank-Starling-mekanismen .
Intraventrikulær dyssynkroni vurderes ved M-mode, pulserende vævsdoppler, speckle tracking (STE), farvevævshastighedsafbildning og 3D-echokardiografi .
I M-mode måles septal to posterior wall motion delay (SPWMD). Det er forskellen i timingen af septal og posterior vægkontraktion . SPWMD > 130 ms betragtes som patologisk og forudsiger omvendt LV-remodellering og langsigtet klinisk forbedring efter kardiel resynkroniseringsterapi (CRT) med 63 % specificitet, 100 % følsomhed og 85 % nøjagtighed (Fig. 3 ).
Parasternal kortaksial visning på papillarmuskelniveau M-mode sporing, der viser den systoliske septale indadgående bevægelse, der forekommer > 130 ms tidligere end den posteriore indadgående bevægelse. Tilpasset fra Kapoor
Med PW-vævsdoppler udledes følgende: tidsintervallet midt mellem begyndelsen af QRS-komplekset og Sm-toppen (mitralringens systoliske tophastighed) og tidsintervallet fra begyndelsen af QRS til starten af Sm, som svarer til LV PEP (fig. 4 og og5).5). IVMD er blevet defineret for forskelle på > 65 ms i tiden til Sm-toppen mellem segmenterne (fig. 6). Et dyssynkroniindeks (DI) kan estimeres som standardafvigelsen (SD) af gennemsnitsværdierne af tiden til peak systoliske hastigheder (Ts-SD). Ts-SD på > 32,6 ms forudsiger omvendt LV-remodellering efter CRT med 100 % specificitet, 100 % sensitivitet og 100 % nøjagtighed hos 30 kandidater til CRT .
Metodologi til måling af pulsed wave tissue Doppler afledt tid til peak Sm og tid til begyndelse af Sm. Am: sen diastolisk hastighed; Em: tidlig diastolisk hastighed; Sm: systolisk tophastighed.
Eksempel på venstre ventrikel (LV) dyssynkroni vurderet med pulserende bølgevævsdoppler-billeddannelse, der viser betydelig interventrikulær dyssynkroni (forsinkelse mellem højre ventrikels frie væg og LV’s laterale væg på 90 ms), men ikke LV-dysynkroni med en tidsforsinkelse på 15 ms mellem LV-septal- og laterale vægge.
Apikal firekammervisning af transthorakal ekkokardiografi med farvekodet vævsdopplerafbildning viser betydelig tidsforsinkelse mellem septalvæggen og lateralvæggen (> 65 ms).
Speckle tracking er en 2D-stamme-teknik og er blevet anvendt til at vurdere radial dyssynkroni før og efter CRT. STE er blevet anvendt på rutinemæssige midtventrikulære kortaksielle billeder til beregning af radial belastning fra flere omkredspunkter med et gennemsnit på seks standardsegmenter . Det er blevet påvist, at dyssynkronitet ud fra tidspunktet for den maksimale radiale belastning er korreleret med vævsdopplermålinger. En tidsforskel >130 m mellem radial strain-toppen af LV-bagvæggen og det forreste septum har vist sig at være stærkt prædiktiv for en øget ejektionsfraktion (EF) under opfølgningen med 83 % specificitet og 89 % sensitivitet (Fig. 7 ).
Parasternal kortaksial visning af transthorakal ekkokardiografi, tid-radial strain-sporing. En tidsforsinkelse på ≥ 130 ms mellem peak radial strain i de anteroseptale (gul pil) og de posteriore (lilla pil) segmenter viser tilstedeværelsen af venstre ventrikulær dyssynkroni. Tilpasset fra Kapoor
Den 3D-echokardiografi gør det muligt at evaluere intraventrikulær dyssynkroni ved at analysere LV-vægbevægelsen i flere apikale planer i løbet af den samme hjertecyklus. 3D-echokardiografi giver en bedre rumlig opløsning end et enkelt plan . Det globale LV-volumetriske datasæt er blevet udnyttet til at præsentere et systolisk dyssynkroniindeks (SDI), der korrelerer med SD af gennemsnittet af de tidsintervaller, som flere LV-segmenter har brug for for at nå et minimum af slut-systolisk volumen (. Dette indeks beregnes som den procentvise værdi af den samlede hjertecyklus og kan bruges til at sammenligne patienter med forskellige hjertefrekvenser. Normale personer har en godt synkroniseret segmentfunktion (SDI 3,5 %). CRT-respondere viser en betydelig reduktion af denne 3D DI, hvilket er parallelt med reduktionen af LV-enddiastolisk volumen og stigningen i EF (Fig. 8).
3D ekkokardiografi farvekodet polkort, der viser de mest forsinkede områder (venstre ventrikulær dyssynkroni, SDI 14%). SDI: systolisk dyssynkroni-indeks afledt af standardafvigelsen af gennemsnittet af de tidsintervaller, som flere LV-segmenter har brug for for at nå minimalt slut-systolisk volumen.
Gennem genoprettelse af AV, interventrikulær synkroni og intraventrikulær synkroni kan CRT give akutte og vedvarende forbedringer af LV-kontraktiliteten, og responsen kan vurderes ved stigningen i LV-kontraktilitet. Forbedringen kan måles akut som en stigning i dp/dt og arterielt pulstryk og et fald i det pulmonale kapillære kiletryk .
Leave a Reply