Mitralstenose: Perkutan transvenøs mitralkommissurotomi

Tabel I.

Helt normal MV er grad 0, mens den eskalerende sværhedsgrad af forkalkning eller bevægelsesbegrænsning stiger med graderne op til grad 4, hvor MV har enten ingen eller minimal bladbladsbevægelse i diastole, >8 mm bladpladetykkelse, alvorlig forkalkning i hele bladene og alvorlig fortykkelse og forkortelse af det subvalvulære apparat helt ned til papillarmusklen.

Ud af en samlet score på 16 giver en score på 8 eller mindre PTMC optimale resultater med >90% succesrate, <3% komplikationsrate og 80% til 90% vedvarende forbedring over en 3- til 7-årig opfølgningsperiode.

PTMC bør udføres hos symptomatiske gravide patienter, hvis MV er bøjelig, og risikoen for patienten og fosteret normalt er minimal (især i et dygtigt center). Hos patienter >65 år er MV normalt mere kalkholdig og fibrotisk (højere Wilkins-score), hvilket egner sig til en succesrate på mindre end 50 % med højere proceduremæssig mortalitet og morbiditet.

Kontraindikationer

PTMC udføres ikke hos patienter med en LA-trombus, moderat til svær (3+ eller 4+) MR, MV-område >1.5 cm2, aortisk regurgitation >2+, infektiøs endokarditis, alvorlig MV-forkalkning eller subvalvulær fibrose, som er kirurgiske kandidater.

Detaljer om, hvordan proceduren udføres

Patienter, der gennemgår PTMC, indlægges normalt på dagen for proceduren med instruktioner om at faste fra midnat; de får deres antikoagulation med warfarin tilbageholdt i tre dage, idet der sigtes mod et internationalt normaliseret forhold på 1,7 på proceduredagen. På de fleste centre anvendes TEE til at hjælpe proceduralisten, og patienten anæstesiseres. Der udføres en højre hjertekateterisation for at opnå fuld hæmodynamik før proceduren, og der kan udføres et venstre ventrikulogram for at vurdere baseline-MR.

Når transseptalpunkturen er udført ved midterfossa, indgives heparin med henblik på en aktiveret koagulationstid (ACT) ≥ 250 sekunder, og LA-trykket måles med et samtidigt venstre ventrikulært tryk for at beregne den transmitrale gradient.

Gennem den transseptale skede indføres den medfølgende 0,025 tommer i diameter og 175 cm lange guidewire af rustfrit stål med fjederspiral i rustfrit stål ind i LA. Over denne ledning anvendes den medfølgende 14 Fr, 70 cm lange, koniske dilatator til at dilatere femoralvenen og det intraatriale septum og fjernes.

På grundlag af patientens højde vælges den krævede størrelse af IBC’en (krævet maksimal diameter = 10+ (Patientens højde (cm)/100)). IBC’ens indre rør skylles derefter med hepariniseret saltvand.

Diluteret kontrast (3 til 1) anvendes til at skylle ballonen via udluftningsslangen, som løber ud gennem hovedslangen. Hoved- og udluftningshanerne lukkes derefter.

Den medfølgende sprøjte kontrolleres for at sikre, at den stemmer overens med den alfabetiske kode på W-stikstykket. Sprøjten fyldes derefter med fortyndet kontrast til den minimale diameter og injiceres langsomt i ballonen via hovedhanen.

Når ballonen er fuldt dilateret, anvendes den medfølgende kaliper til at måle taljen, og den skal svare til den minimale diameter. Ballonen suges derefter helt ned. Dette trin gentages derefter med den maksimale diameter på sprøjten.

Det medfølgende 19G 80-cm ballonudvidelsesslange til ballonudvidelse på 80 cm skylles derefter med hepariniseret saltvand. Dette bruges derefter til at strække ballonen, så den kan krydse den intraatriale septum.

Det indsættes i kateterets indre rør, og de to metalhubs luer-låses (“metal mod metal”). Disse hubs skubbes derefter mod W-konnektoren, hvor dens plastikhub luer-låses til metalhubben (“metal til plastik”)

Denne samling indsættes over ledningen og delvist ind i LA. Når den nærmer sig LA-væggen, som det ses på TEE (og det meste af ballonen er på tværs af septum), gøres spidsen elastisk ved at låse ballonstrækningsrøret op og trække sig 2 til 3 cm tilbage (oplåsning “metal til metal”). Når hele ballonen har krydset septum, som det ses på TEE, låses det indre rør op og trækkes tilbage fra W-forbindelsen (frigør “metal til plast”)

Systemet føres derefter længere ind i LA og stopper, når det er i form af LA-buen. Føretråden og ballonstrækningsrøret fjernes sammen.

Fyld den medfølgende sprøjte op til 2 mm under den maksimale diameter, og fastgør den til hovedstophanen. Indsæt den medfølgende 80 cm lange stylet af rustfrit stål med en diameter på 0,038 tommer og en længde på 80 cm, og før kurveballonen ind i MV. Blæs den distale ballon delvist op, og træk styleten 3 til 5 cm tilbage; ballonen bevæger sig fremad og hen over MV. En bevægelse mod uret af styleten kan hjælpe med at lede ballonen hen over MV.

Den distale ballon pustes helt op og trækkes frem og tilbage et par gange for at sikre, at den ikke sætter sig fast i chordae. Den trækkes derefter forsigtigt mod MV, og den proximale ballon pustes hurtigt op for at udføre valvuloplasti.

Ballonen deflateres derefter og trækkes tilbage ind i LA. Resultatet af valvuloplastikken kontrolleres på TEE, specielt graden af resterende stenose og sværhedsgraden af MR.

Hvis der stadig er en betydelig stenose med mild til moderat MR, gentages processen ved 1 mm under den maksimale diameter og om nødvendigt ved ballonopblæsning med maksimal diameter. Ved afslutningen registreres et LA-tryk, og samtidig kan der registreres et venstre ventrikulært tryk for at beregne den resterende transmitrale gradient.

For at fjerne IBC indsættes og oprulles tråden i LA, og ballonstrækningsrøret indsættes og låses fast i det indre rør (“metal til metal”). W-konnektoren føres derefter bagud til det indre rørs nav (“plast til metal”) for at undgå at beskadige LA. Hele samlingen fjernes derefter.

Der udføres højre hjertekateterisation for at vurdere den endelige hæmodynamik, og der kan udføres et venstre ventrikulogram for at vurdere den endelige mitralinsufficiensens sværhedsgrad. Et ekko er påkrævet et par dage efter PTMC, da trykhalveringstidsberegningen for MV-området kan være unøjagtig på grund af postprocedurale complianceændringer i atrium og ventrikel.

Der bør også foretages en vurdering af MR og atrieseptumdefekt. En årlig klinisk gennemgang og ekkokardiografisk vurdering er påkrævet. Antikoagulation fortsættes hos patienter med paroxysmal eller kronisk atrieflimren.

Hvis MS gentager sig, kan PTMC forsøges igen; men hvis der er betydelig klapdeformitet, kan kirurgisk MV-udskiftning være påkrævet.

Interpretation af resultater

Succesfuld PTMC er en ukompliceret procedure med et endeligt MV-areal >1,5 cm2med et LA-tryk på <18 mm Hg. Dette sker normalt i 80-90 % af tilfældene og fører til en øjeblikkelig symptomlindring med et fald på 50-60 % i den transmitrale gradient. I løbet af et par måneder sker der en gradvis regression af pulmonalarterietrykket.

Post-PTMC hos patienter med en Wilkins-score på over 8 har en højere recidivrate af symptomer som følge af restenose eller utilstrækkelig valvuloplastik.

Præstationskarakteristika ved proceduren

PTMC klarer sig bedre end lukket mitralkommissurotomi (CMC) end åben mitralkommissurotomi (OMC); som sådan er CMC blevet opgivet. I sammenligning med OMC er PTMC-resultaterne ens; nogle undersøgelser har vist lignende forbedringer af mitralklappens areal og NYHA samt frihed fra reintervention og restenosefrekvens. De vigtigste fordele ved PTMC er de lavere omkostninger og undgåelse af thorakotomi og kardiopulmonal bypass.

Resultater

De vigtigste prædiktorer for umiddelbar PTMC-succes omfatter større mitralklapareal før PTMC, lavere grad af MR før PTMC, yngre patienter, ingen tidligere kirurgisk commissurotomi, mænd og Wilkins-score ≤8.

Hovedprædiktorer for kombinerede resultater af død, mitralklapkirurgi eller gentagen PTMC omfatter post-PTMC MR-grad ≥3+, Wilkins-score >8, ældre patienter, tidligere kirurgisk commissurotomi, baseline NYHA-klasse IV, præ-PTMC MR-grad ≥2+ og post-PTMC pulmonalarterietryk. Derudover bidrager atrieflimren, lavt post-PTMC mitralklapområde og høj post-PTMC middelgradient til dårlige resultater.

Alternative og/eller yderligere procedurer, der skal overvejes

I patienter, der ikke er egnede til PTMC, kan der foretages kirurgisk reparation, hvis klappens morfologi er egnet til reparation. Hvis ikke, er MV-erstatning indiceret.

Den kirurgiske dødelighed på hospitalet ved MV-erstatning er mindre end 5 % i yngre grupper, men stiger op til 10-20 % i ældre grupper med svær pulmonal hypertension eller andre medicinske problemer. Fordelene opvejer imidlertid risikoen hos disse patienter, især hvis de er i NYHA-funktionsklasse IV, med kirurgisk MV-udskiftning.

Komplikationer og deres håndtering

Den mest almindelige komplikation er en 2 % til 10 % risiko for alvorlig MR. Andre komplikationer er mindre end 5 % risiko for betydelig residual atrieseptumdefekt (1,5:1 venstre/højre shunt eller mere), 0,5 % til 4,0 % risiko for venstre ventrikelperforation, 0,5 % til 3 % emboliske hændelser, 0,3 % til 0,5 % myokardieinfarkt og mindre end 1 % mortalitet. Hos patienter med alvorlig MR eller betydelig atrieseptumdefekt er det nødvendigt med en tidlig kirurgisk henvisning.

Hvad er evidensen?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. “Perkutan ballondilatation af mitralklappen: en analyse af ekkokardiografiske variabler relateret til resultatet og dilatationsmekanismen”. Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Optimale resultater efter PTMC havde en gennemsnitlig Wilkins-score på 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. “Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial”. Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Prospektiv randomiseret enkeltcenterundersøgelse af 90 patienter. PTMC og OMC havde lignende resultater, herunder opfølgende mitralklapområde , restenose med MVA <1,5 cm2 NYHA I og frihed fra reintervention . CMC havde mere ugunstige resultater.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. “Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Ikke-randomiseret, enkeltcenterundersøgelse af 193 patienter. Midt- til langtidsopfølgning, operativ risiko og komplikationer var ens; OMC resulterede dog i et større mitralklapområde , forbedret NYHA-funktionel genopretning og lavere forekomst af moderat til alvorlig mitralinsufficiens ).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. “Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy”. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Ikke-randomiseret, single-center undersøgelse af 45 gravide kvinder. PTMC-succesraten var 90,5 % med en lavere neonatal og føtal mortalitet ).