Lindring af symptomerne på overgangsalderen: Fra urter til hormoner

Indledning

En undersøgelse fra 1998 foretaget af North American Menopause Society viste, at 51% af de postmenopausale kvinder rapporterede, at de var mest lykkelige og tilfredse i alderen 50-65 år sammenlignet med, da de var i 20’erne (10%), 30’erne (17%) eller 40’erne (16%). De rapporterede også, at de var interesserede i sunde aktiviteter og i information om overgangsalderen for at kunne træffe informerede sundhedsbeslutninger.

Læger har mulighed for at spille en nøglerolle i kvinders liv midt i livet ved at have opdaterede oplysninger, ved at være opmærksomme på kvinders præferencer og ved at være åbne over for diskussion og forandringer.

Hvad er de vigtigste bekymringer for perimenopausale kvinder?

I de perimenopausale år (fra begyndelsen af 40’erne til 12 måneder efter den sidste menstruation) er kvinders største bekymring at finde lindring af belastende symptomer, der påvirker deres travle liv. De, der har de mest alvorlige symptomer, er mest tilbøjelige til at søge lægehjælp. Andre kvinder vil først prøve livsstilsændringer og/eller alternative behandlinger. Viden om livsstilsændringer, alternative midler og receptpligtig behandling vil hjælpe de fleste kvinder med at komme elegant igennem disse år.

Mens bekymring over symptomer i perimenopausen er den vigtigste grund til, at en kvinde konsulterer sin læge, er frygt for brystkræft en gennemgående bekymring for alle kvinder i perimenopausen. Demografien for babyboomerne viser, at det samlede antal kvinder i alderen 40-55 år med brystkræft vil stige. Hjertesygdomme og osteoporose vil fortsat være et stort problem for de fleste kvinder i 40’erne til midten af 50’erne. Derfor er det lettere at acceptere kortsigtede symptomatiske behandlinger, som ikke har nogen indvirkning på brystkræft. Perimenopausale kvinder er glade for at revurdere behandlingsmulighederne årligt eller tidligere, hvis de har bivirkninger eller manglende respons.

Hvad er symptomerne på perimenopausen?

Menopausens overgang kan begynde så tidligt som midt i 30’erne, men begynder oftest i begyndelsen eller midten af 40’erne. Kvinder føler sig ofte “ikke helt rigtige”, da deres indre hormonelle miljø ændrer sig dramatisk fra måned til måned. I den tidlige overgangsperiode er menstruationerne ofte hyppigere (hver 15. til 21. dag), tungere, med betydelige symptomer på præmenstruelt syndrom (PMS), humørsvingninger, søvnløshed, ømme muskler, øget migræne (hos kvinder med migræne) og intermitterende vasomotoriske symptomer. Den cykliske karakter af disse symptomer adskiller dem fra andre årsager. Efterhånden som tiden går, og overgangsalderen nærmer sig, bliver menstruationerne mindre hyppige (hver 2. til 3. måned), og symptomer som hedeture (også kaldet “hot flashes”), nattesved, tørhed i skeden, træthed og muskel- og ledsmerter bliver mere fremtrædende. Når menstruationerne ophører, stabiliseres symptomerne, men de kan være ret invaliderende for 30 % af kvinderne i overgangsalderen (tabel 1). Symptomerne på overgangsalderen kan vare fra et par måneder til flere år. De er normalt værre i det første år efter overgangsalderen og aftager gradvist over tid. Omkring 20 % af kvinderne vil fortsætte med at have hedeture i mange år.

Hvilke behandlingsmuligheder findes der?

Når man hjælper kvinder midt i livet, skal man overveje alle muligheder for lindring af symptomer: livsstil, alternative midler og receptpligtige behandlinger.

Livstilsændringer, herunder motion, kost og vitaminer

Mange af de førende dødsårsager påvirkes af modificerbare faktorer, herunder cigaretrygning, kost og motion. Livsstilsændringer alene kan forbedre symptomerne, og denne viden kan være med til at motivere kvinder til at opgive usund adfærd.

Cigaretrygning er en stærk uafhængig risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme, slagtilfælde, perifere vaskulære sygdomme, osteoporose og visse kræftformer. De kardiobeskyttende og antikarcinogene virkninger af en kost med et lavt indhold af mættede og transumættede fedtstoffer og et højt indhold af fibre kan ikke understreges nok. Vægtbærende motion øger velvære, fremmer balance og smidighed og har kardiobeskyttende og osteobeskyttende virkninger. Både regelmæssig aerob træning og periodiske dybe åndedrætsøvelser som yoga kan resultere i en 40-50 % reduktion af hedeture. En reduktion af alkohol og koffein kan lette perimenopausale humørsvingninger. Alkoholindtag på mere end syv drinks om ugen menes at øge risikoen for brystkræft.

Phytoøstrogener er planteforbindelser, der har østrogenlignende biologisk aktivitet og udviser blandede østrogen-agonistiske og østrogen-antagonistiske virkninger på forskellige målvæv. Fytoøstrogener findes i de højeste koncentrationer i produkter af sojabønner og hørfrø (hørfrø). Ud over de almindeligt kendte sojafødevarer (tofu, tempeh, miso og sojamælk) er der blevet introduceret nyere produkter, som er mere velsmagende i forhold til en vestlig kost (se for isoflavonindholdet i forskellige sojaprodukter). Epidemiologiske data og visse kliniske beviser tyder på, at den typiske asiatiske kost, som indeholder 20 til 50 g sojaprotein om dagen, vil sænke det samlede kolesterol, LDL og triglyceriderne. Mindre solide beviser peger på en lavere forekomst af bryst- og endometriecancer, bedre symptomer i overgangsalderen og mindre knogletab efter overgangsalderen. Undersøgelser om hørfrø (hørfrø) er ikke omfattende.

Den effektive virkning af B6-vitamin til behandling af perimenopausale PMS-symptomer er fortsat kontroversiel. Nogle undersøgelser viser en positiv effekt, mens andre er tvetydige eller negative. Man bør være forsigtig med at begrænse dosis til 150 mg pr. dag. Højere doser kan være neurotoksiske. Selv om E-vitaminkapsler ofte anvendes oralt til at lindre hedeture og intravaginalt til at lindre tørhed, viser undersøgelser minimal effektivitet.

Alternative (naturlægemidler)

Den canadiske konsensuskonference om overgangsalder og osteoporose, som Society of Obstetricians and Gynaecologists (SOGC) afholdt i 1998, evaluerede nyttige naturlægemidler til behandling af perimenopausale symptomer. I den nylige Menopause Core Curriculum Study Guide 20004 fra North American Menopause Society blev denne gennemgang opdateret. Interessen for urteterapi er i hastig vækst i Canada og USA. Forbrugerne anser ofte urter for at være sikre i sig selv, selv om de indeholder biologisk aktive ingredienser. Flere hundrede urteprodukter er nu blevet undersøgt af Health Canadas program for terapeutiske produkter og har fået tildelt lægemiddelidentifikationsnumre (DIN) eller almene offentlige numre (GP). Disse numre angiver, at der er foretaget en gennemgang af deres formulering, mærkning og brugsanvisning, men bekræfter ikke bioaktivitet eller klinisk effektivitet. Det er tidskrævende at finde plantelægemidler, der har gennemgået kliniske forsøg, og forsøgene er af ringe kvalitet. Kvinder med mindre perimenopausale symptomer, eller som ikke kan eller vil tage HRT, vil sætte pris på pålidelige oplysninger om de mest nyttige naturlægemidler, dosering, bivirkninger og forholdsregler (tabel 3). Canadian Medical Association har i samarbejde med Canadian Pharmacists’ Association for nylig udgivet en fremragende, evidensbaseret opslagsbog: Herbs: De to naturlægemidler til behandling af symptomer i overgangsalderen, der har været genstand for placebokontrollerede kliniske forsøg, er sort drosselbusk og perikumurt.

Fire kontrollerede kliniske forsøg har vist, at sort drosselbusk (specifikt Remifemin, et tysk produkt) forbedrer hedeture og humørforstyrrelser hos perimenopausale kvinder uden at ændre hormonniveauet, endometrium (ved transvaginal ultralyd) eller brystvæv (ved in vitro-undersøgelser). Det er berettiget at foretage yderligere undersøgelser for at undersøge virkningen af sort cohosh på endometrium (ved biopsi), brystvæv, knogler og lipider. Dens virkemåde er ikke fuldt ud fastlagt; den synes at udøve østrogenlignende virkninger i nogle væv og antiøstrogenvirkninger i andre. I betragtning af dets langsomme virkning (6 uger) er de kliniske forsøg korte (6 måneder). De toksikologiske undersøgelser på dyr er imidlertid betryggende, og de kliniske forsøg viser få bivirkninger.

St. John’s wort er blevet evalueret i 23 randomiserede kontrollerede forsøg (fra 2 til 4 måneders varighed) med patienter med let til moderat depression. Det synes lige så effektivt som standardantidepressiva, med færre bivirkninger. Der er behov for yderligere undersøgelser for at karakterisere den præcise virkningsmekanisme og de langsigtede virkninger af stoffet. Det bør ikke anvendes sammen med andre antidepressiva. Det kan ændre metabolismen af andre lægemidler (warfarin, digoxin). Johannesurt kan være nyttigt til at håndtere de milde humørforstyrrelser, der ofte ledsager perimenopause. En nylig undersøgelse af 900 patienter (i Tyskland) viste, at en medicin, der kombinerer disse to urter (Remifemin Plus), forbedrede de samlede symptomer (opblussen, humør og søvnløshed) hos 80 % af brugerne.

Andre urter, der anvendes af kvinder, er baldrian, ginkgo og kava. Baldrian er blevet brugt i over 1000 år som et beroligende og beroligende middel. Tre placebokontrollerede forsøg viste en mild dosisafhængig hypnotisk virkning (tabel 3). Baldrian kan være nyttig til kortvarig behandling af menopausale søvnforstyrrelser.

Ginkgo biloba er blevet evalueret i mindst tre randomiserede kontrollerede forsøg, der viser, at det er nyttigt for nogle postmenopausale kvinder, der har problemer med hukommelsen. Der bør dog udvises forsigtighed, da ginkgo kan reducere koagulationstiden yderligere hos kvinder på antikoagulantia.

Kava har vist sig nyttig til behandling af angstlidelser i syv randomiserede, placebokontrollerede forsøg.

Receptpligtige behandlinger

Receptpligtige midler er mest nyttige for kvinder med alvorlige symptomer eller kvinder, der har udtømt alternative muligheder, og som har en positiv holdning til evidensbaseret behandling. Under overgangen før overgangsalderen, hvor menstruationerne er hyppige og undertiden kraftige, kan progesteron (Provera 5 mg eller Prometrium 200 mg), der tages dagligt i de sidste 2 uger af menstruationscyklusen, regulere anovulatoriske cyklusser og forbedre søvnen (dosering ved sengetid, især med Prometrium). Hvis denne foranstaltning ikke virker, kan der opnås optimal kontrol af symptomer og blødningsmønstre ved brug af en lavdosis kombineret oral præventionsterapi (OCT). Et randomiseret kontrolleret forsøg med raske ikke-rygere resulterede i positive virkninger på blødningsmønstre, cykluskontrol og den generelle livskvalitet. Migræne med aura er en kontraindikation for denne behandling. Orale præventionsbehandlinger kan anvendes på et hvilket som helst tidspunkt i perimenopausens overgangsperiode for at maskere tegn og symptomer på overgangsalderen. Spørgsmålet om, hvornår man skal afbryde OCT eller skifte til hormonerstatningsterapi (HRT), vil opstå. En kort periode (1 måned) uden OCT efterfulgt af en serumbestemmelse af follikelstimulerende hormon (højt) og østradiol (lavt) og en vurdering af symptomerne vil være med til at afgøre, hvad der er det næste skridt. Standard HRT påbegyndes normalt efter en periode med amenoré, fordi det kan være forbundet med uregelmæssige, kraftige blødninger, hvis det anvendes, når østrogenniveauet stadig er svingende, hvilket giver kvinder en negativ holdning til HRT.

Receptpligtige antidepressiva er nyttige ved svær klinisk depression. Desuden kan lavdosis intermitterende præmenstruel brug lindre PMS hos nogle kvinder (Zoloft 25 mg, Paxil 10 mg, Prozac 10 mg, Prozac 10 mg eller Effexor 75 mg i 10 til14 dage pr. cyklus kan lindre hedeture og er et glimrende valg for kvinder med brystkræft).

Når menstruationerne er ophørt, giver standard HRT den mest effektive symptomlindring. Der er mange forskellige østrogenprodukter, både orale og transdermale, til rådighed i Canada (en tabel med en liste over de forskellige præparater og deres doser og omkostninger vil fremgå af Dr. Timothy Rowes artikel i november 2001-udgaven af BCMJ). Alle østrogener er lige effektive med hensyn til symptomlindring og forebyggelse af osteoporose. Det er nyttigt at være fortrolig med de forskellige produkter, da kvinder reagerer forskelligt på forskellige produkter. Oral østrogen er forbundet med stigninger i HDL og triglycerider, mens transdermal behandling sænker triglycerider, totalkolesterol og LDL-kolesterol og har minimal effekt på HDL. Andre forskelle mellem oral og transdermal østrogen er anført i (tabel 4). Transdermal østrogen er at foretrække ved ordination til diabetikere, hypertriglyceridemikere og rygere.

Den tilføjelse af progesteron eller gestagen (medroxyprogesteronacetat, norethindron) til østrogenbehandling har vist sig at reducere den østrogen-attribuerbare risiko for endometriehyperplasi eller cancer (en tilføjelse, der ikke er nødvendig hos hysterektomerede kvinder). De maksimale beskyttende virkninger opnås med 12 til 14 dage med cyklisk progesteron/progestin pr. måned. Der anvendes mange regimer i et forsøg på at forbedre compliance (tabel 5). Af de orale produkter, der er til rådighed, er det kun mikroniseret progesteron, der ikke dæmper østrogenets virkninger på lipiderne. I en nylig undersøgelse blev der fundet en sammenhæng mellem langvarig brug af østrogen/medroxyprogestinacetat og brystkræft, som var signifikant større end langvarig brug af østrogen alene. Dette har fået nogle læger til at undgå gestagenet Provera til fordel for det mikroniserede progesteronprodukt Prometrium. Andre anvender lavere kontinuerlige doser eller intermitterende doser af gestagener/progesteron. Nyere kombinationsprodukter af østrogen/progestin, der for nylig er blevet introduceret, indeholder norethindron (FemHRT, Estalis). Deres virkning på brystkræft er ukendt. Progesteroncremer anbefales ikke til beskyttelse af endometriet. Disse præparater indeholder varierende mængder progesteron eller progesteronprækursorer (wild yam, discorea), og der er kun ringe konsistens eller kvalitetskontrol. Den mængde progesteron, der absorberes fra de forskellige præparater, er meget varierende. En nyere undersøgelse viser ingen beskyttelse af endometriet, når progesteroncreme blev tilsat transdermalt østrogen. Progesteroncreme af farmaceutisk kvalitet viste sig imidlertid at være nyttig til at kontrollere hedeture.

Når man bruger østrogen til symptomlindring, skal man titrere dosis, starte lavt og øge den, hvis hedeture ikke er kontrolleret, og nedsætte den, hvis der opstår ømhed i brysterne eller kraftig blødning. Forbliv fleksibel ved at prøve forskellige produkter. Hyppig revurdering er med til at fremme compliance, ligesom hurtig opmærksomhed på eventuelle bivirkninger eller bekymringer er med til at fremme compliance. Almindelige klager omfatter brystømhed, kvalme, hovedpine og oppustethed. Disse bivirkninger er ofte dosisrelaterede og kan forsvinde med en reduktion af dosis eller et skift til et transdermalt produkt. Bivirkninger af progestiner omfatter ændringer i humør, brystømhed og oppustethed. Disse kan være mindre alvorlige med en lav dosis, kontinuerlig behandling.

Tilføjelse af androgener til østrogenbehandling

Og overvej at tilføje androgener til østrogen hos kvinder på østrogenerstatning med nedsat libido efter bilateral ooporektomi. Et 8-12 ugers forsøg med androgenbehandling kan også være hensigtsmæssigt hos spontant menopausale kvinder i østrogenbehandling uden anden forklaring på deres tab af libido, især i tilfælde af andre symptomer på androgenmangel (tab af kønsbehåring eller tab af energi og velvære). Der er i øjeblikket ingen rolle for testosteronbehandling hos præmenopausale kvinder. Symptomerne bør revurderes efter prøveperioden, og hvis graden af symptomlindring berettiger fortsat brug, er det klogt at overvåge lipidprofilen og det frie testosteronniveau og holde øje med androgene bivirkninger. Ved håndtering af libido problemer, kan mange ikke-hormonelle faktorer påvirke seksuel sundhed, herunder:

– Træthed
– Sundhedsmæssige bekymringer, kronisk sygdom
– Medicinering (antihypertensiva, SSRI-antidepressiva)
– Depression, søvnløshed
– Relationsvanskeligheder
– Manglen på en fungerende partner
– Tidligere holdning til sex (positiv eller negativ)
– Aldersrelaterede ændringer
– Ændring i udseende (vægtøgning)
– Inkontinens

Symptomatisk behandling af det urogenitale område kan være det eneste, der er nødvendigt for nogle postmenopausale kvinder. Valget af lokale behandlinger spænder fra de ikke-hormonelle (Replens, K-Y glidecreme, Astroglide) til de hormonelle (østrogencremer, vaginale østradiolringe). Lokal østrogenbehandling med en applikator på mindre end 1/8del (Premarin Vaginal Creme, dienestrolcreme) eller en østradiol vaginalring (Estring) forhøjer ikke serumøstradiolniveauet og kan derfor være nyttig for kvinder med brystkræft.

Hvad er det vigtigste?

Afdækning af symptomlindring med et komplet udvalg af muligheder vil hjælpe de fleste perimenopausale kvinder med at forbedre deres livskvalitet. Deres valgmuligheder spænder fra livsstilsændringer eller alternative behandlingsformer til HRT.

Der er nogle få undtagelser: Kvinder med tab af ovariefunktion i slutningen af 30’erne og begyndelsen af 40’erne som følge af for tidlig ovariesvigt, kirurgisk overgangsalder eller kemoterapi skal tilskyndes til at tage østrogen indtil mindst 50 års alderen, hvorefter der bør foretages en revurdering af symptomer og risikofaktorer for osteoporose. Kvinder med høj risiko for brystkræft skal undgå hormoner og næsten udelukkende anvende livsstilsændringer og komplementære og alternative behandlingsformer.

Ressourcer

Websted
www.menopause-center.org

Samfund
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Bog
Chandler F (ed). Herbs: Everyday Reference for Health Professionals Canadian Medical Association. Tlf: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, e-mail [email protected].

Tabel 1. Symptomer i forbindelse med overgangsalderen.

Alment
– Træthed

Vasomotorisk
– Hedeture
– Natlige svedeture
– Hovedpine
– Palpitationer
– Søvnløshed
– Svimmelhed

Psykologisk
– Irritabilitet
– Depression
– Angst
– Humørsvingninger
– Nedsat seksuel lyst
– Hukommelsestab

Muskuloskeletale
– Led- og muskelsmerter

Hud
– Tørhed
– Ny ansigtsbehåring
– Fornemmelse af kravlen under huden

Urogenitalt
– Tørhed i skeden
– Dyspareunia

*Er ikke tilgængelig i Canada

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Dr Montemuro er familielæge, klinisk instruktør ved Department of Family Practice ved University of British Columbia og leder af North Shore Menopause Information Centre.