Kirurgiske overvejelser ved hallux varus

Som vi alle ved, indtager den første metatarsal ved hallux varus en medialt afvigende position og bevæger sig tættere på kroppens midterlinje. Hallux varus er en deformitet i det rent tværgående plan og er den mest almindelige komplikation ved hallux valgus-kirurgi.1 Den rapporterede forekomst varierer fra 2 til 17 procent.2Medfødt hallux varus skyldes typisk bindevævssygdomme (f.eks. Marfans syndrom og Ehlers-Danlos syndrom) eller er forbundet med Downs syndrom og neuromuskulære lidelser (f.eks. cerebral parese).2Erhvervet hallux varus opstår oftest efter kirurgisk korrektion af en ballen deformitet, men kan skyldes traumer, hvor de laterale strukturer er forstyrret.1-3 Bemærk, at tilstandens sværhedsgrad afhænger af deformitetens iboende fleksibilitet, den tid, der er gået fra den oprindelige operation, graden af muskulotendinøs ubalance, omfanget af strukturel fejlstilling og eventuelle andre underliggende lidelser.2 Ser man nærmere på den kirurgisk fremkaldte hallux varus, er der en håndfuld faktorer, der kan føre til deformiteten. Disse faktorer omfatter bl.a:1,2 – overlapning af det mediale ledkapselvæv;- medial forskydning af tibial sesamoidet;- overtræk af abductor hallucis-musklen mod en svækket eller fraværende adductor hallucis/ligamentstruktur;- overkorrektion som følge af osteotomi eller en postoperativ forbinding;- overdreven resektion af den mediale fremspring (også kaldet “staking the metatarsal head”); og/eller- fjernelse af det fibulære sesamoideum (McBride-procedure) var oprindeligt den mest almindelige skyldige årsag.1,2Disse ætiologiske faktorer er ikke altid tydelige intraoperativt. Man bør tage skridt under den korrigerende ballenprocedure for at reducere risikoen for hallux varus, men desværre er der ingen specifik måling til at vide, om man med succes har undgået en hallux varus-deformitet.

Hvad du bør vide om behandling

Behandlingstypen afhænger af deformitetens sværhedsgrad, og om der er tale om en fast eller fleksibel deformitet.4 Da man ikke kan reducere en fast deformitet ved passiv manipulation, kan kirurgerne bedst korrigere deformiteten ved hjælp af blødt væv og osseøse foranstaltninger. En fleksibel deformitet er modtagelig for passiv reduktion, og kirurgerne korrigerer den ofte kun ved hjælp af blødtvævsprocedurer. En mild form for hallux varus med 7 til 10 graders afvigelse er normalt fleksibel og smertefri og kræver typisk ingen korrigerende foranstaltninger.3 Mere alvorlige former kan kræve alt fra blødt vævsfrigørelser til en omvendt osteotomi. Blødvævsfrigørelse. Hvis kirurger ved et uheld overspænder de mediale kapselstrukturer ved et uheld, er det måske kun nødvendigt med en frigørelse af disse væv og en mere løs tilnærmelse. senetransfers. Der er flere måder at udføre dette på med flere mulige senestrukturer. Målet med senetransferen er at flytte senen til et område, der vil give den modsatte effekt og reducere hallux varus. Der findes flere typer af senetransfers: – Abductor hallucis senetransfer. Den ideelle deformitet til brug af denne type overførsel er en deformitet, hvor der er lille eller ingen metatarsal deformitet og medial afvigelse af hallux er mindre end 30 grader.4 Man overfører senen til det laterale aspekt af basen af den proximale phalanx for at trække tåen til neutral eller let abduktion.- Extensor hallucis longus overførsel. Ideen med denne overførsel er at lede extensor hallucis longus, som er en vigtig deformerende kraft, til den laterale side af tåen.1,5 En nødvendig supplerende procedure i forbindelse med denne overførsel er at smelte hallux interphalangeale leddet for at forhindre en hammertoe-type deformitet. Man kan enten tage hele senen eller halvdelen. Denne procedure er effektiv hos 80 procent af patienterne.1,5 – Extensor hallucis brevis-transfer. Forskellen mellem denne overførsel og extensor hallucis longus er, at denne fungerer mere som en statisk tilbageholdelse af de deformerende kræfter, mens extensor hallucis longus er mere en dynamisk tilbageholdelse.6 I en undersøgelse af Myerson reducerede brugen af extensor hallucis brevis også den stivhed ved metatarsophalangeal leddet, som typisk opstår ved extensor hallucis brevis overførsel.6 Osseøse procedurer. Ideen bag enhver form for knoglearbejde er at foretage dine snit på den modsatte måde, som du gjorde ved den oprindelige operation. Der er flere måder at gøre dette på. Hovedpointen er, at osteotomier er nødvendige for en rigid varusdeformitet.

I konklusion

Der er ingen måde at undgå hallux varus fuldstændigt på. Selv om vi kan udføre en korrigerende ballenoperation og de trin/tips til at reducere risikoen for en varusdeformitet, bør vi advare patienterne om, at intet er absolut, ligesom i livet. At diagnosticere en hallux varus tidligt er altafgørende for at minimere den type korrektion, der er nødvendig. Referencer1. Thordarson D. Foot and Ankle, anden udgave. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2012. 2. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ (eds.) McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, first edition. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. 3. Coughlin MJ, Mann RA, Satlzman CL (eds.) Surgery of the Foot and Ankle, volume 1, eighth edition. Mosby, Philadelphia, 2007. 4. Allen PG, Schon L. Hallux varus: korrektion med abductor hallucis tendon transfer og suture button construct insertion. Techniques Foot Ankle Surg. 2009; 8(4):194-99. 5. Johnson KA, Spiegl PV. Extensor hallucis longus-transfer for hallux varus-deformitet. J Bone Joint Surg. 1984; 66A(5):681-6. 6. Myerson MS, Komenda GA. Resultater af hallux varus-korrektion ved hjælp af en extensor hallucis brevis tenodesis. Foot Ankle Int. 1996; 17(1):21-27.