Korttidsvirkninger og tidlige komplikationer af ballon-okluderet retrograd transvenøs obliteration af gastriske varicer

Abstract

Korttidsvirkningerne af ballon-okluderet retrograd transvenøs obliteration (BRTO) til behandling af gastriske varicer blev evalueret ved hjælp af computertomografi (CT) og gastroskopi (GF). Emnerne var 77 patienter, der gennemgik BRTO til behandling af gastriske varicer. De kortsigtede virkninger af BRTO blev undersøgt med hensyn til ascites, pleural effusion, venøs trombe og esophageale varicer ved at sammenligne resultaterne af CT og GF udført inden for en måned før og efter BRTO. Den gennemsnitlige varighed af opfølgningen var 960,1 dage. Ascites og pleuraeffusion blev forværret efter BRTO hos henholdsvis 26 (33,8 %) og 31 (40,3 %). Der blev konstateret en signifikant forskel i ascitesforværring hos patienter med hypoalbuminæmi og høj Child-Pugh-score, og der blev konstateret en signifikant forskel i forværring af pleuraeffusion hos patienter med hypoalbuminæmi. Der blev konstateret venøs trombe hos 7 patienter (9,1 %). Esophageale varicer blev forværret hos 14 (21,2 %) af de 66 patienter. 2-årsoverlevelsesraten var 720 dage, og der blev konstateret signifikante forskelle i Child-Pugh-klassificering og samtidighed af hepatocellulært karcinom (HCC) ved multivariat analyse af prognoserelaterede faktorer. Konklusion. Frekvenserne af exacerbation af ascites, pleural effusion og esophageale varicer efter BRTO var høje, men disse er muligvis ikke relateret til overlevelsen.

1. Indledning

Ballonokluderet retrograd transvenøs obliteration (BRTO) er bredt accepteret som en effektiv behandling af gastriske varicer . Skleroserende midler, dvs. ethanolaminoleat (EO) og 50 % glukose, injiceres direkte i varicer via dræningsvenerne, og samtidig stoppes blodgennemstrømningen i varicerne ved retrograd ballonokklusion. Med denne metode kan man opnå en høj succesrate for BRTO på 90 % og en lav tilbagefaldsrate på 10 % . BRTO har imidlertid også en markant indflydelse på den portale hæmodynamik, fordi den okkluderer større portosystemiske shunts, øger den portale hepatiske blodgennemstrømning og det portale blodtryk. I mange rapporter er leverfunktionen blevet vist at være forbedret ved en stigning i den portale hepatiske blodgennemstrømning , men BRTO kan også forværre symptomerne på portal hypertensive forandringer, herunder ascites, splenomegali og udvikling af portosystemiske kollateraler, og indflydelsen på respiratorisk funktion og komplikation af venøs trombe er bekymrende . Mens forværring af esophageale varicer i den sene periode eller på lang sigt ved BRTO er blevet undersøgt , er de kortsigtede virkninger og komplikationer efter BRTO hos patienter med portal hypertension hidtil ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt . I denne undersøgelse evaluerede vi retrospektivt de kortsigtede virkninger og tidlige komplikationer af BRTO ved at udføre computertomografi (CT) og gastroskopi (GF) før og efter BRTO og udvandt prædiktorerne for den kumulative overlevelsesrate ved multivariat analyse.

2. Metoder

2.1. Patienter

Af de levercirrose- og portal hypertensive patienter med gastrorenal shunt gennemgik 79 BRTO til behandling af gastrorenale varicer mellem oktober 2006 og juli 2011, og 77 af dem indgik i denne undersøgelse, efter at have udelukket 2 patienter, der ikke kunne følges efter BRTO (tabel 1). Denne undersøgelse blev godkendt af IRB på vores hospital. Der var 51 mandlige og 26 kvindelige patienter (alder: 14-90 år, gennemsnitsalder: år). Der blev udført akut BRTO inden for 48 timer efter midlertidig hæmostase af gastrisk variceblødning med GF hos 15 patienter, profylaktisk BRTO for blødning blev udført hos 62 patienter med gastriske varicer. Baggrundsleversygdommen var viral hepatisk cirrose hos 39 patienter, alkoholisk hepatisk cirrose hos 26 patienter, ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH) hos 4 patienter, primær biliær cirrose (PBC) hos 3 patienter, autoimmun hepatitis (AIH) hos 2 patienter og idiopatisk portal hypertension (IPH) hos 3 patienter. De gennemsnitlige serumalbumin- (Alb) og totalbilirubinniveauer (T-bil), protrombintiden (PT) og trombocyttallet umiddelbart før BRTO var henholdsvis (g/dL), (mg/dL), (%) og (104/μL). Child-Pugh-score var , og Child-Pugh-klassen var A hos 32 patienter, B hos 37 og C hos 8 patienter. Tredive patienter havde hepatocellulært karcinom (HCC). Med hensyn til esophageale varicer blev GF ikke udført inden for en uge før BRTO hos 9 patienter og inden for en måned efter BRTO hos 2 patienter. Hvis man udelukker disse patienter, blev 66 patienter inkluderet i evalueringen.

2.2. BRTO-procedure

Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke til BRTO fra alle patienter eller ansvarlige familiemedlemmer. BRTO blev udført som tidligere rapporteret . Ved hjælp af Seldinger-metoden blev der indsat en sheath via højre femoral- eller højre indre halsvenen, og et 5-6 Fr-kateter med en 10-30 mm okklusionsballon blev indsat i det drænende kar, der forgrener sig fra den venstre nyreåre, ved hjælp af en styretråd. Efter at have ført ballonen ind i det drænende kar, blev der lagt tryk på ballonen, og der blev foretaget retrograd venografi under ballonokklusion. Når der blev afbildet en tynd kollateral cirkulation, dvs. via de inferior phreniske og pericardiale vener, blev disse underkastet embolisering med en metalspiral ved hjælp af et mikrokatheter. Under ballonokklusion blev 5 % EO (1 : 1-blanding af 10 % ethanolaminoleat og iopamidolkontrastmiddel) langsomt injiceret i varixen med mellemrum under fluoroskopi. Samtidig blev der injiceret haptoglobin i den mediane cubitalvenen. Kateteret blev efterladt i karret med ballonen oppustet indtil den følgende dag og blev derefter fjernet efter bekræftelse af fuldstændig okklusion af varixen under fluoroskopi. Når okklusionen var ufuldstændig, blev indsprøjtningen med 5 % EO gentaget, indtil der var opnået fuldstændig okklusion. Den gennemsnitlige mængde injiceret 5% EO var mL. Injektionsmængden af EO blev bestemt på grundlag af den mængde kontrastmiddel, der var nødvendig for at afbilde varixen, og den maksimale mængde pr. dag blev fastsat til 0,4 mL/Kg.

2,3. Billeder og analyse

CT blev udført inden for 2 uger efter BRTO ved hjælp af en af 2 multirow detector computed tomography (MDCT)-scannere (Toshiba Medical Systems og GE healthcare). Billederne blev fremstillet i kraniocaudal retning fra hjertets øverste rand til højre nyres nederste pol i 5 mm skiver med 2,5-5 mm rekonstruktion. Der blev injiceret 90 ml nonionisk kontrastmiddel (Ultravist 300, Schering AG, Berlin, Tyskland) med 3 mL/sek. ved hjælp af en automatisk injektor. Billeder af den arterielle fase og ligevægtsfasen blev fremstillet henholdsvis 35 og 120 sekunder efter intravenøs injektion af kontrastmidlet. Ved almindelig CT og billeddannelse i ligevægtsfasen blev området over bækkenet afbildet. Præprocedurel CT blev udført inden for en uge før BRTO.

De præ- og postproceduelle CT-scanninger blev retrospektivt sammenlignet af to gastroenterologer, der arbejdede i konsensus med hensyn til de kortsigtede virkninger af BRTO på følgende ændringer; ascites, pleural effusion og venøs trombe. Med hensyn til ascites og pleuraeffusion blev ny forekomst og forøgelse ved sammenligning af CT-billederne vurderet som en forværring. For så vidt angår venetrombus, blev nyopståede tromber i portal-, milt- og venstre nyrevener, bortset fra varicer, betragtet som positive. Hvad angår esophageale varicer, blev ny fremkomst på GF inden for en måned efter BRTO, en stigning i form ( faktor) og fremkomst af rødt farvetegn (RC) vurderet som eksacerbation. Præoperativ GF blev udført inden for en uge før BRTO.

Faktorer, der påvirker ascites, pleuraeffusion og venetrombus efter BRTO, blev undersøgt. Den kumulative overlevelsesrate og faktorer, der har indflydelse på den kumulative overlevelsesrate, blev også undersøgt. Blandt de faktorer, der påvirker den kumulative overlevelsesrate, blev alder 70 år, køn, akut BRTO, viral levercirrhose, serumalbuminniveau (g/dL), forhøjet totalbilirubinniveau (mg/dL), PT på 70 % eller højere, trombocytantal på 8,0 ( 104/μL) eller højere, Child-Pugh-klassifikation, samtidighed af HCC, forværring af ascites og pleuraeffusion og fremkomsten af venetrombi undersøgt. For blodprøver blev de resultater, der blev opnået dagen før eller dagen for BRTO, anvendt. Betydningen af forskelle i baggrundsfaktorer blev analyseret ved hjælp af de parrede -, Mann-Whitney- og -tests. Til analyse af overlevelse blev Kaplan-Meier-metoden og Log rank-test anvendt, og når der blev observeret en signifikant forskel, blev der udført en multivariat analyse ved hjælp af Cox proportional hazards-modellen, og hazard ratio blev beregnet. værdier på mindre end 0,05 blev anset for at indikere statisk signifikans.

3. Resultater

Tabel 2 viser resultaterne af CT og GF efter BRTO. Ascites og pleuraeffusion blev forværret hos henholdsvis 26 (33,8 %) og 31 (40,3 %) af de 77 patienter. Ascites var til stede hos 11 patienter før BRTO og blev forbedret hos en. Pleuraeffusion var forværret i venstre side hos 25 (80,7 %) af de 31 patienter med forværring af pleuraeffusion hos 25 (80,7 %) af de 31 patienter. Der var ingen pleuraeffusion til stede før BRTO hos nogen af patienterne. Venetrombus blev konstateret hos 7 patienter (9,1 %): portaltrombus hos 3, miltvenetrombus hos 2 og venetrombus i venstre nyretrombus hos 2. Exacerbation af øsofagusvaricer forekom hos 14 (21,2 %) af de 66 patienter. Blandt de faktorer, der forværrede ascites, blev der konstateret signifikante forskelle hos patienter med hypoalbuminæmi (), hyperbilirubinæmi (), lav PT% () og høj Child-Pugh-score () (Tabel 3) (Tabel 3). Der blev kun bemærket en signifikant forskel i eksacerbation af pleuraeffusion hos patienterne med hypoalbuminæmi () (Tabel 4) (Tabel 4). Der blev ikke konstateret signifikante forskelle på grund af venøs trombe for nogen af faktorerne (tabel 5). Samtidig eksacerbation af ascites og pleuraeffusion blev noteret hos 17 (22,1 %) af de 77 patienter, og disse faktorer var signifikant associeret (). Derimod blev der ikke konstateret nogen sammenhæng mellem eksacerbation af ascites og venøs trombe eller mellem eksacerbation af pleuraeffusion og venøs trombe. 1- og 2-årsoverlevelsesraten var henholdsvis 94,3 og 79,2 % (figur 1). Med hensyn til forholdet mellem de enkelte faktorer og overlevelsesraten blev der konstateret signifikante forskelle i Child-Pugh-klassifikationen og tilstedeværelsen eller fraværet af HCC ( og 0,0005, resp.,) (Tabel 6) (Tabel 6). Ved multivariat analyse var hazard ratio 6,27 (95 % CI: 2,075-19,009) i Child-Pugh-klasse B/C-gruppen og 3,0136 (95 % CI: 1,236-7,349) i gruppen med HCC-komplikationer, hvilket viste, at der var tale om uafhængige faktorer (tabel 7).

4. Diskussion

Incidensen af ascitesforværring efter BRTO er blevet rapporteret som værende lav (0-10%) , men evalueringsmodaliteten og tidspunktet for evaluering blandt disse rapporter varierer: exacerbation af ascites blev evalueret mellem 24 timer og 4 uger efter BRTO, varierende mellem faciliteter, og evalueringen er ikke blevet standardiseret. I vores undersøgelse blev ascites forværret og forøget hos 33,8 % (26/77) inden for kort tid (2 uger) efter BRTO. Cho et al. rapporterede også, at ascites blev konstateret på CT hos 82 % inden for en uge efter BRTO, hvilket tyder på, at hyppigheden af ascitesforværring er høj umiddelbart til 2 uger efter BRTO. I tidligere rapporter om portal hæmodynamik steg det portale blodtryk betydeligt umiddelbart efter BRTO og faldt derefter langsomt til baseline 4 uger efter BRTO. Hypoalbuminæmi og en høj Child-Pugh-score blev udtrukket som faktorer, der var involveret i forværring af ascites, og blev bemærket hos patienter med fremskreden levercirrhose. På baggrund af disse resultater blev det antaget, at tilføjelsen af midlertidig portal hypertension til dårlig leverfunktion forværrede ascites, men en passende evaluering kan være vanskelig, når behandlingsresultatet først evalueres flere måneder efter BRTO på grund af den kombinerede progression af levercirrhose-associeret ascites. På den anden side blev ascites forbedret efter BRTO hos én patient. En stigning i serumalbumin er en faktor, der er relateret til forbedring af ascites. Det er også blevet rapporteret, at okklusion af shunts ved BRTO øgede den portale blodgennemstrømning og resulterede i en forbedring af leverfunktionen på mellemlang og lang sigt . Generelt er det imidlertid blevet rapporteret, at albuminniveauet falder en måned efter BRTO, og det er usandsynligt, at en forbedring af ascites inden for 2 uger efter BRTO, som det blev observeret hos denne patient, ville skyldes en forbedring af serumalbuminniveauet. Hos denne patient var Child-Pugh-klassen C, hvilket viser dårlig leverfunktion, og albuminniveauerne på tidspunkterne for BRTO og ascites-evaluering ved CT var henholdsvis 2,1 (g/dL) og 2,0 (g/dL). Således er den mekanisme, der ligger til grund for BRTO’s indflydelse på ascites, kompleks , og yderligere belysning er nødvendig.

Den rapporterede forekomst af pleuraeffusion efter BRTO er i intervallet 7-71 % af disse patienter . I vores undersøgelse blev pleural effusion forværret efter BRTO hos 40,3 % (31/77), og det var signifikant hos patienterne med hypoalbuminæmi . Arai et al. observerede en signifikant forskel i den EO-dosis, der blev injiceret som et skleroserende middel hos patienter, hos hvem pleuraeffusion optrådte tidligt efter BRTO, og konkluderede, at årsagen var pulmonal infarkt eller lungeødem induceret af EO gennem vaskulære shunts. Med hensyn til den pleuraeffusion, der opstår efter behandling af øsofagal varix, foreslog Kayama et al., at den var relateret til den anvendte EO-dosis, og Bacon et al. foreslog, at årsagen var EO-induceret inflammation af den mediastinale pleura. Desværre påviste vi ingen signifikant sammenhæng mellem EO-dosis og udvikling af pleuraeffusion (data ikke vist, ), men forekomsten af pleuraeffusion efter BRTO var høj. Desuden var incidensen af venstre pleural effusion alene høj (80,7 %) blandt de patienter, hos hvem der blev konstateret pleural effusion, hvilket kunne have betydning. Som tidligere rapporteret, mens en mulig årsag til eksacerbation af pleuraeffusion var lungeinfarkt og lungeødem, i betragtning af at eksacerbationen af pleuraeffusionen var unilateral, kunne det også være muligt, at hovedårsagen til eksacerbationen af pleuraeffusionen var inflammation i pleura forårsaget af EO-indstrømning i de venstre inferior phreniske, pericardiale og innominate vener og mange anastomoseforgreninger, der er kontinuerlige til de gastrorenale shunts, der er fordelt omkring diafragmaet. Desuden blev der samtidig konstateret eksacerbation af ascites og pleuraeffusion hos 17 (22,1 %) af de 77 patienter, og disse var signifikant associeret. Desuden var eksacerbation af pleuraeffusion signifikant hos patienter med hypoalbuminæmi, hvilket tyder på, at det kan fungere som en eksacerbationsfaktor for ascites såvel som for pleuraeffusion. EO binder straks albumin i blodet, hvilket resulterer i dets inaktivering . Det er nødvendigt at undersøge nærmere, hvilken indflydelse EO som et skleroserende middel har på lungerne og hele kroppen, når frit EO kommer ind i det systemiske kredsløb ved hypoalbuminæmi.

Venøs trombe blev konstateret hos 9,1 % (7/77) af patienterne, hvilket tyder på, at dette er en relativt hyppig komplikation. Der blev ikke konstateret nogen årsagssammenhæng mellem venøs trombedannelse og leverfunktion, ascites eller pleuraeffusion. Hovedårsagen til denne venøse trombose kan være intravaskulær skade på grund af dårlig kateterprocedure eller forringelse af vaskulært endothel ved udsivning af EO fra det drænende eller fødende kar . Cho et al. rapporterede også, at der blev konstateret venøs trombe efter BRTO på CT hos 15 % (9/60), hvilket viser, at dette er en hyppig komplikation. Der er ingen andre tidligere rapporter, der har beskrevet venøs trombe efter BRTO i detaljer, og kun i den foreliggende undersøgelse er tilstedeværelsen eller fraværet af venøs trombe ved CT blevet evalueret som en tidlig komplikation inden for 2 uger efter BRTO. Da tromben senere forsvandt hos 4 patienter, der kunne følges, er det usandsynligt, at venøs trombe, der var dukket op tidligt efter BRTO, var involveret i den senere alvorlige komplikation og overlevelse, men den bør anerkendes som en BRTO-associeret komplikation, der forekommer med en relativt høj forekomst.

I henhold til tidligere rapporter kan eksacerbation af kollaterale vener forekomme en eller flere måneder efter BRTO. Miyamoto et al. rapporterede, at forhøjet portaltryk umiddelbart efter BRTO vendte tilbage til baseline inden for fire uger sammen med udviklingen af substitutiv kollateralcirkulation. I vores undersøgelse blev der konstateret exacerbation af esophageale varicer på GF inden for en måned efter BRTO hos 25,8 % (14/66), men der blev ikke konstateret nogen bemærkelsesværdig exacerbation, dvs. fra F0 til F2/3 eller fra F1 til F3. Ud af de 14 tilfælde af øsofagusvaricereksivering på GF kunne kun ét tilfælde bekræftes ved CT. Cho et al. undersøgte udseendet af kollaterale vener umiddelbart efter BRTO ved hjælp af CT og observerede ingen nye kollaterale vener eller udvikling af eksisterende kollaterale vener. På baggrund af disse resultater er indflydelsen af forhøjet portalt blodtryk umiddelbart efter BRTO på esophageale varicer muligvis ikke signifikant nok til at blive påvist som vægfortykkelse på CT.

Når faktorer, der bidrager til at forværre prognosen, herunder ascites, pleural effusion og venøs trombe observeret umiddelbart efter BRTO, blev undersøgt ved multivariat analyse ved hjælp af Cox proportional hazards-modellen, blev Child-Pugh-klasser undtagen A og komplikation af HCC rapporteret som prognostiske faktorer. Dette resultat var i overensstemmelse med resultaterne i tidligere rapporter .

Konklusionen er, at ascites, pleural effusion og esophageale varicer kan blive forværret inden for kort tid efter BRTO. Det blev foreslået, at ascites blev forværret af leverens hypofunktion og hurtig udvikling af portal hypertension efter BRTO, og den direkte årsag til forværringen af pleuraeffusionen var EO, som blev anvendt som skleroserende middel. Imidlertid var eksacerbationerne af pleuraeffusion og ascites forbundet, og disse kan have været forårsaget af hypoalbuminæmi, hvilket yderligere understøtter, at detaljerne i mekanismen stadig er uklare. Det blev dog antydet, at ascites, pleuraeffusion og venøs trombe, som optræder tidligt efter BRTO, ikke er prognoseforværrende faktorer.

Interessekonflikter

Ingen potentiel interessekonflikt, der er relevant for denne artikel, blev rapporteret.