Organofosfat- og carbamatforgiftninger i den nordvestlige del af staten Paraná, Brasilien, fra 1994 til 2005: kliniske og epidemiologiske aspekter

ORIGINALPAPER

Organofosfat- og carbamatforgiftninger i den nordvestlige del af staten Paraná, Brasilien, fra 1994 til 2005: kliniske og epidemiologiske aspekter

Intoxicações por inseticidas organofosforados e carbamatos no noroeste do Paraná, Brasil, de 1994 a 2005: aspectos clínicos e epidemiológicos

Alexandre FerreiraI, *; Elisangela MarocoII; Mauricio YonamineI; Magda Lúcia Félix de OliveiraII

IDepartamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo
IIUniversidade Estadual de Maringá

ABSTRACT

I den foreliggende undersøgelse, præsenteres de kliniske og epidemiologiske aspekter af 529 forgiftningstilfælde af organofosfat- eller carbamat-pesticider i den nordvestlige delstat Paraná, Brasilien, over en tolvårig periode (1994-2005). Hundrede-fem ud af 257 patienter (40,8 %), der forsøgte at begå selvmord, blev indlagt på intensivafdelinger (ICU’er) med et gennemsnitligt hospitalsophold på to dage (interval 1-40 dage). Mænd udgjorde 56,4 % af tilfældene af selvmordsforsøg, og 16 personer døde. 140 patienter, der blev beruset på grund af erhvervsmæssig eksponering, var alle unge voksne, og ni af dem blev indlagt på intensivafdeling med et gennemsnitligt hospitalsophold på otte dage (interval 1-16 dage). Af disse tilfælde døde to patienter. Et hundrede og 24 patienter, der blev forgiftet som følge af utilsigtet eksponering, var hovedsageligt børn og havde et gennemsnitligt hospitalsophold på fire dage. Tyve patienter blev indlagt på intensivafdelingen, og en af dem døde. De samlede komplikationer omfattede respirationssvigt, kramper og aspirationspneumoni. Bevidst indtagelse af organofosfater og carbamater var langt mere toksisk end erhvervsmæssig og utilsigtet eksponering. Mænd i alderen 15-39 år var mest tilbøjelige til at forsøge at begå selvmord med disse stoffer og havde mere langvarig ICU med betydelige komplikationer og dødelighed.

Unitterms: Organofosfat-pesticider/toksicitet; Carbamat/toksicitet; Anticholinesterase-pesticider/erhvervsmæssig eksponering; Akut forgiftning

RESUMO

No presente estudo são apresentados aspectos clínicos e epidemiológicos de 529 casos de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos ocorridos na região noroeste do Estado do Paraná, Brasil, no período de 1994 a 2005. A saber, 105 pessoas de 257 pacientes (40,8%) que tentaram suicídio foram admitidas na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), com média de estadia estadia hospitalar de 2 dias (de 1 a 40 dias). Pacientes do sexo masculino corresponderam a 56,4% dos casos de tentativa de suicídio e 16 indivíduos morreram. Alle 140 patienter, der blev forgiftet på grund af erhvervsmæssig eksponering, var voksne, og 9 blev indlagt på intensivafdelingen med et gennemsnitligt hospitalsophold på 8 dage (fra 1 til 16 dage). Af disse tilfælde døde 2 patienter. Af de 124 patienter, der blev forgiftet som følge af utilsigtet eksponering, var de fleste børn og havde et gennemsnitligt hospitalsophold på 4 dage. Tyve patienter blev indlagt på intensivafdelingen, og en af dem døde. De generelle komplikationer omfattede respirationssvigt, kramper og lungebetændelse. Bevidst indtagelse af organofosfater og carbamater var langt mere alvorlig end forgiftning som følge af erhvervsmæssig eller utilsigtet eksponering. Mænd i aldersgruppen 15-39 år var de mest tilbøjelige til at forsøge at begå selvmord med disse midler og havde længere indlæggelser på intensivafdelingen med betydelige komplikationer og dødelighed.

Untermene: Organofosfat-insekticider/toksicitet. Carbamater/toksicitet. Anticholinesterase-pesticider/arbejdsmæssig eksponering. Intoxicação aguda.

INDLEDNING

Pesticider er en bred vifte af stoffer, der oftest anvendes til bekæmpelse af skadedyr i landbruget og i folkesundhedsprogrammer for at kontrollere overførslen af vektorbårne sygdomme. Der findes i dag hundredvis af aktive ingredienser og tusindvis af formuleringer på verdensmarkedet (Meister, 1999). Der fremstilles ca. 1,5 millioner tons pesticider hvert år, hvilket giver en forretning til en værdi af 30 milliarder USD (Wood, 2001; Eddleston et al., 2002). På grund af deres kemiske strukturer og arten af deres biologiske aktivitet har pesticider imidlertid medført potentielle risici for mennesker i mange situationer. Flere rapporter har vist, at pesticidforgiftning har været et langvarigt problem i Afrika (Ohayo-Mitoko et al., 2000; Dong, Simon, 2001), Asien (Weissmann-Brenner et al., 2002; Nagami et al.., 2005; Van der Hoek, Konradsen, 2006; Sungurlekin et al., 2006), Europa (Kara et al., 2002; Nisse et al., 2002; Davanzo et al., 2004) og Nord- og Sydamerika (Lu et al., 2000; Stallones, Beseler, 2002; Bonner et al., 2005; Pires et al., 2005).

Det anslås, at der hvert år forekommer mellem 1 og 5 millioner tilfælde af pesticidforgiftning, hvilket resulterer i flere tusinde dødsfald, hovedsagelig blandt ansatte i landbruget. De fleste af disse forgiftninger forekommer i udviklingslandene, hvor manglen på hygiejne, information eller tilstrækkelig kontrol har skabt usikre arbejdsforhold. Selv om disse lande kun tegner sig for 25 % af det globale pesticidforbrug, tegner de sig for ca. 99 % af de relaterede dødsfald (FN’s pressemeddelelse, 2004).

I Brasilien viste data fra Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX), at der i 2003 blev registreret 12 788 tilfælde af pesticidforgiftning i 29 af de 33 kontrolcentre for forgiftning, der er spredt ud over hele landet. Af disse tilfælde resulterede 227 (1,8 %) i dødsfald. Utilsigtet forgiftning (individuel forgiftning, gruppeforgiftning og miljøforgiftning) var involveret i 4 745 tilfælde (37,1 %), selvmordsforsøg i 5 437 tilfælde (42,5 %) og arbejdsrelateret forgiftning i 1 866 tilfælde (14,6 %) (Sinitox, 2003). I disse data om forgiftningstilfælde blev der taget hensyn til pesticider til brug i landbruget og i husholdningen samt til rottegift. I Brasilien er det stadig almindeligt at misbruge carbamatinsekticider til begrænset brug i landbruget som rodenticider til husholdningsbrug (hovedsagelig aldicarb), der regionalt er kendt som “chumbinho” (Ragoucy-Sengler et al., 2000; Corrêa et al., 2004).

De fleste dødsfald forårsaget af pesticider, der er registreret i hospitalsundersøgelser på verdensplan, er relateret til selvforgiftning (Eddleston, 2000; Eddleston et al., 2002). Utilsigtet forgiftning kan ske i hjemmet, når pesticider ikke opbevares korrekt og forveksles med sodavand eller fødevarer. Børn er ofte de fleste ofre (IPCS, 1993). Forgiftning kan også ske ved forsætlig indtagelse af pesticider som et middel til selvmord (Hashim et al., 2002). Selv om nogle undersøgelser har rapporteret, at landbrugsarbejdere har større risiko for selvmord end andre erhvervsgrupper (Stallones et al., 1995), blev denne sammenhæng ikke klart observeret i en undersøgelse, der blev gennemført i Brasilien (Pires et al., 2005). En anden mulighed for forgiftning kan skyldes overdreven erhvervsmæssig eksponering for pesticider, som hurtigt kan optages ved indånding eller ved hudkontakt. Alvorligheden af forgiftning hænger direkte sammen med den pågældende type pesticid, omfanget, varigheden og hyppigheden af eksponeringen. Intensiteten er yderst variabel og afhænger af størrelsen af det bearbejdede område, anvendelsesmåden, de klimatiske forhold samt operatørens færdigheder og brugen af passende personlige værnemidler (Hashim et al., 2002).

I forbindelse med pesticider er organofosfater og carbamater, forbindelser, der er kendt som anticholinesteraseagenter, de vigtigste klasser, der er involveret i tilfælde fra lette til alvorlige forgiftninger. Anticholinesterasemidler har den samme virkningsmekanisme til fælles, men de stammer fra to forskellige kemiske klasser: derivater af phosphorsyre, phosphorothioinsyre, phosphorodithioinsyre og phosphonsyre (organofosfater) og derivater af carbaminsyre (carbamater). Disse forbindelser hæmmer acetylcholinesteraseenzymerne og forårsager derved forhøjede niveauer af neurotransmitteren acetylcholin, hvilket fører til et akut kolinergisk syndrom. Kliniske tegn på forgiftning omfatter øget sekretion, bronkokonstriktion, miosis, gastrointestinale kramper, diarré, bradykardi, muskelfasciculation, depression af centralnervesystemet, kramper, cyanose og koma (Ecobichon, 2001). Ligesom organofosfater hæmmer carbamater kolinesteraseenzymer og har derfor lignende symptomer, selv om deres forgiftning har en tendens til at være af kortere varighed (Fishel, Andre, 2002).

Akutte virkninger opstår straks eller inden for 24 timer efter eksponering. De er mere præcist diagnosticeret end de forsinkede virkninger, fordi de har tendens til at være mere tydelige. Generelt er de reversible, hvis der omgående gives passende lægehjælp. De kan dog være dødelige, hvis det ikke er tilfældet (Fishel, Andre, 2002).

På trods af, at forgiftning med anticholinesterase-pesticider er et vigtigt problem i Brasilien, er der begrænsede oplysninger om håndteringen og resultaterne af forgiftede patienter i dette land. I denne undersøgelse præsenteres derfor håndteringen og resultaterne af patienter, der mistænkes for organofosfat- eller carbamatforgiftning i nogle kommuner i den nordvestlige del af Paraná, Brasilien, i løbet af en tolvårig periode (1994-2005). Patienterne blev behandlet på Hospital Universitário Regional de Maringá (HURM), der ligger i Maringá, den tredje mest befolkede by i delstaten Paraná (IBGE, 2005).

MATERIALE OG METODER

I henhold til den seneste nationale folketælling, der blev foretaget i 2000 af Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), en brasiliansk regeringsinstitution med ansvar for geografiske undersøgelser i landet, havde delstaten Paraná en befolkning på 9 563 458 indbyggere, hvoraf 81,4 % boede i byområder og 18,6 % i landområder (IBGE, 2000).

I dag spiller Paraná en vigtig rolle i den brasilianske landbrugsproduktion. Selv om det kun udgør 2,3 % (199 324 km2) af det brasilianske område, tegner det sig for ca. 23,4 % af den nationale produktion af korn, hovedsagelig soja. Andre produkter omfatter majs, bønner, kaffe, hvede, havre, rug og byg. Små og mellemstore afgrøder, der drives af familiegrupper, er fremherskende i landbrugssystemet. Mere end 85 % af ejendommene er ikke større end 0,5 kvadratkilometer. Paraná er en stor forbruger af kommercielle pesticider (den næststørste forbruger i Brasilien), og derfor rapporteres der ofte om forgiftningstilfælde i denne region (Polastro, 2005). Organofosfater er den anden gruppe af pesticider, der anvendes mest i Paraná-delstaten i sojakulturer. Der blev anvendt mere end 800 ton aktivt stof (ca. 1 800 ton formuleringer) i et sojaproduceret område på ca. 20 000 kvadratkilometer i perioden 1998/1999 (IBGE, 1999).

Rapporter om forgiftninger og selvmordsforsøg med organofosfat- og carbamatpesticider ved hjælp af data fra kontrolcentret for forgiftninger på Hospital Universitário Regional de Maringá (HURM) over en tolvårig periode (fra januar 1994 til december 2005) blev evalueret. I denne retrospektive undersøgelse præsenteres behandlingen og resultaterne for 529 patienter. Børn og voksne af begge køn, der blev behandlet på HURM med diagnosen anticholinesteraseforgiftning, blev inkluderet i undersøgelsen. Tilfældene blev identificeret ved at få adgang til afdelingens patientjournaler for alle patienter, der var kodet med en udskrivningsdiagnose om antikolinesteraseforgiftning på hospitalet. Diagnosen blev stillet på grundlag af laboratoriemålinger af kolinesteraseaktivitet i blodet efter den kolorimetriske metode (bromthymolblå), der er beskrevet af Midio og Silva (1995), og observation af kliniske træk ved et kolinergisk syndrom. Desværre var det på denne måde ikke muligt at skelne sikkert mellem carbamat- og organofosfatforgiftninger. Generelt er miosis i forbindelse med fascikulationer patognomonisk for syndromet, især hos voksne; lakrymation, salivation, bronchorrhoea og overdreven svedtendens sammen med bradykardi gav understøttende beviser for anticholinesteraseforgiftning (Kamanyire, Karalliedde, 2004). I nogle tilfælde blev diagnosen stillet ud fra patientens eller patientens slægtninges/kollegers anamnese med hensyn til det middel, der var involveret i eksponeringen. Data blev indsamlet ved hjælp af et interview af patienterne eller deres medmennesker af en sundhedsperson på hospitalet og omfattede alder, køn og omstændighederne ved forgiftningen. Identifikation af det insekticid, der var involveret i hvert enkelt tilfælde (når det var muligt), tidspunktet for indlæggelse på hospitalet, tegn og symptomer på forgiftning, behandling og yderligere komplikationer blev også registreret.

Efter diagnosen blev der foretaget en graduering af forgiftningens sværhedsgrad med henblik på at identificere patienter, der skulle behandles på intensivafdelingen ved hjælp af passende doser af antikolinergiske lægemidler. Forgiftningens sværhedsgrad blev klassificeret ved hjælp af det reviderede klassificeringssystem for antikolinesterase-pesticidforgiftning foreslået af Bardin et al. (1994) (tabel I). Det er dog vigtigt at understrege, at det muligvis ikke er anvendeligt mindre end 8 timer efter forgiftning. Behandlingen blev iværksat, så snart diagnosen enten organofosfat- eller carbamatforgiftning blev stillet. Der blev foretaget maveskylning, og der blev givet aktivt kul til de patienter, der havde indtaget stofferne. Atropinsulfat blev administreret intravenøst i gentagne doser eller kontinuerlig infusion til patienter med kolinergt syndrom. Pralidoxim blev administreret til patienter med anerkendt forgiftning med organofosfater, hvis det var muligt.

Dataindsamling omfattede alder, køn, omstændighederne ved forgiftningen, identifikation af insekticidet, tidspunktet for indlæggelse på hospitalet, tegn og symptomer på forgiftning, behandling og dødelighedsprocent.

RESULTATER

I den foreliggende undersøgelse var der 171 identificerede tilfælde af organofosfatforgiftning. I 9 tilfælde blev der identificeret associationer af organofosfater (tabel II). Med hensyn til carbamatpesticider blev det specifikke stof identificeret i 167 tilfælde af forgiftning (tabel III). I 191 tilfælde kunne identifikationen af anticholinesterase-pesticiderne ikke gennemføres med held.

Der var ingen sammenhæng mellem et specifikt pesticid og forgiftningens sværhedsgrad. Pesticiderne var jævnt fordelt mellem sværhedsgradsklassificeringerne. Den eneste variabel, der korrelerede med sværhedsgraden, var det forhold, om forgiftningen var forsætlig (mere alvorlig) eller utilsigtet (mindre alvorlig). Der var ingen signifikante ændringer i hyppigheden af forgiftningstilfælde i løbet af den tolvårige periode, og der var heller ikke nogen årstidsvariation.

Selvmordsforsøg udgjorde 48,6 % af de samlede forgiftningstilfælde. Der var 145 mænd og 112 kvinder i gruppen; alderen var 15-84 år (gennemsnit 31 år). Mere end halvdelen af selvmordsforsøgspatienterne (65,0 %) var i gruppen 15-39 år. Det blev observeret, at næsten alle selvmordsforsøgspatienterne indtog insektmidet, med undtagelse af en, der injicerede organofosfatet via en ukendt parenteral indgift.

Oprest 40 patienter, der blev forgiftet på grund af erhvervsmæssig eksponering, var alle unge voksne, og ni af dem blev indlagt på intensivafdelingen (ICU) med et gennemsnitligt hospitalsophold på otte dage (interval 1-16 dage). Generelt brugte de forgiftede arbejdstagere ikke personlige værnemidler under deres arbejde.

Gruppen, der blev udsat for utilsigtet eksponering, omfattede 78 børn og 46 voksne. Børnene var i alderen fra 1-14 år, og størstedelen (62,8 %) var to år gamle. Eksponeringen foregik overvejende ved indtagelse (51,6 %). Voksne blev forgiftet ved indånding (95,7 %) og perkutan eksponering (4,3 %), og i alle tilfælde udviklede ofrene kliniske tegn. Af gruppen med selvmordsforsøg krævede 40,9 % indlæggelse på intensivafdelingen, sammenlignet med 6,4 % af gruppen med erhvervsmæssig forgiftning og 16,1 % af gruppen med utilsigtet forgiftning. Sammenfatningen af disse resultater er vist i tabel IV.

Fire tilfælde, der ikke er vist i tabel IV, præsenterede andre omstændigheder ved forgiftning: to patienter var ofre for mord eller forsøg på mord, og de to andre misbrugte insekticidet som lusegift. I de øvrige fire tilfælde blev der ikke taget hensyn til omstændighederne ved forgiftning.

Med den gradvise udvikling af anticholinesteraseforgiftningen døde 20 patienter (14 mænd og seks kvinder): 16 ved effektivt selvmord, to patienter som følge af erhvervsmæssig eksponering, en patient i tilfælde af utilsigtet forgiftning og et offer for mordforgiftning (ikke vist i tabel IV). I disse dødstilfælde skete eksponeringen hovedsagelig ved indtagelse, bortset fra de to tilfælde, hvor personer blev forgiftet ved indånding og perkutan eksponering på arbejdspladsen. I ni tilfælde var monocrotophos det middel, der var involveret i de dødelige forgiftninger; methylparathion og propoxur blev identificeret i henholdsvis ét og to tilfælde. I otte tilfælde blev det ætiologiske agens ikke fundet frem. Der var blevet givet atropin i alle disse tilfælde, og der blev givet pralidoxim i de tilfælde, hvor der tidligere var konstateret organofosfatforgiftning (ti tilfælde). Disse patienter svarede til en dødelighed på 3,8 % i de samlede tilfælde af forgiftning.

I gruppen af patienter med selvmordsforsøg var opkastning det mest almindelige tegn (40,5 %) efterfulgt af kvalme (23,0 %), miosis (21,1 %) og salivation (19,3 %). Fasciculationer var til stede hos 10,7 % og bradykardi hos kun 3,8 % af patienterne. Tegn og symptomer på antikolinesteraseforgiftning var mindre hyppige i de uheldsbetingede og erhvervsmæssige grupper. De samlede tegn og symptomer, der blev observeret for hver patientgruppe, er vist i tabel V.

Atropin blev givet til alle patienter, der viste muskariniske symptomer (øget sekretion, opkastning, kvalme, miosis, mavesmerter, diarré, vandladning, bradykardi) (Ecobichon, 2001). Det blev administreret enten som en kontinuerlig infusion eller som intermitterende dosering i henhold til træk ved tilstrækkelig atropinisering såsom mundtørhed, tør tungetørhed og udvidelse af pupiller. Varigheden af atropinbehandlingen varierede fra 1-10 dage. Pralidoxim blev, når det var tilgængeligt, kun administreret til patienter, hvis forgiftning med organofosfater var kendt på baggrund af deres anamnese, når brugen af pralidoxim er kontraindiceret i tilfælde af carbamatforgiftning. Det blev administreret til 19 % af gruppen med selvmordsforsøg, 14 % af gruppen med utilsigtet eksponering og 9 % af gruppen med erhvervsmæssig eksponering. Det blev iværksat på skadestuen i 30 % af tilfældene som en 1-2 g bolus i 30 % af tilfældene. 91 patienter på skadestuen og 51 patienter på intensivafdelingen modtog pralidoxim-infusioner. Behandlingens varighed varierede fra 1-40 dage (gennemsnit 3 dage). Diazepam blev anvendt til behandling af kramper og til støtte for respiratorisk pleje. Det blev også anvendt profylaktisk i tilfælde af livstruende forgiftning.

Uanset den symptomatiske behandling var maveskylning og indgivelse af aktivt kul påkrævet hos henholdsvis 39 % og 28 % af patienterne. Disse procedurer blev udført i tilfælde af formodet forsætlig indtagelse af pesticider. Behandlingen af antikolinesteraseforgiftning er opsummeret i tabel VI (tilpasset fra Bardin et al. (1994) og Karalliedde (1999)).

DISCUSSION

Forekomsten af forgiftningstilfælde er helt sikkert forbundet med den store brug af insekticider i forbindelse med dyrkning af kornsorter som soja, majs og kaffe i regionen i det nordvestlige Paraná. De mest udbredte anticholinesterase-insekticider, der blev observeret, var monocrotophos og methylparathion (i gruppen af organofosfater) samt propoxur og aldicarb (i gruppen af carbamater). Med undtagelse af propoxur er de tre andre forbindelser tilfældigvis de mest giftige insekticider, der blev fundet i denne undersøgelse, når man ser på deres LD50 for rotter, oral via (monocrotophos: 18 mg/kg; methyl-parathion: 14 mg/kg; aldicarb: 0,5 mg/kg) (Schvartsman et al., 1997).

Suicidforsøg var årsagen til pesticidforgiftning i 48,6 % af de undersøgte tilfælde sammenlignet med 64-67,4 % i andre udviklingslande (Agarwal, 1993; Saadeh et al., 1996) og 2036 % i udviklede lande (Emerson et al., 1999; Weissmann-Brenner et al., 2002). I vores undersøgelse var mænd under 40 år tilbøjelige til at begå selvmord med organofosfat- og carbamatinsekticider med de mest alvorlige konsekvenser. Størstedelen af gruppen med selvmordsforsøg krævede forlænget ophold på intensivafdelingen. Den høje forekomst af selvmordsforsøg og den høje morbiditet og dødelighed i forbindelse med disse tilfælde tyder på, at forebyggende strategier til reduktion af selvmord bør være rettet mod disse kemikalier og tage sigte på at reducere den vilkårlige adgang til disse potente giftige stoffer. Faktisk er de fleste dødsfald i forbindelse med pesticideksponering, der er registreret i hospitalsundersøgelser, et resultat af selvforgiftning. Undersøgelser har vist, at pesticider er den vigtigste metode til selvforgiftning i mange landområder og er forbundet med en høj dødelighed (Eddleston, 2000).

Den dødelighed, der blev fundet i vores undersøgelse (3,8 %), svarer til den, der findes i de udviklede lande (Weissmann-Brenner et al., 2002; Roberts et al., 2005). Erhvervsmæssig eksponering var den anden årsag til forgiftning, efterfulgt af utilsigtet eksponering. På trods af at en patient døde efter utilsigtet forgiftning, synes denne form for eksponering at forårsage mindre alvorlige forgiftninger, hvilket afspejles af den meget lavere indlæggelsesprocent på intensivafdelingen, den lave komplikationsrate og den lave forekomst af alvorlige tegn og symptomer.

Som forventet gav eksponering ved bevidst indtagelse af pesticiderne langt flere typiske tegn og symptomer på et kolinergisk syndrom end eksponering ved erhvervsmæssig eller utilsigtet eksponering. Opkastning, kvalme, spytdannelse og miosis er værdifulde indikatorer for diagnosticering af organophosphat- og carbamatforgiftning. Disse tegn blev observeret hos størstedelen af de forgiftede patienter, og deres hyppighed afhænger sandsynligvis af intensiteten af eksponeringen.

På forgiftede patienter, hvor der var kendskab til bevidst indtagelse af antikolinesterase-pesticider, blev der foretaget maveskylning efterfulgt af indgift af aktivt kul. Brugen af aktivt kul til bevidste, ikke-vomiting patienter, der har indtaget en betydelig mængde af en gift inden for 1-2 timer, skal tilskyndes til at anvende aktivt kul. Brugerne skal dog være opmærksomme på potentielle komplikationer ved brugen, herunder aspirationspneumonitis og dannelse af trækulsnister (Jones, 1998).

Sværere komplikationer var mere almindelige i gruppen af patienter, der forsøgte at begå selvmord. Den høje forekomst af respirationssvigt og aspirationspneumoni styrker de grundlæggende principper i akutmedicin, at luftvejskontrol er første prioritet i behandlingen. Overdreven spytdannelse og bronkorrhoe kombineret med lammelse af åndedræts- og luftvejsmuskulaturen kan have bidraget til den forekomst af lungesygdomme, der blev observeret i denne undersøgelse.

Konvulsioner blev ikke hyppigt observeret i denne undersøgelse. Benzodiazepinstoffer er de foretrukne lægemidler til behandling af kramper. Det er dog stadig uklart, om de bør gives profylaktisk i tilfælde af livstruende overdosering. På trods af de teoretiske risici for respirationssvigt og aspiration hos patienter, der allerede er i risiko med disse komplikationer, har diazepam vist sig at forebygge kramper og forbedre morbiditeten (Karalliedde, 1999). Faktisk understøtter den lave forekomst af kramper i vores serie den profylaktiske brug af benzodiazepiner i tilfælde af antikolinesteraseintoksicitet.

KONKLUSIONER

Patienter, der har forsøgt selvmord med organophosphat og carbamat, har lang hospitalsophold og alvorlige helbredskomplikationer. Uheldsbetingede og erhvervsmæssige eksponeringer er langt mindre tilbøjelige til at forårsage livstruende toksicitet. Især utilsigtet eksponering hos børn har en tendens til at være mild, hvilket afspejler den sædvanligvis lille eksponering og minimale forsinkelser i forbindelse med erkendelse af ulykken. Mænd i alderen 15-39 år synes at være de mest tilbøjelige til at forsøge at begå selvmord med disse kemikalier, hvilket sandsynligvis afspejler deres lette adgang til dem. Den lave dødelighed, der blev observeret i denne undersøgelse (3,8 %), svarende til den, der findes i udviklede lande, er et tegn på, at behandlingen af forgiftede patienter med anticholinesterase-pesticider har været hensigtsmæssig. Med identifikation af de vigtigste ætiologiske agenser, der er involveret i forgiftningstilfælde og deres omstændigheder, vil det desuden være muligt at træffe foranstaltninger til forebyggelse og kontrol af anticholinesterase-pesticider for at reducere antallet af forgiftninger i staten Paraná, Brasilien.

TEKSTKENDELSE

Vi takker personalet i Poisoning Control Center – Hospital Universitário Regional de Maringá/Universidade Estadual de Maringá (Brasilien) for at have givet tilladelse til indsamling af data om forgiftninger og for deres fremragende hjælp til at udvikle dette arbejde.

KARALLIEDDE, L. Organofosforforgiftning og anæstesi. Anaesthesia, v.54, n.11, s.1073-1088, 1999.

MEISTER, R.T. Håndbog om landbrugskemikalier ’99. Willoughby: Meister Publishing Company, 1999, s.12-43,

MIDIO A.F.; SILVA, E.S. Insecticides-organophosphate and carbamate acaricides. São Paulo: Roca, 1995, s.64-70.

POLASTRO, D. Undersøgelse af forgiftningstilfælde forårsaget af brugen af pesticider i staten Paraná i perioden fra 1993 til 2000. Piracicaba, 2005 116 s. .

WOOD, M. Agrokemiske tjenesteydelser: verdensmarkedet i 2000. I: ÅRLIG GENNEMGANG AF FORENINGEN FOR PLANTEBESKYTTELSE. Peterborough: Crop Protection Association, 2001.