Læger bør være forsigtige, når de ordinerer diclofenac | Grain of sound

Autorer af ny forskning om sikkerheden ved et af de første og mest almindeligt anvendte ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) opfordrer læger til at holde op med at bruge det. I Canada blev der i 2009 udstedt ca. 1,3 millioner recepter på diclofenac.

Undersøgelsen af 12. februar 2013 i PLoS Medicine (2013;10:e1001388) viser, at brugen af diclofenac kan øge risikoen for hjerteanfald eller slagtilfælde hos patienter med allerede eksisterende lidelser som diabetes, højt kolesteroltal eller andre højrisikofaktorer for hjerte-kar-problemer.

Den relative risiko for en alvorlig kardiovaskulær hændelse hos patienter, der tog diclofenac i forhold til ikke-brug af NSAID’er, varierede fra 1,4-1,6. Det betyder, at de, der brugte diclofenac, havde ca. 1,5 gange større risiko for at få kardiovaskulære komplikationer end en person, der ikke brugte diclofenac. Naproxens relative risiko varierede fra 0,92-1,2. Diclofenac har været på markedet i næsten et halvt århundrede.

Medforfatter til undersøgelsen, dr. David Henry, siger: “Diclofenac har ikke nogen fordele, men har en væsentlig ulempe.”

“Verden kunne godt klare sig uden stoffet,” tilføjer Henry, der er administrerende direktør for Institute for Clinical Evaluative Sciences. Han vurderer, at mange mennesker med risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme får ordineret diclofenac, da han siger, at recepter på dette lægemiddel i højere grad anvendes af befolkningen over 65 år, blandt hvem risikofaktorer som hjertesygdomme, diabetes og højt kolesteroltal er almindelige.

Forskerne er særligt bekymrede over brugen af diclofenac i lav- og mellemindkomstlande, hvor antallet af hjerte-kar-sygdomme er højt og stigende, og hvor diclofenac ofte fortrinsvis er opført på listen over “essentielle lægemidler”. Henry og medforfatter Dr. Patricia McGettigan har anmodet Verdenssundhedsorganisationen (WHO) om at erstatte naproxen med diclofenac på listen over essentielle lægemidler, som giver regeringerne råd om, hvilke lægemidler der bør subsidieres. Henry siger, at de også har anmodet WHO om at anbefale naproxen som det foretrukne NSAID i håb om, at det vil føre til, at diclofenac udgår af listen.

Sammen med ibuprofen og naproxen er diclofenac et ikke-selektivt NASID. Denne klasse af lægemidler reducerer produktionen af prostaglandiner ved at blokere bindingen til cyclooxygenaseenzymerne 1 og 2 (COX-1 og COX-2) som en inhibitor. COX-2-hæmmere kan indebære kardiovaskulære risici.

Naproxen er mindre selektivt for COX-2 end diclofenac, hvilket ifølge Henry kunne afbalancere den kardiale risiko kemisk.

“Vi har ventet på, at de regulerende myndigheder skulle handle i mange år med hensyn til dette lægemiddel”, siger Henry. “Dette budskab har været ude i et godt stykke tid.”

Han henviser til en af sine tidligere undersøgelser (JAMA 2006;296:1633-44), som havde til formål at bestemme effekten af selektive og ikke-selektive NSAID’er på hjerterisikoen. De fandt, at rofecoxib og diclofenac udgjorde samme kardiale risici for patienter med og uden kardiale risikofaktorer. Rofecoxib blev trukket tilbage fra markedet i 2004; diclofenac blev ikke trukket tilbage.

“Signalerne var der tidligere,” siger Henry. “Vi bruger en dobbeltstandard her.” Han opfordrer sundhedsorganisationer til at gribe ind over for lægemidlet.

Health Canada svarede ikke på forespørgsler om eventuelle planer om at gennemgå lægemidlets sikkerhed eller forbyde det fra markedet.

Dr. John Penning, der er direktør for Akut Smerte Service på Ottawa General Hospital, anbefaler lægerne at starte med det sikreste lægemiddel, i dette tilfælde naproxen, men siger, at patienterne bør have mulighed for at prøve forskellige lægemidler og finde den medicin, der passer dem bedst.

Nogle patienter, siger han, kan være villige til at løbe risikoen. Penning forklarede, at den absolutte risiko virker høj, når den rapporteres som en potentiel stigning på 35 %, f.eks. Men det betyder faktisk for den enkelte, at ens chance for at udvikle en sygdom kan stige fra 5 % til 6,75 %.

“Hvis du er en 80-årig person, og de fortæller dig, at dette lægemiddel kan øge din risiko for at få et hjerteanfald fra 0,5 % til 1 %, men at det giver dig mulighed for at lege med dine børnebørn – så vil du tage den risiko”, siger Penning.

Patienterne bør have mulighed for at træffe en informeret beslutning, siger han. Nogle blev oprørte, da den chance blev taget fra dem, da rofecoxib blev fjernet fra markedet for næsten ti år siden.

“Endelig havde de fundet et lægemiddel, som hjalp dem meget, og som gjorde det muligt for dem at have et liv, og regeringen besluttede “nej, du kan ikke få det” – patienten blev nægtet retten til at træffe en informeret beslutning,” siger Penning.

Penning er enig i undersøgelser, der fastslår, at diclofenac sandsynligvis ikke bør være et førstevalgsmedicin, men siger, at det stadig bør være en mulighed for lavrisikopatienter, der har prøvet andre muligheder.

Men Henry er uenig. Han råder patienter og læger til at tage sagen i egen hånd, indtil der foreligger beslutninger fra WHO og en gennemgang af lægemidlet fra Det Europæiske Lægemiddelagentur, som begyndte i oktober 2012.

“Hvis de regulerende myndigheder ikke vil afskaffe lægemidlet, bør patienter og læger bare holde op med at bruge det”, siger han.