Articles /

Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II)

Introduktion

Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians (HOAC) – en metode til evaluering og behandlingsplanlægning – blev offentliggjort første gang i 1986. I 2003 blev algoritmen opdateret for at være forenelig med den moderne fysioterapeutiske praksis. Opdateringen blev kaldt Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II). HOAC II tilbyder en konceptuel, patientcentreret ramme, som fysioterapeuter kan bruge i behandlingen af alle typer patienter. Den omhandler de fem elementer i patientbehandling: undersøgelse, evaluering, diagnose, prognose og intervention. Vigtigt for moderne fysioterapi, HOAC II giver et middel til at engagere sig i evidensbaseret praksis og til at skelne mellem de typer af evidens og videnskab, der anvendes

Klinisk ræsonnement ved hjælp af HOAC

Meget af det kliniske ræsonnementssprog, der anvendes nedenfor, er blevet modificeret fra Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Evaluering

Pathobiologiske mekanismer

  • Mekanismer vedrørende væv – væv skadet, skadens art, stadium af helingmekanismer i forbindelse med smerte – input (nociceptivt, neurogent), behandling (centralt, kognitivt), output (motorisk, sympatisk).

Dysfunktion/forringelse

Kliniske manifestationer af de pathobiologiske processer, det er patienternes hovedproblemer på det pågældende tidspunkt.

  • dysfunktion – generel fysisk dysfunktion som beskrevet af patienten, såsom begrænsninger i aktivitet
    begrænsning i deltagelse

    • nedsættelse – specifikke funktionsnedsættelser i kropsfunktioner og strukturer, der identificeres ved undersøgelsen.

Patho-anatomisk hypotese

Den faktiske anatomiske placering af de pathobiologiske mekanismer. Hvilken diskret anatomisk struktur der genererer den primære lidelse.

Kontribuerende faktorer

Alle faktorer, der vedrører prædisponering, udvikling og vedligeholdelse af problemet

  • Fysisk – tidligere skade, involvering af nerverødder, smerter fremkaldt af flere bevægelser af bagkroppen, nedsat muskelkontrol, nedsat fysisk form

    • Biomekanisk Psychosocialt – gule flag afgør patientens potentiale til at fortsætte til kronicitet.

  • Miljømæssigt – Ergonomi, stress,
  • Mæssigt
  • Emotionelt
  • Adfærdsmæssigt
  • Næringsmæssigt
  • Kulturelt

Biomekaniske bidrag

Der er 3 primære kræfter, som den menneskelige krop skal aflede. Den biomekaniske karakter af tilstanden hjælper klinikeren med at afgøre, hvilken af disse kræfter der kan være den primære medvirkende årsag til patientens symptomer. For eksempel: Spændingsoverbelastning kan være den primære biomekaniske natur hos en patient, der lider af patellaseneitis.

  • Kompression
  • Spænding
  • Shear
Skademekanisme (fysisk)

Biomechanisk medierede skader bør kategoriseres efter årsagen til deres symtomer på følgende måde:

    Mikrotraumatisk Makrotraumatisk Mikrotraumatisk og mikrotraumatisk

Centralt medierede (centralnervesystemet) bidrag

  • Centrale symptomer eller dysfunktion er en kompleks årsag til symptomer, funktionsnedsættelser, funktionelle begrænsninger og/eller invaliditet.

Problemliste

Patientidentificerede problemer (PIP)

Dette er de(t) patientidentificerede problem(er), enten i et symptom OG/eller funktionsbegrænsning/handicapniveau.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

Dette er i det væsentlige en problemliste, der er genereret af klinikeren. Der er tale om en løbende evalueringsproces, mens den subjektive undersøgelse og den fysiske undersøgelse finder sted.

Anticipated Problems

Dette er problemer, der, hvis de ikke behandles, vil føre til PIP’er eller NPIP’er i fremtiden. Dette er baseret på klinikernes anvendelse af bedste praksis samt på deres egne prognostiske færdigheder. F.eks. har forskning vist, at personer med et BMI ?25 kg/m2 har en øget sandsynlighed for diskusdegeneration, især hvis dette udvikler sig i en tidlig alder.

Forholdsregler

  • Røde flag – behov for henvisning til passende medicinsk intervention.
  • gule flag – understreger behovet for en mere detaljeret psykosocial vurdering.

    • SIN-faktor – sværhedsgrad, irritabilitet, karakter.

tilstandens stadie

tilstandens stadie bør nøje følge helingsfaserne. Der anvendes ikke et ensartet sprog i hele fysioterapilitteraturen om, hvordan man skal stadieinddele en tilstand. Nogle henviser til symptomer, der varer >6 uger, som kroniske.

Akut: Tidligt indsættende symptomer. Denne patient er i den inflammatoriske fase af helingen.

Subakut: Den inflammatoriske fase af helingen er ved at aftage, og patienten bør være i den reparative/proliferative fase af helingen.

Kronisk: Denne patient bør have afsluttet helingens modningsfase; der kan dog være intrinsiske eller extrinsiske faktorer, der begrænser patientens fuldstændige helbredelse

Akut på kronisk: Denne patient har genindledt helingens inflammatoriske fase på en tidligere kronisk tilstand, som måske eller måske ikke har afsluttet helingens modningsfase.

Irritabilitet

Irritabiliteten er også med til at bestemme vigtigheden af din undersøgelse, undersøgelsessekvensen og -strategien samt doseringen af din intervention. VAS (eller hørbar smerteskala fra 0-10) er meget nyttig ved bestemmelse af irritabilitet. Den gennemsnitlige VAS på 24 timer skal bruges i en sammenhæng. Tilstedeværelsen eller fraværet af smerter i hvile er nyttigt og i løbet af dagen. Hvor let smerten forværres og lindres kan imidlertid have lige så stor relevans.

Sværhedsgrad

Dette er med til at bestemme undersøgelsens styrke og taktikken for din intervention, især de nøjagtige stillinger, der skal undgås, og den dosis, der skal kontrolleres. Funktionelle former anvendes primært til at hjælpe med at bestemme tilstandens sværhedsgrad. Smerteskalaer (f.eks. VAS) kan også være nyttige til at bestemme sværhedsgraden, men disse kan til tider være misvisende, da smerte er en relativ oplevelse for hver enkelt person. Derfor er den måde, hvorpå symptomerne påvirker funktionen, en meget nyttig måde at identificere, hvor alvorligt dette problem påvirker en persons funktion.

Positiv patientadfærd

Dette er adfærd, der kan forbedre en patients prognose. Eksempel: aktiv deltager i plejeplanen, intern locus of control, stoler på terapeuters vurdering/rapport, eftergivende, respekterer terapeuters skema.

Negativ patientadfærd

Dette er adfærd, der kan påvirke en patients prognose negativt. Eksempel: Frygtsomhed, kinesiofobi, passiv deltager i POC, ikke efterlever anbefalinger, manglende respekt for terapeuters tid, eksternt lokus of control

Helingsfasen

Vævshelingsfasen er tæt forbundet med patientens prognose.

Primære faser af heling omfatter:

  1. Inflammatorisk fase
  2. Fibroblastisk (reparativ eller proliferativ) fase

    3. Matureringsfase (remodellering)

  3. Degenerativ fase
  4. fase

Behandling og intervention

Optimal behandling med en dynamisk klinisk arbejdsdiagnose bør følge, hvis alle de ovennævnte kategorier er blevet overvejet.

StrategiTraditionelle fysioterapeutiske interventioner ved smertetilstande (af intervention)

Der findes grundlæggende strategier for fysioterapeutisk intervention, der kan anvendes.

  1. Stræk
  2. Mobilisering af blødt væv (STM)
  3. Gennemobilisering (JM)

    4. Styrke/stabilisering Træning/genoptræning/genoptræning

  4. uddannelse
  5. Uddannelse
  6. Aflastning
  7. Smertehæmning

    8. Modaliteter/fysiske virkemidler

Taktik

  • Dette er de detaljerede og specifikke elementer i en intervention. Taktik specificerer interventionernes hyppighed, varighed og intensitet.

    • I et miljø med direkte adgang bestemmer terapeuten behandlingsstrategien og taktikken/taktikkerne, ikke lægen. I et miljø uden direkte adgang kan lægen til tider anmode om en specifik strategi; de dikterer dog sjældent den anvendte taktik. Derfor er det terapeuternes ansvar at foreskrive og ændre de anvendte taktikker. Strategien kan være at styrke, men taktikken vil være specifik: excentrisk belastning af quadriceps på et enkelt ben til maksimal vævssvigt i 3 sæt med 30 sekunders hvile mellem sættene. 3 gange om ugen.

  • Strategien om at bruge ultralyd vil kræve specifik taktik for at fremhæve doseringen. Eksempel: 50% pulseret ultralyd, 1.0mhz, .5 w/cm^2, 8minutter, til indsættelse af extensor carpi radialis brevis, 1.5 ERA (effektivt udstrålende område).

Posttest (testkriterier)

    Disse repræsenterer kritiske værdier, der, hvis de opnås, vil antyde, at hypotesen er korrekt, og at det tilknyttede problem/den tilknyttede funktionsnedsættelse er ved at blive bedre eller er blevet løst.

  • Etablering af gyldige post-testkriterier er en vigtig komponent i klinisk ræsonnement, da det er med til at afgøre, om interventionerne bevæger sig i retning af målene.
  • Dette er forskelligt fra målsætning, da dette er den specifikke test, der anvendes til at bevise, at målene er blevet opfyldt, eller at målene bevæger sig i en positiv retning.
  • Eksempel: Du har et langsigtet mål om, at en patient skal have symmetrisk quadricepsstyrke. Din post-test kunne se helt anderledes ud. EKSEMPEL: Håndholdt maksimal isometrisk styrke i knæets 90-graders position VS. isokinetisk styrke i hele området ved en bestemt vinkelhastighed for at måle udholdenhed over en periode på 60 sekunder.

Slope of Recovery

Det er vigtigt at overvåge patientens hældning af restitutionen. Forståelse af patientens hældning af symptomer og funktioner hjælper med sagsbehandling, prognose samt dosering af interventioner. Disse hældninger kan kategoriseres nedenfor.

  1. Statisk
  2. Positiv

    3. Negativ Oscillating

Prognose og resultater

For at forudsige en potentiel forbedring identificeres positive og negative prognostiske indikatorer. Overvej alder, erhverv, hobbyer, tidligere behandlingsrespons, stadium og stabilitet od tilstand, generelt helbred, tidligere sygehistorie, smertemekanismer.

Kriterier for udskrivelse

Hvornår er patienten klar til udskrivelse? Hvornår slutter den optimale pleje for at tage højde for alle vigtige NPIP og PIP. Du skal også tage hensyn til forventede problemer og behovet for genindlæggelse i fysioterapi som følge af utilstrækkelig genoptræning. Alle patienter skal naturligvis udskrives. Der er nogle patienter, som vil blive udskrevet før den anbefalede tidsramme på grund af økonomiske begrænsninger. Antag venligst, at der ikke er nogen væsentlige økonomiske begrænsninger (men vær rimelig), og fokuser på de kriterier, der er i patientens bedste interesse, når du udfylder dette afsnit. En person med alvorlig degeneration vil blive udskrevet med andre kriterier end en akut skade. Ofte vil patienten være klar til at blive udskrevet, fordi han/hun er tilbage til at fungere normalt, men du er ikke tilfreds med hans/hendes beskyttelsesmekanismer og HEP-intensitet. For at forhindre fornyet skade kan dine D/C-kriterier være meget specifikke. F.eks. normaliserede kerneforhold med McGill-test. Tolerering af øvelser på Core IV/V-niveau. Normal cervikal ROM for en ung nakke. 110 % af den eksterne rotationsstyrke (pr. håndholdt dynamometer) i forhold til den ikke-dominante kasteskulder for en college-kaster. Du kan officielt udskrive denne collegekastspiller 6-9 måneder efter operationen. Betragt udskrivelseskriterierne som dit absolut sidste møde med patienten, før han igen kommer ud i den almindelige befolkning uden begrænsninger ELLER når han har nået sin MMI (maksimal medicinsk forbedring).

Outcomes Measures

Kliniske begrundelsesformularer

Klinisk begrundelse – Post subjektiv

Klinisk begrundelse – objektiv planlægning

Klinisk begrundelse – Post objektiv

    Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians: en metode til evaluering og behandlingsplanlægning. 1986;66(9):1388-94 Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): en vejledning til patientbehandling. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.

  1. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Anvendelse af HOAC II: en episode af pleje af en patient med lændesmerter. Phys Ther. 2003;83:471-85.

    2. Thoomes EJ, Schmitt MS. Praktisk anvendelse af HOAC II til klinisk beslutningstagning og efterfølgende terapeutiske interventioner hos en eliteatlet med lændesmerter. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.

  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Den hypoteseorienterede algoritme for klinikere II (HOAC II): en vejledning til patientbehandling. Fysioterapi. 2003;83(5):455. Tilgængelig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  3. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. International Journal of Obesity (2005). 2005;29(8):903-908. Tilgængelig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  4. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Udholdenhedstider for stabiliseringsøvelser for lænderyggen: kliniske mål for testning og træning ud fra en normal database. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999;80(8):941-4. Tilgængelig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

Leave a Reply