Hvorfor USA fortsat er verdens dyreste marked for “biologiske” lægemidler

Europæerne har fundet hemmeligheden bag at gøre nogle af verdens dyreste lægemidler meget mere overkommelige, op til 80 procent billigere end i USA.USA.

Regeringerne i Europa har tvunget lægemiddelproducenterne til at bøje sig med priserne og har åbnet markedet for såkaldte biosimilars, som er billigere kopier af biologiske lægemidler, der er fremstillet af levende organismer. Mærkevareprodukterne – lige fra Humira mod leddegigt til Avastin mod kræft – er dyre lægemidler, der tegner sig for 40 procent af det amerikanske salg af lægemidler.

De europæiske patienter kan vælge mellem snesevis af biosimilars, 50 i alt, som har skærpet konkurrencen og presset priserne ned. Europa godkendte væksthormonet Omnitrope som sin første biosimilære i 2006, men USA fulgte ikke trop før 2015 med kræftbehandlingsmidlet Zarxio.

Nu stopper den amerikanske regering kortvarigt med at forhandle, og lægemiddelproducenter med biologiske mærkevarer har brugt en række forskellige strategier – fra særlige aftaler om kontrakter til overlappende patenter, der er kendt som “patentthickets” – for at blokere for, at kopivarer af deres lægemidler kommer ind i USA eller vinder markedsandele.

Som følge heraf er der kun seks biosimilars til rådighed for amerikanske forbrugere.

De europæiske lande tillader generelt ikke prisstigninger efter lanceringen af et lægemiddel, og i nogle tilfælde kræver den nationale sundhedsmyndighed, at patienterne skifter til billigere biosimilars, når kopiproduktet har vist sig at være sikkert og effektivt, siger Michael Kleinrock, forskningsdirektør for IQVIA Institute for Human Data Science.

Hvis Susie Christoff, en 59-årig, der lider af invaliderende psoriasisgigt, boede i Italien, ville prisen på hendes foretrukne medicin være mindre end en fjerdedel af, hvad den er i USA, ifølge data indsamlet af GlobalData, et forskningsfirma.

Christoff prøvede en række dyre biologiske lægemidler, før hun opdagede, at en injektion af Cosentyx, der gives én gang om måneden, og som fremstilles af den schweiziske medicinalproducent Novartis, virkede bedst.

Susie Christoff meldte sig ind i Medicare efter at være blevet invalidepensioneret på grund af lammende gigt. Hendes udgifter på næsten 1.300 dollars om måneden til Cosentyx, som giver lindring, er uoverkommelige, siger hun. “Jeg er på et desperat niveau”, siger Christoff. (Chris Bartlett/for Kaiser Health News)

Uden medicinen, siger Christoff, kan hendes fingre svulme op til pølsestørrelse.

“Det er 24/7 konstant smerte i ankler og fødder,” siger Christoff, som bor i Fairfax, Va. “Jeg kan ikke sove, jeg kan ikke sidde stille. Jeg græder. Jeg kaster med puder. Det er bare … forfærdeligt.”

I begyndelsen var Christoffs egenbetaling for Cosentyx kun 50 dollars om måneden. Men da et handicap fik hende til at skifte til en Medicare Advantage-ordning, steg hendes udgifter til næsten 1.300 dollars om måneden – mere end tre gange så meget som hendes månedlige billån.

Christoff, med hjælp fra sin reumatolog, dr. Angus Worthing, prøvede Enbrel, Humira og andre lægemidler, før hun fandt Cosentyx, det eneste lægemiddel, der giver lindring.

Christoffs sag er “hjerteskærende”, sagde Worthing.

Novartis nægtede at svare på spørgsmål om Cosentyx’ pris. I stedet siger Novartis i lighed med andre medicinalfirmaer, at det tilbyder patientstøtteprogrammer til dem, der ikke har råd til medicinen. Christoff sagde, at hun ikke er berettiget til økonomisk støtte.

Som andre biologiske lægemidler koster Cosentyx tusindvis af dollars om måneden. De årlige omkostninger for Christoffs behandling løber op i omkring 65.000 dollars i USA. I Italien, hvor konkurrence og prisforhandlinger spiller en større rolle, ville det løbe op i omkring 15.000 dollars, ifølge GlobalData.

I England sagde Dr. Christopher Griffiths, en ledende forsker ved National Institute for Health Research, der behandler patienter med Cosentyx, at National Health Service ville betale omkring 10.000 pund, eller mindre end 13.000 dollars.

Og disse drastiske prisforskelle er sandt, selv om der endnu ikke findes nogen biosimilær version af Cosentyx i Europa, og det vil måske ikke ske i årevis.

Oprisen på lægemidlet er ved at tage hårdt på Christoff. Sidste sommer gjorde hendes fremadskridende sygdom det svært for hende at nyde den årlige familieferie med sine tre voksne børn og deres børn i Virginia Beach, Va.

“Jeg kan ikke komme ned på sandet for at lege med mine børn uden hjælp. Jeg kan ikke komme op uden hjælp,” huskede Christoff. “Jeg er ikke klar til at holde op med at prøve. Men jeg er heller ikke klar til at gå gennem hele min pensionsfond for at gå.”

I modsætning til Cosentyx er konkurrerende lægemidler – Humira, Enbrel og Remicade – alle udsat for biosimilær konkurrence i Europa. Kun Remicade har konkurrence fra en billigere biosimilær i USA, og Humira forventes ikke at få en kopikonkurrent på det amerikanske marked før 2023. Humira, der fremstilles af AbbVie, er verdens mest solgte lægemiddel.

I slutningen af oktober bemærkede Wall Street-analytiker Ronny Gal hos Sanford C. Bernstein & Co. at AbbVie indvilligede i at sænke Humiras pris med 80 procent i et nordisk land for at bekæmpe biosimilær konkurrence. Under selskabets kvartalsvise telefonkonference sagde AbbVie-direktør Richard Gonzalez, at rabatten på lægemidlet var så lav som 10 procent og så høj som 80 procent på tværs af kontinentet, med de højeste rabatter i de nordiske lande.

“Det er markeder, hvor det er “vinderen tager alt” på tværs af hele … kategorien, så det omfatter også Remicade og Enbrel”, sagde Gonzalez i november og tilføjede, at de nordiske lande udgør omkring 4 til 5 procent af den samlede omsætning i AbbVies internationale forretning.

Bekymret over, hvor meget biologiske lægemidler koster det amerikanske sundhedssystem og patienterne, annoncerede kommissær Scott Gottlieb fra Food and Drug Administration i sommer en “handlingsplan”, som bl.a. omfattede, at han bad Federal Trade Commission om hjælp, idet han sagde, at han var “bekymret” over markedet for biosimilære lægemidler.

“Industrien for mærkevarer har ikke skabt sin succes ved at være forretningsmæssigt naiv; de er kloge konkurrenter”, sagde Gottlieb til et publikum fuld af fortalere, brancheinsidere og forskere på Washington, D.C.-baserede Brookings Institution i juli. “Men det betyder ikke, at vi behøver at omfavne alle disse forretningstaktikker eller være enige med dem og synes, at de er hensigtsmæssige.”

Food and Drug Administration Commissioner Scott Gottlieb besvarer spørgsmål om udviklingen af biosimilære lægemidler under en offentlig høring i september på agenturets White Oak, Md., campus (Sarah Jane Tribble/KHN)

En af disse forretningstaktikker omfatter såkaldte rabatfælder, hvor der indgås finansielle aftaler for at sikre, at patienterne kun kan få et biologisk lægemiddel og ikke et biosimilært lægemiddel. Den internationale lægemiddelproducent Pfizer hævdede i en retssag fra september 2017, at udelukkelseskontrakter oprettet af Johnson & Johnson forhindrede brugen af dets biosimilære af sygesikringsselskaber, hospitaler og klinikker.

Johnson & Johnsons & Johnsons vildt succesfulde biologiske lægemiddel Remicade, mærkevareversionen af infliximab, producerede 6,3 mia. dollar i omsætning på verdensplan i 2017. Pfizer lancerede sit kopimedicin, Inflectra, i USA i oktober 2016 og bemærkede i meddelelsen, at det ville prissætte medicinen med en rabat på 15 procent i forhold til Remicades engrospris.

Samtidig siger sundhedssystemer som Geisinger Health i Pennsylvania, at de har haft problemer med at skifte til det billigere alternativ.

“J&J har gjort et rigtig godt stykke arbejde med at forankre sig selv på markedet,” siger Jason Howay, leder af formulary services hos Geisinger.

Sundhedssystemet besluttede i sidste ende, at det ønskede at skifte alle voksne til Pfizers biosimilære, idet det sagde, at det gav samme kvalitet af behandlingen. Men Johnson & Johnson havde “bundtet” priserne på andre lægemidler med Remicade. Så hvis Geisinger holdt op med at bruge Remicade til voksne patienter, kunne J&J stoppe med at give rabatter på andre lægemidler, f.eks. dem, der bruges til kardiologi, forklarede Howay. “Det er et meget indviklet net.”

En talskvinde for Janssen, Johnson & Johnsons største farmaceutiske datterselskab, siger, at lægemiddelproducenten tilbyder “mere attraktive kontraktvilkår” til købere, der bruger et bredere udvalg af J&J-medicin. “Vores tilgang til kontraktindgåelse har altid prioriteret adgang for patienter og deres udbydere”, siger Meredith Sharp.

Geisinger forhandlede med biosimilarproducenten Pfizer og fik stadig lavere priser for at kompensere for de tabte besparelser på de andre J&J-lægemidler. Nu overgår alle voksne patienter til den billigere biosimilar.

En anden forretningstaktik er at skabe patenter, hvor lægemiddelproducenter vinder mange patenter for at blokere konkurrenterne helt. Humira, som behandler gigt og Crohns sygdom, har mere end 100 patenter, der beskytter det i USA. Derimod blev billigere biosimilære versioner af AbbVie-lægemidlet lanceret i oktober i Europa, hvor patentlovgivningen i mindre grad giver en sådan beskyttelse.

Sådan taktik kvæler konkurrenterne, siger Bruce Leicher, tidligere senior vicepræsident og chefjurist for Momenta Pharmaceuticals, et bioteknologisk selskab i Cambridge, Massachusetts, der fokuserer på udvikling af lægemidler mod sjældne sygdomme. Mindre virksomheder “kæmper nu” for at planlægge lanceringen af nye lægemidler. Momenta skar halvdelen af sit personale i oktober, herunder Leicher, og annoncerede planer om at skifte væk fra fem biosimilære udviklingsprogrammer.

Leicher sagde, at FDA’s biosimilære handlingsplan under Gottlieb er et godt første skridt, men “ville have været vidunderligt at se for fem år siden.”

Andre vedvarende lovgivningsmæssige byrder har også hæmmet vedtagelsen af biosimilære lægemidler. I sommer begyndte Medicare at refundere læger og hospitaler forskelligt for biosimilære lægemidler. Før denne ændring kunne patienterne betale mere af egen lomme for billigere biosimilære lægemidler mod reumatoid arthritis end for de biologiske mærkevarer.

Og i modsætning til mere kemisk sammensatte generiske lægemidler, som f.eks. aspirin, kan en farmaceut ikke automatisk erstatte et biologisk mærkevare med en biosimilær. Mere end 40 stater har vedtaget love om, hvordan og hvornår læger og apotekere kan erstatte et biosimilært lægemiddel med et biologisk lægemiddel. Der er stadig ikke fastsat føderale retningslinjer.

Dertil kommer, at FDA kræver, at hvert biosimilært navn skal indeholde et tilfældigt suffiks, angiveligt for at adskille det fra det biologiske lægemiddel. Det kan være forvirrende og kan få patienter og læger til at tro, at produkterne er væsentligt forskellige i kvalitet, sagde Christine Simmon, som fremmer biosimilære lægemidler for handelsgruppen Association for Accessible Medicines.

Hun sagde, at navngivningskonventionen “giver næring til ilden” i en bredere debat om, hvorvidt man kan stole på biosimilars, og tilføjede: “Det er afgørende for udbredelsen, at læger og patienter er trygge ved produkterne.”

KHN’s dækning af udvikling, omkostninger og prisfastsættelse af receptpligtige lægemidler støttes delvist af Laura and John Arnold Foundation.