Lidelser i storetåen

Beskrivelse

Sygdomme i storetåen (hallux, i medicinsk terminologi) omfatter degenerativ arthritis (hallux rigidus), baller (halluxvalgus), gigt og traumatiske tilstande (såsom sesamoiditis eller turf toe).

Struktur og funktion

Der er tre led i storetåen (Figur 1):

1. det første metatarsophalangeale (MTP) led, nemlig leddet mellem metatarsalhovedet og den proximale phalanx;
2. det interphalangeale (IP) led mellem de proximale ogdistale phalanges; og
3. leddet mellem det plantare aspekt af metatarsalhovedet og sesamoiderne, de to små knogler, der er indlejret i flexorhallucis brevis-senen.

Det skal bemærkes, at en sesamoidknogle er en knogle, der lever inden for en sene; dens funktion er at øge afstanden mellem senen og leddets centrum. Derved øger sesamknoglen således den kraft, som senen anvender, ved at forlænge dens såkaldte “løftestang”. Patellaen er formentlig det mest kendte sesamoid.

Det første MTP-led

Det første MTP-led er et kritisk vigtigt led. Mængden af kræfter, der passerer gennem det første MTP-led og storetåen under normal gang, varierer fra person til person afhængigt af fodform, vægt osv. Men hvis vi tager hensyn til seks kontaktpunkter i forfoden (storetåens to sesamoider og 2., 3., 4. og 5. metatarsalhoveder), kan vi anslå, at storetåen i gennemsnit absorberer en tredjedel (2/6) af kropsvægten. Under sportslige aktiviteter som jogging og løb kan disse kræfter nærme sig to til tre gange kropsvægten.

Processer, der kan påvirke det første MTP-led, omfatteroverbelastning; brug af for stramme eller dårligt tilpassede sko; traumer,autoimmune sygdomme og aflejring af urinsyrekrystaller i leddet (gigt).

Hallux rigidus (arthritis i storetåen)

I hallux rigidus (Figur 2) menes det, atoverbrug skader ledfladerne og det nærliggende blødt væv, der omgiver leddet. Denne betegnelse bruges til at beskrive leddegigt i leddet; navnet er oplagt, fordi i MTP-leddet hindrer osteofytter, der vokser fra dorsalaspektet af det første MT-hoved, bevægelsen (hvilket gør leddet stift) på en måde, der ikke typisk ses, når osteofytter dannes i nærheden af andre led rundt omkring i kroppen. Selvfølgelig omfatter tegn og symptomer på tilstanden alle tegn og symptomer på gigt, ikke kun ledets stivhed.

Hallux valgus (bunions)

Lignende hallux rigidus, som er navngivet ved ét fremtrædende træk, betegnes hallux valgus også ved ét hovedfund (valgusdeformiteten i MTP-leddet), selv om den faktisk omfatter flere (Figur3). En valgusdeformitet er en deformitet, hvor der er en afvigelse i et led, således at den distale knogle peger væk fra midterlinjen; i knæet giver valgus f.eks. en “knæk-knæ”-konfiguration. Ved hallux valgus er der således en alateral afvigelse af phalanx (i retning af de fire andre tæer). Derudover er der dog også en medial afvigelse af den første metatarsal sammen med en blødtvævsforstørrelse af det første metatarsalhoved. MTP-leddet kan forblive kongruent, men i sidste ende kan det subluxere og skabe en ikke-kongruent deformitet. Når der er tab af kongruens, forstærker musklernes træk deformiteten yderligere, og den proximale phalanx bevæger sig gradvist lateralt og metatarsalen medialt; den dorsomediale kapsel svækkes, og abduktorhallucis-senen glider ind under metatarsalhovedet. Denne subluksation af abductor hallucis-senen trækker hallux i pronation. Med tiden sker der også en lateral subluxation af sesamoiderne. I sene stadier trækker extensorhallucis sig sammen, hvilket forårsager både ekstension og lateral afvigelse af storetåen.

Fysisk undersøgelse vil afsløre begrænset og ofte smertefuld bevægelse i storetåens led nogle gange med crepitus. Fremtrædende osteofytter på den dorsale side af leddet er normalt synlige og palpable. Det er meget almindeligt at se disse fund på begge fødder, selv om den ene fod normalt er mere symptomatisk end den anden. Ømhed ved berøring er almindelig dorsalt på det hævedeMTP-led.

Patienter, der præsenteres med sesamoiditis, vil ofte rapportere om en nylig stigning i gentagne vægtbærende aktiviteter, der pludselig overbelaster dette led. Det er sjældent en stor akut traumatisk hændelse, der er årsag til problemet, selv om det bestemt kan være det. Smerten beskrives typisk som skarp og kraftig nok til at give anledning til at hænge. Nogle patienter rapporterer, at det er særligt ubehageligt at gå med bare fødder eller på hårde overflader. Den langt mest almindelige form for sesamoiditis viser sig ved en langsom, jævn smerte med mønster under en ellers normalt udseende storetå, som er værre ved belastning og bedre ved aflastning. Patienterne kan næsten altid pege på stedet for ubehaget, som er direkte under den ene eller begge sesamoiderne.

Det er også almindeligt, at patienter, der lider af sesamoiditis, har høje hvælvede fødder på grund af den højere belastning af fodballen med denne anatomi. Bevægelsesomfanget af storetåen er ofte normalt; markant tab af bevægelse af storetåen eller smerter på toppen af storetåen er mere i overensstemmelse med en diagnose af hallux rigidus.

Patienter med gigt rapporterer ofte om en forholdsvis pludselig indtræden af alvorlige symptomer, herunder smerter, hævelse og rødme. Gigt kan involvere næsten alle led i kroppen, men i 75 % af tilfældene påvirker gigt det første MTP-led (deraf det klassiske navn for gigt, podagra, som betyder “anfald” af foden).

Torskeskader resulterer i smerter på den plantare overflade ved foden af det første MTP-led. De opstår normalt efter en akut skade: en atlet vil rapportere, at han/hun pludselig skifter retning på spillebanen, hvor storetåen tvinges opad, mens foden er plantet på jorden. Hvis kraften er tilstrækkelig, vil kapslen på storetåens underside (plantare aspekt) blive revet helt eller delvist over. Patienterne klager over smerter i storetåen, mærkbar hævelse, halter og er ude af stand til at løbe på foden. Hvis kapslen er væsentligt revet over, kan storetåens led være ustabilt.

Objektive beviser

Hallux valgus-deformitet er normalt tydelig ved fysisk undersøgelse, men den kan også let påvises på røntgenbilleder (Figur5). Der bør udtages en vægtbærende fodserie for at vurdere forfodsstilling, herunder tilstedeværelsen af en deformitet af lilletåen, og vurderes for degenerative forandringer i IP, MTP og metatarsal cuneiform (MTC) leddene. På et vægtbærende anterior-posterior (AP) røntgenbillede vurderes hallux valgus-vinkel (HVA), intermetatarsal vinkel (IMA), MTP-ledkongruens og sesamoidernes position. Denne evaluering giver mulighed for klassificering og præoperativ planlægning.Det laterale røntgenbillede bør vurderes for plantare sprækker ved 1. MTC-led og dorsal translation af 1. MT i forhold til cuneiforme, som er tegn på instabilitet.

Ved mistanke om hallux rigidus bør der tages røntgenbilleder af den vægtbærende fod for at påvise tilstedeværelsen og omfanget af MTP-ledspalteforsnævring og identificere placering og størrelse af knoglesporer. Der kan være en firkantning af metatarsalhovedet på det anterior-posterior (AP) billede (Figur 6A). På det laterale billede ses ofte en fremtrædende dorsal knoglespore (Figur 6B).

Den eneste definitive måde at diagnosticere et akut gigtanfald på erat aspirere leddet. Patienter med gigt vil udvise leukocytose i synovialvæsken (overvejende neutrofiler) og tilstedeværelsen af negativt birefribende, nåleformede krystaller set med et polarisationsmikroskop. Selv med disse fund er en samtidig infektion ikke definitivt udelukket. Derfor bør synovialvæske, der aspireres for gigt, altid undersøges for infektion ved hjælp af gramfarvning og dyrkning.

Røntgenbilleder ved turf tåskader er normalt negative, da denne skade overvejende påvirker det bløde væv omkring MTP-leddet.Imidlertid bør røntgenbilleder gennemgås for at udelukke andre skader, såsom assesamoidfrakturer og andre frakturer, der involverer storetåen. En belastningsrøntgenundersøgelse eller fluoroskopi kan påvise overdreven bevægelse (instabilitet) af MTP-leddet, når det belastes. En MRI vil afsløre beviser for bløddelsskaden (kapselskaden).

Når der er mistanke om sesamoiditis, giver røntgenbilleder af foden mulighed for at visualisere de to sesamoider, og hvordan de sidder anatomisk under det første MTP-led. Frakturer, subluxationer, dislokationer, osteokondrose eller avaskulær nekrose, der påvirker sesamoideus(erne), kan normalt diagnosticeres på disse røntgenbilleder. Det er muligt at se en fragmentering af sesamoiderne, som ikke er patologisk: såkaldte bipartite (to stykker) eller multipartite (mange stykker) sesamoider. En måde at skelne en sesamoidfraktur fra en bipartite sesamoid på er ved at sammenligne med den kontralaterale side, da bipartite sesamoider ofte er bilaterale, mens en ægte fraktur normalt ikke er det.

Når der ikke kan stilles en præcis diagnose, og visse mulige problemer stadig ikke kan udelukkes, kan en MR-scanning normalt skelne præcist mellem disse forskellige patologier.

Epidemiologi

Den mest almindelige lidelse i storetåen er halluxvalgus. Ifølge en metaanalyse udført af Nix et al. (PMID:20868524) er prævalensen af hallux valgus hos patienter i alderen 18-65 år 23 % og 35 % hos patienter ældre end 65 år. Ud over de ældre er hallux valgus mere udbredt hos kvinder. Der synes at være en arvelig komponent: et flertal af patienterne har et familiemedlem af første grad, der også har halluxvalgus med tilstanden.

Ifølge Shereff og Baumhauer rammer halluxrigidus 2,2 % af befolkningen på 55 år eller derover (PMID:9655109).Det er den næsthyppigste tilstand, der rammer storetåen efter halluxvalgus. Tilstanden er ofte bilateral, og den gennemsnitlige debutalder ligger mellem 12 og 57 år, selv om den er mere almindelig i den ældre befolkning.

Ifølge Boike et al. udgør sesamoidskader 9 % af fod- og ankelskaderne og 1,2 % af løbeskaderne (PMID:21669339). Kroniske sesamoidlidelser, som sesamoiditis,forekommer normalt hos aktive patienter. Sesamoiditis er mere udbredt hos teenagere og unge voksne end hos ældre patienter.

Ifølge Childs er prævalensen af turf toe stigende på grund af, at flere idrætsbaner er dækket af kunstgræsbaner og øget fleksibilitet i tå-kassen på idrætssko (PMID:16900075). Torvetå ses hyppigst hos fodboldspillere, selv om atleter, der deltager i basketball, fodbold, dans, tennis, volleyball og brydning, har en forhøjet risiko. Turf toe er ikke mere udbredt i nogen aldersgruppe, køn eller etnicitet.

Gigt er den mest almindelige inflammatoriske arthritis, og dens udbredelse er stigende. De formodede årsager til denne stigning omfatter den stigende udbredelse af metabolisk syndrom, befolkningens aldring og en stigning i kronisk nyresygdom. Gigt før det fyldte 50. år er næsten udelukkende en sygdom, der rammer mænd. Ved overgangsalderen stiger serumurinsyren, og derfor er gigt også til stede i den ældre kvindelige befolkning. Gigt er yderst sjældent hos børn, men kan forekomme, når genetiske mutationer påvirker uratmetabolismen. Den samlede prævalens af gigt i USA anslås at være ca. 3 %, men er 10 % eller højere hos ældre voksne.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen for smerter ved det første MTP-led omfatter ikke kun baller (hallux valgus), arthritis (hallux rigidus), gigt og sesamoiditis, men også infektion, stressfraktur, senelidelser, ikke-neoplastiske blødtvævsmasser og sjældent neoplastiske blødtvævs- og knoglenæoplasmer.

Hallux valgus er forholdsvis let at diagnosticere ved en fysisk undersøgelse. Det er dog vigtigt at bemærke, at asymptomatisk hallux valgus kan være til stede sammen med en anden smertefuld tilstand: en patient med hallux valgus kan også lide af hallux rigidus, sesamoiditis, turf toe eller gigt.Derfor er det vigtigt at foretage en detaljeret klinisk anamnese, når patienten præsenteres, selv om en hallux valgus-deformitet er indlysende.

Mens hallux valgus er en ret indlysende diagnose, er sesamoiditis ofte en udelukkelsesdiagnose. Det bør overvejes hos aktive patienter, der for nylig har ændret deres aktivitetsniveau eller skobeklædning. Sesamoiditis-smerter er varierende, men ofte vil patienterne kunne pege på smerteområdet som værende under den ene eller begge sesamoidknogler. Differentialdiagnosen for denne type smerter omfatter frakturer, subluxationer, dislokationer, osteochondrose eller avaskulærnekrose. Disse kan normalt skelnes ved almindelig røntgenundersøgelse.

Hallux rigidus er ligesom sesamoiditis også karakteriseret ved smerter ved dorsalfleksion og ved at flytte vægten sideværts under gang for at undgå afsæt. Hallux rigidus udvikler sig dog normalt over en længere periode end sesamoiditis. Desuden er det dorsale aspekt af det førsteMTP -led normalt ømt ved palpation hos patienter med hallux rigidus, mens det plantare aspekt er ømt hos patienter med sesamoiddisorder. Desuden kan disse to lidelser adskilles ved hjælp af billeddannelse, da hallux rigidus er karakteriseret ved osteofytter på den dorsale side af MTP-leddet med eller uden indsnævring af ledspalten, mens disse træk er fraværende ved sesamoidlidelser. Hallux rigidus skal også differentieres fra gigt.

Differentialdiagnosen af akut gigt afhænger af patientens anamnese, fysisk undersøgelse og laboratorieprøver. Den vigtigste alternative diagnose at overveje, især ved monoartikulære angreb, er septisk led, fordi infektion hurtigt og permanent kan skade leddene. Andre krystaller, især kalciumkrystaller, kan forårsage anfald, der ligner gigt. Gigt kan også efterligne stort set enhver inflammatorisk gigt, afhængigt af præsentationsmønsteret. For eksempel kan det være nødvendigt at overveje reumatoid arthritis, hvis gigtanfaldet er polyartikulært og involverer hænderne.

Når en sportsudøver præsenterer sig med en akut skade på det førsteMTP -led efter en tvungen hyperekstension af hallux, er diagnosen næsten helt sikkert en turf toe. Torvetå er imidlertid en bred kategori, der omfatter forskellige sværhedsgrader af kapselskader, fra svækkelse af kapslen (plantarpladen) til en fuldstændig rift. Røntgenbilleder bør gennemgås for at udelukke andre skader som f.eks. sesamoidfrakturer og andre frakturer, der involverer storetåen.

Røde flag

Billedundersøgelser bør udføres i de fleste tilfælde af førsteMTP-ledssmerter, især ved genstridige smerter efter konservativ behandling, for at lette en præcis diagnose og planlægge fremtidige behandlinger i overensstemmelse hermed.

Et enkelt gigtanfald er ekstremt smertefuldt, men er normalt selvbegrænsende. En overset diagnose på det tidspunkt vil være af ringe langtidskonsekvens. En overset diagnose af et inficeret led kan imidlertid være katastrofal, og da gigt og infektion ofte ikke kan skelnes klinisk, bør diagnostisk ledaspiration næsten altid foretages.

Behandlingsmuligheder og resultater

Nonoperativ behandling af de fleste årsager til storetåssmerter er normalt vellykket. Konservative behandlingsstrategier omfatter:

2. Aktivitetsændring: Begrænsning af omfanget af vægtbærende aktiviteter som at stå og gå på kort og mellemlang sigt mindsker den gentagne belastning og den efterfølgende irritation af leddet og det omgivende væv.
3. Skoforandringer: Sko med stiv sål med en blød indlægssål og en bred, rummelig tåboks kan være meget nyttige til at lindre gentagne irritationer og smerter fra de mest almindelige storetåtilstande.
4. Antiinflammatorisk medicin (NSAID): Kortvarig brug af antiinflammatorisk medicin kan hjælpe med at forbedre symptomerne.
5. Steroidinjektion: Kortikosteroidinjektioner i 1. MTP-led kan være gavnlige i genstridige tilfælde af hallux rigidus, gigt og andretilstande, hvor der er udtalt smertefuld hævelse og inflammation i storetåens led.

De allerfleste storetåproblemer kan håndteres ikkeoperativt. Den primære indikation for operativt indgreb bør være smerter, der ikke lindres af passende ikke-operativ behandling.

Kirurgisk behandling af bøller (hallux valgus)

Operativ behandling af hallux valgus ønskes ofte afkosmetiske årsager, men hvis patienterne informeres om den forlængede genoptræningstid og risikoen for komplikationer, kan det afholde dem fra at gøre det. Der er mangeforskellige kirurgiske behandlinger af hallux valgus beskrevet i den ortopædkirurgiske litteratur. Hvilken type indgreb der vælges, afhænger af sværhedsgraden af halluxvalgus, de samtidige lidelser og kirurgens præference. Nogle af de almindelige indgreb omfatter fjernelse af den mediale eminens, distalmetatarsal osteotomi (chevron) med stramning af den mediale kapsel, aproximal metatarsal osteotomi, storetåfusion (1. MTP-ledartrodese) eller resektionsartroplastik (fjernelse af det proximale aspekt af den proximalephalanx). Ofte går der op til 12 måneder, før der opnås maksimal bedring. Komplikationer efter operationen er ikke ualmindelige og kan omfatte: sårhelingsproblemer, infektion, nonunion, lokal nerveskade, dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (PE). Desuden kan deformiteten vende tilbage, eller der kan dannes en ny deformitet ved osteotomien,hvilket kræver en yderligere operation.

Kirurgisk behandling af storetåartrose (hallux rigidus)

Operativ behandling af hallux rigidus kan være indiceret, nårnon-operative behandlinger fejler. Kirurgisk behandling af hallux rigidus omfatter: dorsal cheilectomi af første MTP-led (fjernelse af knoglesporer); fusion af første MTP-led og første MTP-ledartroplastik eller hemiarthroplastik (første MTP-ledudskiftning eller delvis ledudskiftning). Den dorsale cheilectomi er kun effektiv til patienter, der har arthritis, der kun involverer den dorsale side af det første MTP-led; den er ikke indiceret til patienter med arthritis, der involverer hele leddet. Tilbagevendende smerter er en ikke ualmindelig komplikation ved cheilectomi. Hvis dette konstateres, bør de to andre kirurgiske muligheder overvejes. Fusion af storetåens led giver en forudsigelig smertelindring.Et af de karakteristiske træk ved svær hallux rigidus er tab af 1. MTP-leddets bevægelse, så ud fra et funktionelt synspunkt er tab af ledbevægelse efter en fusion ofte ikke et stort problem. Ledproteser i 1. MTP kan give god smertelindring og funktion på kort og mellemlang sigt. En eventuel svigt af implantatet kan imidlertid gøre revisionskirurgi meget udfordrende.

Kirurgisk behandling af sesamoiditis

Recalcitrant sesamoiditis, der ikke forbedres efter 6 måneders ikke-operativ behandling, kan overvejes med henblik på operativ fjernelse af sesamoiderne, selv om de fleste patienter bliver raske inden denne frist. Hvis kun den smertefulde sesamoidknogle fjernes, kan det føre til destabilisering af leddet med udvikling af en efterfølgende hallux varus- eller valgusdeformitet, afhængigt af hvilken sesamoid der fjernes.

Kirurgisk behandling af skader på torvetåen

I torvetåskader, hvor der er fuldstændig rift i storetåens plantare bløddele (f.eks. storetåens dislokation), er kirurgisk reparation indiceret. Desuden kan det være en fordel at debridere (f.eks. fjerne bruskrester) og reparere den revnede plantarkapsel ved skader, der resulterer i en delvis afrivning af plantarkapslen, og som ikke bliver tilstrækkeligt genoprettet ved konservativ behandling. Genoptræningen kan forlænges: 6 uger med begrænset vægtbæring for at give kapselreparationen mulighed for at hele, 6 uger med kontrolleret genoptræning i en støvle eller en sko med stiv sål og 6 eller flere uger med sportsspecifikke øvelser. Det er heller ikke ualmindeligt at have nogle restsymptomer, selv efter en tilsyneladende vellykket operation. Desværre kan en alvorlig skade på en tørvetå for nogle sportsfolk være en skade, der afslutter karrieren.

Behandling af gigt

Behandlingen af akut gigt fokuserer på at undertrykke inflammation.Der anvendes tre klasser af midler: ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, glukokortikoider og colchicin. Alle er effektive; valget af middel afhænger af, hvilket der tolereres bedst hos den enkelte patient. Intraartikulære glukokortikoidinjektioner er effektive, men bør undgås, indtil infektion er endeligt udelukket. Ændring af dosis af uratsænkende lægemidler under et akut anfald bør generelt undgås, da akutte uratforskydninger kan forværre anfaldene.

For patienter med etableret gigt (to eller flere anfald/år), som er mellem anfald, bør der iværksættes uratsænkning for at reducere uratbyrden og risikoen for både anfald og tophi. Førstevalgsmidler omfatter allopurinol og febuxostat, som blokerer uratproduktionen ved at hæmme syntesenzymet xanthinoxidase. I modsætning til målinguratproduktionen fremmer probenecid udskillelsen af urat fra nyrerne. Alle patienter, der påbegynder uratsænkende behandling, skal modtage antiinflammatorisk profylakse (normalt colchicin) i 6 eller flere måneder, da uratsænkning midlertidigt øger risikoen for gigtanfald. Målet erat drive serumuratniveauet til <6,0 mgs/dL (lavere for at løse tophi).

Risikofaktorer og forebyggelse

Risikofaktorer for hallux rigidus omfatter en forhøjet første metatarsal og/eller en supineret forfod, der fører til dorsal jamming i det 1. MTP-led. Disse risikofaktorer er egentlig ikke genstand for nogen ændring. Brug af gode komfortsko (f.eks. den rigtige størrelse, blødt overdel og en stiv sål, der begrænser bevægelsen af det første MTP-led) og opretholdelse af en sund vægt kan hjælpe hos patienter, der er disponeret for at udvikle halluxrigidus.

Patienter med hallux valgus har ofte en positiv familieanamnese. Størstedelen af patienterne med hallux valgus har en førstegradsslægtning, som har haft en ballen, platfoddeformitet eller betydelig kløe på deres lilletåer. Brug af stramme eller dårligt tilpassede sko kan bidrage tilsymptomer i forbindelse med hallux valgus-deformitet, men beviserne for kausalitet er ikke entydige.

Den vigtigste risikofaktor for lidelser i sesamoidet er at have en højere fodsvælving. Personer med høj hvælving, som kan være disponeret for sesamoiditis, kan muligvis forebygge dette ved at bære skoindlæg, der reducerer belastningen på sesamoiderne.

Ifølge Childs omfatter risikofaktorer for turftoe deltagelse i atletik på kunstgræsbaner, udøvelse af visse sportsgrene, der prædisponerer for skaden (fodbold, fodbold, basketball, basketball, brydning, dans, tennis og volleyball), pronation af foden, øget fleksibilitet i tåboksen, flade fødder, hallux degenerativ ledsygdom og tidligere første MTP-ledskade (PMID:16900075). Derfor kan skader på græstæer reduceres ved at bære sko med en stivere sål og begrænse mængden af spil på kunstgræsbaner.

Multipel risikofaktorer fremmer hyperurikæmi og efterfølgende gigt. Kost, der er rig på puriner eller har et højt indhold af alkohol eller fruktose (som fremmer purinomsætningen og uratsyntesen), kan øge serumurinsyre (sUA). Sygdomme med høj celleomsætning som f.eks. leukæmi og lymfekræft fremmer også hyperurikæmi (sekundær overproduktion). Diuretika og visse andre lægemidler kan hæmme den renale uratudskillelse og fremme hyperurikæmi. Fedme er også forbundet med hyperurikæmi, men det er uklart, hvor meget kosten bidrager til hyperurikæmi i forhold til adipositas. Ikke desto mindre reducerer vægttab sUA og er tilrådeligt hos overvægtige gigtpatienter.

Miscellany

Turf tå fik sit navn, da skaden blev mere almindelig i takt med den stigende popularitet af kunstgræsbaner frem for naturgræs.

Sesamoider har fået sit navn, fordi man mener, at de ligneresomesamfrø.