Kontrastinduceret nefropati

Kontrastinduceret nefropati (CIN) beskriver en sammenhæng mellem intravenøs eller intraarteriel kontrastindgift og nedsat nyrefunktion, men der er stadig flere beviser for, at kontrast ikke er årsagen til den nedsatte nyrefunktion, og at forvirrende faktorer såsom sepsis sandsynligvis er skyld i den.

Der er blevet offentliggjort en række case-kontrollerede undersøgelser og metaanalyser 8-11, hvoraf de fleste ikke identificerer nogen forskel i forekomsten af nyreforringelse mellem patienter, der modtager og ikke modtager intravenøs kontrast, hos patienter med normal nyrefunktion ved baseline. En af de vigtigste forvirrende faktorer i propensity-matchede case-controlled-undersøgelser er, at selv om baseline-nyrefunktionen kan have været ens i de to grupper, kan lægerne have valgt ikke at ordinere kontrast til mere syge patienter, så de to kohorter kan i virkeligheden ikke være blevet virkelig matchet. Der findes endnu ingen randomiserede kontrollerede forsøg.

Definition

Der anvendes en række forskellige definitioner i litteraturen, hvoraf de fleste bygger på måling af serumkreatininkoncentrationer. Der bør opnås et baseline-kreatininniveau før proceduren. Estimeret glomerulær filtrationshastighed (eGFR) er blevet anvendt til vurdering af nyrefunktionen før intravenøs kontrastinjektion. Denne beregnes ud fra patientens alder, race, køn og serumkreatininniveau. Der findes også online-beregnere, som kan hjælpe med let at beregne eGFR.

Postkontrastens maksimale effekt på kreatinin forekommer mellem 48 og 72 timer:

• relativ: 50 % stigning i forhold til baseline
• absolut: stigning på mere end 27 μmol/L

Contrastinduceret akut nyreskade (CI-AKI) er også blevet beskrevet, hvor der er sket skade eller beskadigelse af nyren, men er subklinisk, idet der ikke ses nogen målbar reduktion af den renale filtration 4.

Det amerikanske College of Radiology foreslår, at man bruger udtrykket postkontrast akut nyreskade (PC-AKI) i stedet for CIN, da litteraturen peger på en sammenhæng, men ikke kausalitet 7.

Risikostratificering

Risikoen for de fleste normale personer uden risikofaktorer er baseret på baseline nyrefunktion, idet man bruger kreatinin (Cr) eller kreatininclearance (CrCl) som surrogatmarkører:

• lav: Cr <130 μmol/L eller CrCl >60 mL/min
• middel: Cr <130 μmol/L eller CrCl >60 mL/min
• middel: Cr 130-200 μmol/L eller CrCl 30-60 mL/min
• høj: Cr >200 μmol/L eller CrCl <30 mL/min

Til risikostratificering ved hjælp af eGFR:

• meget lav risiko: >60 mL/min
• lav risiko: 45-59 mL/min
• moderat: 30-45 mL/min
• høj risiko: <30 mL/min

The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists anbefaler, at patienter i akutte situationer, der kræver kontrastmiddel til computertomografiske undersøgelser, ikke bør have nogen forsinkelse af scanningstiden på grund af testning af nyrefunktionen 6.

Standpunktet fra American College of Radiology i deres Manual on Contrast 7 er, at “på nuværende tidspunkt er der meget lidt bevis for, at IV jodholdigt kontraststof er en uafhængig risikofaktor for AKI hos patienter med eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2”

Højdosiskontrast

Hvis de imidlertid skal have en undersøgelse med mere end 300 mL jodholdig kontraststof eller to undersøgelser med mindre end 72 timers mellemrum, er deres risiko forhøjet til middelgruppen uanset deres baseline nyrefunktion.

Prædisponerende risikofaktorer

Patienter med risikofaktorer forhøjes automatisk til højere risikogrupper

• diabetes mellitus, multipel myelom, kongestiv hjertesvigt, cirrose, nefrotisk syndrom, sepsis
  • lav: som ovenfor
  • middel: Cr 110-130 μmol/L eller CrCl <90 mL/min
  • høj: Cr 130-200 μmol/L eller CrCl <60 mL/min
• nyretransplantation, dehydrering eller hypotension
  • lav: ikke muligt
  • middel: selv om deres nyrefunktion er normal
  • høj: Cr 130-200 μmol/L eller CrCl 30-60 mL/min

Behandling og prognose

Den vigtigste faktor er tilstrækkelig præhydrering og vurdering af nyrefunktionen. Risikostratificering hjælper med at afgøre, hvad den mest hensigtsmæssige forberedelse er, og protokollerne vil variere fra institution til institution:

• lavt: kun oral væske
• middel:
  • IV 0.9% normal saltvand i 12 timer før og efter indgrebet
  • efter 48 timer: hvis kreatininen er 25% over baseline, bør der foretages en yderligere kontrol fem dage efter indgrebet
• høj:
  • IV 0.9% normal saltvand i 12 timer før og efter proceduren
  • N-acetylcystein (NAC) 600 mg oralt dgl. (tre dage før proceduren og en dag efter)
  • kontrol af kreatinin ved baseline, 48 timer, fem dage og ti dage