Hypertrofi af den mandibulære coronoide proces og strukturelle forandringer af kondylerne i forbindelse med begrænset buccal åbning: case report

Hypertrofi af den mandibulære coronoide proces og strukturelle forandringer af kondylerne i forbindelse med begrænset buccal åbning: case report

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Discipline of Occlusion, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasilien

ABSTRACT

Denne artikel omhandler et tilfælde af en patient, der præsenterede begrænset buccal åbning, dog uden synlig symptomatologi. Patienten var delvist tandløs, og exodonti af de resterende tænder var indiceret. Der blev foretaget klinisk undersøgelse og klinisk interview samt panoramisk røntgenbillede, transkraniel røntgenbillede af de temporomandibulære led (TMJ) og senere computertomografi (CT), hvilket understreger vigtigheden af supplerende undersøgelser i den diagnostiske fase. Analysen af CT-scanningen bekræftede den strukturelle ændring i de kondylære og koronoide processer i kæben, hvilket forklarer den begrænsede bukkale åbning. De resterende tænder blev ekstraheret, og der blev fremstillet komplette øvre og nedre proteser, hvorved det okklusale forhold og patientens stomatognatiske funktioner blev genetableret. Kirurgisk behandling af den coronoide proces blev udelukket.

Nøgleord: hypertrofi af coronoid mandibulær proces, begrænsning af mundåbning, computertomografi.

RESUMO

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e com exodontia indicada para os dentes remanescentes. Der blev foretaget klinisk undersøgelse, anamnese og anmodning om panoramiske og transkranielle røntgenbilleder af de temporomandibulære led og senere computertomografi, hvilket understreger vigtigheden af supplerende undersøgelser i den diagnostiske fase. CT-scanningen bekræftede den strukturelle ændring af de kondylære og coronoide processer i underkæben, hvilket retfærdiggjorde den reducerede mundåbning. De resterende tænder blev ekstraheret, og der blev fremstillet en over- og underproteser, som genoprettede det okklusale forhold og patientens stomatognatale funktioner, idet man ikke valgte at foretage en kirurgisk behandling af coronoidprocessen.

INDLEDNING

Begrænset mandibulær bevægelse synes at være et symptom, der er let at opdage ved klinisk undersøgelse. Det kan dog være en noget mere kompliceret opgave at henføre denne hændelse til en specifik årsag.

Målene for normal maksimal åbning, incisal til incisal af kæbe- og underkindetænderne, anses for at variere mellem 40 og 60 mm (1), og målene for lateralitet og protrusion bør ligge omkring 9 mm (2). Når målene ligger et godt stykke over gennemsnitsværdierne, kan det skyldes muskulære og intraartikulære problemer samt ankylose, neoplasi, inflammationer, strukturelle forandringer og andre faktorer. Desuden varierer de også mellem forskerne (3,4).

I betragtning af de mange forskellige ætiologiske faktorer er der behov for at foretage en klinisk undersøgelse og en omhyggelig klinisk samtale ud over supplerende undersøgelser. Udvidelsen af coronoidprocessen er en strukturel ændring, hvor den forøgede coronoidproces støder mod zygomatiske bue under mandibulære bevægelser (5,6). Dette er en af de omstændigheder, hvor tilstedeværelsen af kliniske karakteristika kan verificeres, som f.eks. begrænset åbning. Flytning af kæben til den side, der er påvirket, er normalt en asymptomatisk tilstand (7,8).

Etiologien er ikke fuldt ud forklaret (9); den kan være relateret til osteochondrom, exostose, osteom, hypertrofi, hyperplasi og udviklingsforandringer (7). Den foreslåede behandling af denne tilstand er resektion af coronoidprocessen (coronoidectomi) (5,10,11) og biopsi for at bestemme det isolerede materiales histopatologiske karakter.

Denne artikel rapporterer et tilfælde af hypertrofi af coronoideusprocessen, strukturelle ændringer i mandibulærkondylus og begrænset buccal åbning. Patienten gennemgik fysioterapi og oral rehabilitering med komplette proteser.

Fejlerapport

En 55-årig mand blev præsenteret til tandbehandling og klagede over vanskeligheder med at åbne munden. Klinisk undersøgelse af mandibularbuen viste mikrognathi og fraværende tænder. I overkæbebuen var der på højre side tandfravær, resterende rødder (første kindtand) og nogle resterende tænder (første præmolar, anden præmolar og anden kindtand) og på venstre side anden kindtand, alle med indikation for ekstraktion (fig. 1).

På trods af den ugunstige mundtilstand havde han ikke væsentlige symptomer i kæbemusklerne, der kunne forklare den reducerede åbning (32 mm, fra kant til kant). Der var ingen ændring i dimensionen, selv ved tvungen digital manipulation.

Som følge heraf blev der anmodet om supplerende undersøgelser såsom panoramisk røntgenbillede, en transkraniel røntgenbillede af det temporomandibulære led (TMJ) og computertomografi.

I panoramisk og transkraniel røntgenbillede af TMJ blev tilstedeværelsen af strukturelle ændringer verificeret i kondylerne med et billede, der var foreneligt med slidgigt. Ved analyse af computertomografien kan forholdet mellem coronoideus-processen og zygomaticus-processen analyseres, både i lukket og åben mundposition. Ved hjælp af de computertomografiske billeder blev det konstateret, at med lukket mund var afstandene mellem coronoideus-processerne og zygomatiske processer i højre (10,56 mm) og venstre (9,49 mm) side af patienten praktisk talt de samme. Ved sammenligning af billederne af højre (fig. 2) og venstre (fig. 3) side af patienten med åben mund blev det bekræftet, at på venstre side havde coronoideus-processen en afstand på 7,73 mm til zygomaticus-processen , mens coronoideus-processen på højre side var i tæt kontakt med en afstand på 3,42 mm. Det samme forhold blev bekræftet ved spiral-computertomografi.

Patienten fik forklaringer og rådgivning om sit problem og behandlingsforslag. For at forbedre tilstanden af de mastikatoriske muskler blev der indledt fysioterapi i første omgang (stræk- og modstandsøvelser inden for smertefri grænser). Vedligeholdelse af patientens resterende tænder var ikke mulig på grund af nedsat knoglestøtte, og der blev foreslået exodonti af disse tænder og efterfølgende oral rehabilitering med komplette proteser. Patienten nægtede kirurgisk indgreb for at korrigere hypertrofi af coronoidprocessen, fordi han var kardiopatisk med arteriel hypertension, reumatoid arthritis, respiratoriske problemer og var stofmisbruger.

Efter behandlingerne blev anvendt, viste patienten en forbedring af tegn og symptomer (Fig. 4) og udtrykte tilfredshed med behandlingen, som havde forbedret både æstetik og en mastikation.

DISKUSSION

Under normale forhold kan kæben bevæges i alle retninger med et gennemsnit på 10 mm for lateralitet, 9 mm for protrusion og 4060 mm for åbning. Det kan antages, at der er et problem, når målingerne af bevægelserne ligger under disse normale middelværdier.

De værdier for buccal åbning, der anses for at være begrænset, varierer blandt forskerne: fra mindre end 40 mm (4) til omkring 37 mm (3).

I det foreliggende tilfælde udviste patienten en buccal åbning på ca. 32 mm (målt fra kant til kant). Da denne måling forblev upåvirket, selv ved kontrolleret nedadgående manipulation af mandibularbuen, blev der mistænkt en vis strukturel inkompatibilitet i knogleoverfladekomponenterne i TMS’en. derfor blev de angivne supplerende undersøgelser udført, begyndende med den mindst komplekse (panoramaradiograf) efterfulgt af den mest præcise (computertomografi), i overensstemmelse med øjeblikkets behov, til visualisering af det berørte område.

Analyse af billederne, der blev opnået i både åben og lukket mundposition, gjorde det muligt at sammenligne forholdet mellem de coronoide processer og de zygomatiske processer, idet afstanden mellem dem blev kvantificeret, hvilket viste, at nærheden mellem processerne på patientens højre side fungerede som en mekanisk hindring for den frie mandibulære bevægelse.

Efter formuleringen af diagnosen blev situationen forklaret til patienten, hvorved der blev skabt et element af deltagelse, hovedsagelig på grund af det faktum, at den passende terapeutiske procedure for en sådan hypertrofi af kondylærprocessen grundlæggende ville være reparativ kirurgi. På baggrund af ovenstående var den behandlingsmulighed, som patienten valgte, efter fælles aftale med fagfolkene, at genoprette den mundhygiejniske tilstand, dog uden kirurgisk indgreb på den coronoide proces, under hensyntagen til de systemiske problemer og patientens alder.

Restriktion af mandibulære bevægelser er et symptom, der findes ved flere sygdomme, hvilket gør det vanskeligt at opstille en præcis diagnose. Brugen af komplementære undersøgelser til afklaring af en klinisk tilstand i tvivl bør anses for vigtig.

Selv når diagnosen er entydig, er det ikke altid levedygtigt at foretage et anerkendt terapeutisk indgreb, og en mere konservativ tilgang er nødvendig, forudsat at dette er behørigt forklaret til patienten.

1. Rieder CE. Maksimal mandibulær åbning hos patienter med og uden en historie af TMJ-dysfunktion. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximale mandibulære bevægelser hos unge mænd og kvinder.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Evaluering af temporomandibulære ledlidelser ved hjælp af klinikerbedømmelser. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. En klinisk undersøgelse af ledlyde hos personer med restaurerede okklusioner. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoskopisk assisteret fjernelse af unilateral coronoid process hyperplasi. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Bilateral hyperplasi af coronoidprocesser. Clinical Report J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Bilateral coronoid process enlargement: rapport om et tilfælde. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Forlænget mandibulær coronoideusproces som årsag til hypomobilitet i underkæben. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Hyperplasi af coronoidprocessen: CT-undersøgelser. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteochondroma of the coronoid process of the mandible. Rapport om et tilfælde med histologiske tegn på neoplasi. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.