Isoleret første ribbenbrud hos idrætsudøvere | British Journal of Sports Medicine

DISKUSSION OG Litteraturgennemgang

Frakturer i det første ribben er blevet rapporteret at forekomme som følge af: (a) direkte eksternt traume1-9-for eksempel et spark direkte mod ribbenet; (b) indirekte traume1,3,6,7,10-13-for eksempel fald på en udstrakt arm, hyperabduktion af armen, et slag mod skulderen; (c) træthed, stressfrakturer2,3,6,13-24 eller voldsomme muskelsammentrækninger3,13,14,21,23,25-27 Første ribbenfrakturer kan være isolerede eller forekomme i forbindelse med andre ribbenfrakturer1,2,4-6,8,9,21 og er normalt placeret i et område med anatomisk svaghed (en lavvandet fordybning for arteria subclavia).11,13,17,26,28

Alle andre ribben er forskellige fra det første ribben, da det er dybt placeret og beskyttet på alle sider af skulderbæltet og af den regionale muskulatur. Isoleret første ribbenfraktur er sjældent resultatet af direkte ydre vold. Hvis dette er årsagen, er der ofte andre associerede frakturer (clavicula, scapula) og stor bekymring for, at der kan være associeret skade på de subclaviae kar, plexus brachialis eller pleura2,29 . Det første rapporterede isolerede brud på det første ribben skyldtes gentagne spark, der blev påført i et slagsmål, og førte hurtigt til døden på grund af den associerede ruptur af de subklaviære kar.5

Det første ribben er akut buet, normalt det korteste ribben, og er bredt og fladt.30 Det hælder skråt nedad og fremad til sin sternale ende, der omskriver en bue på 180°. Den øverste overflade af det fladtrykte skaft gennemskæres skråt af to lavvandede riller, for vene subclavia og arterie subclavia, adskilt af en lille højderyg, der ved den indre grænse normalt ender som et lille, spidst fremspring, scalene tuberkel, til fastgørelse af musculus scalenus medius. Foran scalene-musklerne tjener det første ribben som fastgørelsessted for den første udgroning af serratus anterior, subclavius-musklen og det costoklavikulære ligament. De interkostale muskler er knyttet til den konvekse yderkant af det første ribben i størstedelen af dets længde.

Strukturer, der immobiliserer eller giver caudalt træk, er serratus anterior, intercostalerne, subclavius-musklen, arteria og vene subclavia samt plexus brachialis. Det er blevet foreslået, at en pludselig kraftig sammentrækning af scalene-musklen kan medføre en fraktur af ribbenet i dets tyndeste segment.2,11,13-15,23,25-27,31 Dette kan ske, når hovedet kastes bagud eller sidelæns. Kraftige løft, hvor træk på armen er forbundet med pludselig og voldsom kontraktion af scalenus anterior, kan føre til fraktur.2,14,26,27 Muskeltræk kan være årsagen i rapporterede tilfælde af akutte frakturer efter hoste, nysen, tennisspil eller baseballkast.6,14,20,22,23,25 Der skelnes mellem en enkelt akut hændelse og gentagne belastninger, der resulterer i en knoglefraktur.15,21 Gentagne krænkelser kan føre til stress- eller træthedsfrakturer.

I tilfælde af ribbenfrakturer hos børn, især første ribbenfraktur, skal børnemishandling overvejes.32 Mulige mekanismer for første ribbenfraktur omfatter slagkraft, kompressionskraft og rysten eller akut aksial belastning (slamming), som forårsager indirekte fraktur.

Mange første ribbenfrakturer findes tilfældigt under rutinemæssige screeningsrøntgenoptagelser af brystkassen hos militære soldater. Alderson14 fandt i en serie på 75 000 rutinemæssige røntgenoptagelser af militærfolk 73 tilfælde af frakturer af det første ribben. Etter33 fandt 31 anomalier i det første ribben blandt 40 000 på hinanden følgende røntgenoptagelser af brystkassen. Bowie og Jacobson34 rapporterede 17 tilfælde af første ribbenfraktur ud af 62 782 røntgenografiske brystundersøgelser.

De fleste patienter med første ribbenfraktur præsenterer sig med smerter. Ifølge litteraturen, som i vores tilfælde, er smerten normalt lokaliseret under scapula og skulder eller bag clavicula.2,14,17,17,19,20,22,25,27 Dette symptom kan være klinisk misvisende, hvilket giver anledning til bekymring om skulderpatologi. Smerterne kan også være lokaliseret i det øvre bryst eller i nakkefoden.6,25-28 Smerterne kan være akutte eller tiltagende over flere dage.13,27 I nogle tilfælde er der rapporteret om pleuritiske brystsmerter.13,20 Smerter bemærkes ved bevægelse af skulderen, især ved tydelig abduktion større end 90°.13,27 Svaghed i øvre ekstremitet27 og lejlighedsvis smerter eller paræstesier, der stråler ned i armen, er også blevet beskrevet.2,13,25,28

Første ribbenfraktur visualiseres normalt på røntgenbilleder af brystkassen og røntgenbilleder af de thorakale ribben som et simpelt lineært knæk. Frakturen kan ligne non-union eller pseudoarthrose, hvis den har været til stede i et stykke tid14,19,21,27 eller som callusdannelse, som i vores tilfælde. Når callusdannelse ses på røntgenbilleder, og patientens anamnese er uklar, er det berettiget at foretage en computertomografi-scanning af området og en radionuklid-knoglescanning med 99mTc-DMP.

Der er rapporteret om tidlige komplikationer ved første ribbenfrakturer, såsom ruptur af lungespidsen, pneumothorax, emfysem, pleuris, aneurisme i aortabuen, tracheo-øsofageal fistel, plexus branchialskade, Horners syndrom, ruptur af arteria subclavia og abscesdannelse over eller under kravebenet.1,2,4,6,7,9,11,35 Angiografi er berettiget hos mange patienter, når visse kriterier er opfyldt – f.eks. ved multiple traumer med et pulsløst lem.1,4,7,9 Specifikke indikationer for arteriografi af arteria subclavia og aortabuen hos patienter med første ribbenfraktur efter traume omfatter udvidet mediastinum på thoraxradiografi, pulsunderskud i armen, posteriort forskudt første ribbenfraktur, subclavia groove fraktur anterior, plexus brachialis skade og ekspanderende hæmatom.36 Ved en isoleret første ribbenfraktur forårsaget af stress eller muskeltræk er det dog sjældent indiceret.1,7,9 Der er rapporteret om senkomplikationer såsom Horners syndrom, thoracic outlet syndrom og non-union eller pseudoarthrose af ribbenet, men de er meget sjældne.6,9,15,37,38 Der er blevet foreslået to forklaringer på pseudoarthrose, der opstår uden traumehistorie.3,19,27,33,34 For det første er der i nogle medfødte defekter af ossifikation, hvor de tilgrænsende margener til defekten er glatte og ikke viser nogen kallusdannelse eller helingspotentiale. For det andet kan erhvervede frakturer vise knoglesklerose i ribbenet ved siden af defekten og ineffektiv callusdannelse.

Behandlingen af isolerede første ribbenfrakturer uden komplikationer er mild analgesi og hvile, indtil symptomerne forsvinder.2,17,20,25,27,28 Hvis der er komplikationer til stede, skal hver enkelt behandles i overensstemmelse hermed. Non-union af første ribbenfrakturer er blevet rapporteret som asymptomatiske, uden at der er behov for yderligere behandling.17,19,27,33 Hvis der opstår en vedvarende symptomatisk non-union, foreslår Curran og Kelly17 , at hvis det er nødvendigt med kirurgi, kan det være nødvendigt med excision af ribbenenderne på frakturstedet for at dekomprimere det neurovaskulære bundt. Proffer et al39 foreslår transaxillær resektion af 90 % eller mere af det første ribben.