Lægemangel truer patientsikkerheden

Resumé og indledning

Indledning

Det er juli, og det er ikke kun den stigende temperatur og luftfugtighed, der gør denne sommer til en sommer af utilfredshed. Sundhedsudbydere mærker også varmen fra et alarmerende antal lægemangel af kritisk vigtig medicin. Lægemangel kan kompromittere eller forsinke vigtig lægemiddelbehandling og resultere i medicineringsfejl. Ifølge rapporter, der er indsendt til ISMP, er sundhedspersonalet mere bekymret end nogensinde før over, hvordan hyppige lægemiddelmangler påvirker patientbehandlingen negativt og opbruger en enorm mængde hospitalsressourcer til at løse det voksende problem.

Mens lægemiddelmangler længe har været et problem i sundhedsvæsenet, er det antal, der er oplevet i de seneste måneder, uden fortilfælde, især med hensyn til lægemidler med høj brug, herunder akutmedicin, smertestillende medicin og anæstesimidler. FDA (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm050792.htm) og ASHP (http://www.ashp.org/shortages?WT.ac=hp_PopLinks_Drug_Shortages) fører udførlige lister over lægemangel. ASHP’s liste, som støttes af University of Utah Drug Information Service, er mere omfattende end FDA’s liste, som kun omfatter mangel på medicinsk nødvendige produkter i betragtning af deres betydelige indvirkning på folkesundheden. Et produkt betragtes som medicinsk nødvendigt, hvis det bruges til at behandle eller forebygge en alvorlig sygdom eller medicinsk tilstand, og der ikke er nogen anden tilgængelig kilde til dette produkt eller et alternativt lægemiddel, som af det medicinske personale vurderes at være en passende erstatning.

Frustrationerne er store, når sundhedspersonalet oplever, at lagrene af vigtige lægemidler ofte bliver opbrugt, ofte uden forudgående varsel, og derefter kæmper de for at finde acceptable og sikre alternativer. Men brugen af alternative lægemidler, doseringsstyrker eller doseringsformer kræver ofte andre overvejelser om dosering, tilberedning og administration, hvilket kun øger kompleksiteten i plejen. Dette øger risikoen for alvorlige fejl, især når de lægemidler, der er mangel på, er lægemidler med høj alarmberedskab.

Mangel på HYDROmorphone er et godt eksempel herpå. Som anbefalet i vores artikel om opioidsikkerhed (www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp) skiftede mange organisationer fra en 2 mg/mL (1 mL) ampul eller sprøjte til en 1 mg/mL (1 mL) ampul eller sprøjte for at begrænse risikoen for en overdosis. På nogle hospitaler blev skiftet i første omgang mødt med modstand, men vedholdenhed førte til succes. Derefter var 1 mg/mL (1 mL)-ampulerne ikke tilgængelige, så hospitalerne skiftede til en 1 mg/mL (1 mL)-forudfyldt Carpuject-sprøjte. Nu er Carpuject ikke længere tilgængelig, og der er stadig mangel på 1 mg/mL (1 mL) ampuller. Det eneste produkt, der er tilgængeligt på nogle hospitaler, er ampuller med 2 mg/mL (1 mL). Hvis brugen af HYDROmorphone er høj, vil det være vanskeligt for apoteket at fremstille 1 mg/mL-sprøjter fra 2 mg/mL-ampulerne. Derfor er disse hospitaler vendt tilbage til 2 mg/mL-koncentrationen, hvor risikoen for en fejl er særlig stor, da personalet er blevet vant til 1 mg/mL-styrken. Nu er der mangel på 2 mg/mL-ampuller, hvilket kan tvinge hospitalerne til at oplagre 4 mg/mL- eller 10 mg/mL-styrken af HYDROmorphone. Risikoen for en potentielt dødelig fejl under disse omstændigheder er uacceptabelt høj.

Manglen på propofol er endnu et eksempel på, at man beder praktiserende læger om hurtigt at vænne sig til brugen af et nyt høj-alert lægemiddel, hvilket øger risikoen for en fejl. Propofol har været anvendt uden for operationsstuen i årevis, så mange sundhedspersonale er bekendt med dets virkninger, dosering og administrationsprocedurer. Propofol er faktisk blevet det foretrukne lægemiddel i mange protokoller for procedurer. Nogle steder skal de procedurer, der tidligere blev udført med propofol, nu udføres med et alternativt middel til bedøvelse, hvilket kan kræve andre ordinationsparametre, forberedelse, opbevaring, dosering, patientovervågning og genopretning efter virkningerne. Hvis der kræves brug af et ukendt alternativt middel til sedation, er der en betydelig risiko for, at patienterne bliver ofre for en skadelig medicineringsfejl.

Vores nyhedsbrev af 17. juni 2010 og en nylig meddelelse fra ASHP og ISMP (www.ismp.org/NAN/files/NAN-201006.pdf) fra National Alert Network beskrev en lignende bekymring vedrørende manglen på EPINEPHrine 1 mg/10 mL (0,1 mg/mL) præ-fyldte sprøjter til akut brug. Både hospitalsvogne og medicinbokse til akutmedicinske tjenester (EMS) er forsynet med disse sprøjter til behandling af patienter i præhospitale omgivelser. Da disse sprøjter ikke længere er tilgængelige fra den eneste producent af dette produkt, skal beredskabspersonalet, når de løber tør for produktet, fortynde en koncentreret form af lægemidlet, inden det administreres. For det store antal patienter på hospitalet vil disse ekstra skridt kun medføre mindre forsinkelser i forbindelse med udleveringen af lægemidlet. Forestil dig imidlertid en akutmediciner, der tager sig af en patient, der er blevet kastet ud af bilen i træer og buske ned ad en mørk dæmning kl. 2 om natten. I stedet for blot at tage en velmærket sprøjte efter at have startet en IV-linje, skal akutmedicineren nu samle forskellige komponenter – sprøjte, kanyle, fortyndingsmiddel, lægemiddelampul – for at forberede injektionen. Tidligere har vi modtaget rapporter om sundhedspersonale, der læser etiketterne på de små ampuller med EPINEPHrine forkert og forveksler det med ePHEDrine, eller som fejlberegner en dosis baseret på forholdet 1:1.000 eller 1:10.000, hvilket ofte fører til dødelige 10-dobbelte overdoser.

Det er desværre vores opfattelse, at prognosen for lægemiddelmangel er dyster. Der er ikke meget hjælp i sigte til at standse den hurtige eskalering af manglerne, i høj grad fordi de forhold, der fører til mangel, er forskellige, og FDA mangler den nødvendige regulerende myndighed til proaktivt at håndtere potentielle mangelproblemer. Det er ikke altid klart, hvad der er årsag til lægemiddelmangel, da lægemiddelvirksomhederne ikke er forpligtet til at oplyse den underliggende årsag eller underrette FDA om en beslutning om at standse produktionen, medmindre de er eneudbyder af produktet, og det er et medicinsk nødvendigt produkt. Kun få producenter sender breve til sundhedspersonalet om årsagen til lægemanglen og den forventede varighed, hvilket er meget frustrerende for sundhedspersonalet. Listerne over lægemiddelmangel på ASHP’s og FDA’s websteder forsøger at give en årsag til manglen i meget generelle vendinger.

Nogle af de mere almindelige årsager til lægemiddelmangel omfatter følgende:

• Utilgængelighed af bulk- og råmaterialer, der anvendes til fremstilling af lægemidler, hvoraf 80 % kommer fra lande uden for USA

• En forsinkelse eller standsning af produktionen som reaktion på en håndhævelsesforanstaltning fra FDA vedrørende manglende overholdelse af god fremstillingspraksis, der er identificeret under en inspektion

• Frivillig tilbagekaldelse af et lægemiddel, efter at producenten har opdaget et problem med medicinen, f.eks. utilsigtet bakterie- eller svampeforurening

• Ændring af producenten eller produktformuleringen (f.eks.g., inhalatorer uden chlorfluorcarboner), der forsinker produktionen

• Producentens forretningsmæssige beslutning om at standse produktionen af et lægemiddel på grund af tilgængeligheden af generiske produkter, patentudløb, markedsstørrelse, lægemiddelgodkendelsesstatus, krav om overholdelse af lovgivningen, forventet klinisk efterspørgsel, og/eller omfordeling af ressourcer til andre produkter (FDA har ikke beføjelse til at kræve, at en virksomhed skal fortsætte med at fremstille et medicinsk nødvendigt produkt)

• Fabrikantfusioner, der indsnævrer produktlinjernes fokus, hvilket medfører ophør af visse produkter, eller flytter produktionen af et lægemiddel til et nyt anlæg, hvilket medfører produktionsforsinkelser

• Dårlig praksis for bestilling af lagerbeholdninger, opbygning af lagre før prisstigninger og hamstring forårsaget af rygter om en forestående mangel

• Uventede stigninger i efterspørgslen efter et lægemiddel, når en ny indikation er blevet godkendt, brugen ændres som følge af nye terapeutiske retningslinjer, eller der sker et betydeligt sygdomsudbrud

• Naturkatastrofer, der involverer produktionsanlæg, eller som fører til efterspørgsel efter visse klasser af medicin til behandling af katastrofeofre.

FDA har også rapporteret om en vedvarende tendens med nogle ældre sterile injicerbare produkter, der har resulteret i, at færre virksomheder fremstiller disse kritiske produkter, fordi de ikke er lige så rentable som nyere midler. Endvidere siger nogle medicinalvirksomheder, at de ikke ønsker at investere yderligere ressourcer i at opnå den nyligt krævede FDA-godkendelse af lægemidler, som tidligere blev fremstillet i henhold til en grandfather-klausul uden udtrykkelig FDA-godkendelse. De få virksomheder, der fortsat fremstiller disse produkter, bruger deres produktionslinjer til flere produkter, så planlægningen af produktionen af de ældre produkter er meget stram. Produktionslinjerne kører ofte på maksimal kapacitet og kan som regel ikke øge produktionen for at imødekomme en øget efterspørgsel. Hvis der opstår bare små forsinkelser eller fremstillingsproblemer, opstår der som regel en mangel. En anden faktor er de lave lagerbeholdninger, der opretholdes i virksomhederne. Mangler opstår meget hurtigt, når produktionen går i stå af en eller anden grund. Kapacitets- og lagerproblemer forvaltes af medicinalvirksomhederne. FDA kan ikke kræve, at virksomhederne øger kapaciteten eller opretholder højere lagerniveauer for at hjælpe med at sikre mod mangel. FDA kan dog lette godkendelsen af nye producenter, der er villige til at fremstille disse ældre lægemidler, som er sårbare over for mangel.

Uanset årsagen er lægemangel blevet et vigtigt problem for patientsikkerheden i sundhedsvæsenet i dag. Situationens hastende karakter tyder på, at den nuværende “business as usual”-tilgang er sørgeligt utilstrækkelig i enhver henseende; dette problem kræver en katastrofeagtig reaktion. ISMP og ASHP er interesserede i sammen at indkalde til et offentligt møde og invitere de vigtigste interessenter, der repræsenterer FDA, lægemiddelindustrien, sundhedspersonale, tilsynsmyndigheder og eksperter i medicinsikkerhed, til at undersøge og formulere problemets omfang og til at udvikle en plan for at reducere forekomsten af lægemangel og bedre håndtere den, når den opstår. Fortsat passivitet på dette område vil utvivlsomt resultere i meget mere end en sommer af utilfredshed.