Omvendt total skulderudskiftning: Et nyttigt alternativ for ældre patienter – Consult QD

Mange patienter med skuldersmerter har arthritis eller revner i rotatormanchetten. Nogle patienter udvikler både alvorlig arthritis og store rotatormanchetrevner. Denne kombinerede patologi resulterer i alvorlige smerter og markant funktionstab – især manglende evne til aktivt at løfte armen over hovedet (Figur 1A).

Reverse total skulderudskiftning er den bedste løsning for patienter, der ikke kan få en ikkeoperativ behandling af alvorlig arthritis og en stor rotatormanchetrevne (Figur 1B). Omvendt total skulderudskiftning, der er specielt designet til at imødegå dette kliniske scenarie, udføres generelt hos patienter, der er i midten eller slutningen af 60’erne eller ældre.

Standardtilgang Utilstrækkelig

I standard skulderudskiftning ved arthritis udskiftes den konvekse side af leddet (på humerus) med en ny metalkugle, og den konkave side af leddet (på scapula) genoprettes med en ny plastikfatning.

Dette eliminerer smerter og forbedrer funktionen, men er afhængig af en velfungerende rotatormanchet for at opnå optimale resultater og kan fungere dårligt i tilfælde af en stor rotatormanchetrevner.

En ændring i position

I omvendt udskiftning placeres de konkave og konvekse overflader af skulderleddet på de modsatte sider af den normale skulder. Der anbringes en halvkugle af metal på soklen, og der anvendes en sokkel af metal og plast til at erstatte kuglen (Figur 2). På trods af den store rotatormanchettestræning forbedrer ændringen i positionen skulderens funktion ved at erstatte leddet og fjerne eventuel gigt.

Figur 2
Anteroposterior (A) og axillær (B) røntgenbilleder af en omvendt total skulderprotese viser, hvordan en halvkugle af metal er placeret på den gamle sokkel, mens en sokkel af metal og plast erstatter den gamle kugle.

Den FDA-godkendte omvendte protese, der blev introduceret i USA i 2004, har vist sig at være en pålidelig løsning for patienter, som tidligere ikke havde nogen kirurgiske muligheder. Mere end 90 procent af patienterne oplever en betydelig forbedring af både skuldersmerter og funktion, herunder genoprettelse af overarmsfunktionen. Ti år efter omvendt udskiftning er implantatoverlevelsen ca. 90 procent, hvilket er sammenligneligt med andelen 15 år efter standard udskiftning (længere opfølgning er ikke tilgængelig).

Patientindikationer udvides

Anvendelsen af den omvendte protese er stigende, og dens anvendelsesmuligheder er blevet udvidet til at omfatte patienter, der af andre årsager har behov for skulderudskiftning på grund af betydelig rotatorcuff-dysfunktion. Disse omfatter:

– Mislykket eller revideret skuldererstatning

– Behandling af komplekse proximale humerusfrakturer, der kræver skuldererstatning

Svigt af en tidligere skuldererstatning er ofte forbundet med rotatormanchetmangel, enten på grund af skader på selve rotatormanchetten, eller fordi knogletab førte til beskadigelse eller ødelæggelse af rotatormanchettens knoglehæftningssteder (Figur 3). Akutte eller kroniske proximale humerusfrakturer kan også være forbundet med rotatormanchetmangel, hvis frakturen forårsager alvorlig skade på de knoglelignende tilhæftningssteder.

Figur 3
A: Røntgenbillede viser rotatormanchetmangel og overordnet migration af humerusprotesen efter standard total skulderudskiftning andetsteds.
B: Postoperativt røntgenbillede efter revision til omvendt total skulderudskiftning på Cleveland Clinic.

I begge situationer kan kirurgisk behandling være vanskelig, og standard skulderudskiftning forbedrer muligvis ikke smerter og funktion på pålidelig vis. Omvendt total skulderudskiftning har vist sig lovende med hensyn til at forbedre skulderfunktionen mere pålideligt i disse udfordrende kliniske scenarier.

Speeding Recovery

Patienter, der gennemgår omvendt total skulderudskiftning, er generelt indlagt på hospitalet i to til tre dage efter operationen. Fysioterapeutiske strækøvelser påbegyndes dagen efter operationen, og patienterne opfordres til at bruge den opererede hånd og albue i taljehøjde til aktiviteter i dagligdagen, herunder spise, bade, påklædning og skrivearbejde.

Rehabilitering i hjemmet

Patienten udfører skulder- og armstrækningsøvelser hver dag i hjemmet efter at have forladt hospitalet. Patienterne går over til styrketræningsøvelser for skulder og arm allerede seks uger efter operationen, og de fleste patienter afslutter fysioterapien inden for seks måneder efter operationen. Begrænsninger med hensyn til at løfte og skubbe med den opererede arm opretholdes i seks måneder efter operationen.

Tilpasning til postoperative restriktioner og rehabiliteringsprotokollen er med til at mindske sandsynligheden for bivirkninger. Selv om omvendt total skulderudskiftning pålideligt forbedrer smerter og funktion, og implantatets levetid nærmer sig den for standard skulderudskiftning, kan der forekomme kirurgiske komplikationer.

Potentielle bivirkninger

Bivirkelige hændelser forekommer hos ca. 10 procent af de patienter, der gennemgår omvendt total skulderudskiftning. De mest almindelige er:

– Postoperativt hæmatom hos op til 4 procent af patienterne

– Infektion hos 1 procent af patienterne

– Dislokation hos 3 procent af patienterne

– Stressfraktur af en del af scapula hos 2 procent af patienterne

– Nerveskade hos mindre end 1 procent af patienterne

Når disse hændelser opstår, er resultaterne ikke så gunstige. Mange patienter kræver yderligere kirurgi for at rette op på problemet, herunder eventuelt revision eller fjernelse af implantatet, hvis det er nødvendigt.

I takt med at brugen af omvendt total skuldererstatning øges i klinisk praksis, vil yderligere viden om optimal implantatplacering og design føre til forbedret klinisk funktion, færre komplikationer og længere overlevelse af protesen.

Dr. Iannotti, formand for Orthopaedic & Rheumatologic Institute, kan kontaktes på [email protected] eller 216.445.5151. Dr. Ricchetti, fra instituttets Hand and Upper Extremity Center, kan kontaktes på [email protected] eller 216.445.6915.