Hvordan vil den amerikanske sundhedspleje se ud efter pandemien?

I disse vanskelige tider har vi gjort en række af vores artikler om coronavirus gratis for alle læsere. Hvis du vil have alt HBR’s indhold leveret til din indbakke, skal du tilmelde dig nyhedsbrevet Daily Alert.

Selv den mest højlydte kritiker af det amerikanske sundhedssystem kan ikke se dækningen af den aktuelle Covid-19-krise uden at værdsætte det heltemod, som hver enkelt plejer og patient udviser, der kæmper mod de mest alvorlige konsekvenser af den. Der bygges hospitaler i parker og kongrescentre, der indføres nye metoder til sterilisering af personligt beskyttelsesudstyr (PPE) med henblik på genbrug, og der er udviklet nye protokoller for placering af flere patienter på en enkelt respirator. Det mest dramatiske er, at plejepersonalet rutinemæssigt er blevet de eneste personer, der kan holde en syg eller døende patients hånd, da familiemedlemmer er tvunget til at forblive adskilt fra deres kære på det tidspunkt, hvor de har mest brug for det.

Midt i denne krises umiddelbarhed er det vigtigt at begynde at overveje det mindre presserende, men stadig kritiske spørgsmål om, hvordan det amerikanske sundhedssystem kan se ud, når det nuværende kapløb er overstået. Især hvad kan systemet lære af de eksistentielle udfordringer, det står over for som følge af spredningen af Covid-19? Der tegner sig allerede et par brede erfaringer.

Medicin er medicin, uanset hvordan og hvor den praktiseres.

Som krisen har udviklet sig, har vi set, at sundhedspleje er blevet leveret på steder, der tidligere var reserveret til andre formål. Parker er blevet felthospitaler. Parkeringspladser er blevet diagnostiske testcentre. Army Corps of Engineers har endda udviklet planer om at omdanne hoteller og kollegier til hospitaler.

Mens parker, parkeringspladser og hoteller utvivlsomt vil vende tilbage til deres tidligere anvendelse, når denne krise er overstået, er der flere ændringer, der har potentiale til at ændre den igangværende og rutinemæssige udøvelse af medicin.

Videre læsning

Som bekymringerne for spredningen af Covid-19 i USA voksede i løbet af marts, viste flere uigennemskuelige regler, der længe har begrænset den amerikanske sundhedspleje, tegn på lempelse. Især Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), som tidligere havde begrænset udbydernes mulighed for at få betaling for telemedicinske tjenester, øgede sin dækning af sådanne tjenester. Som de ofte gør, fulgte mange private forsikringsselskaber CMS’ eksempel. For at støtte denne vækst – og for at styrke lægernes arbejdsstyrke i regioner, der er særligt hårdt ramt af virussen – er både delstats- og forbundsregeringer ved at lempe en af sundhedsvæsenets mest gådefulde restriktioner: kravet om, at læger skal have en separat licens for hver stat, hvor de praktiserer.

Disse tiltag har givet et løft til rene telemedicinske virksomheder som Teladoc Health, der rapporterede en stigning på 50 % i besøgsmængden i den uge, der sluttede den 13. marts, og som så sin aktiekurs stige med næsten 43 % i den uge, der startede den 16. marts. Mest bemærkelsesværdigt er det dog, at disse lovgivningsmæssige ændringer sammen med behovet for social distancering endelig kan give den nødvendige tilskyndelse til at tilskynde traditionelle udbydere – hospitals- og kontorbaserede læger, der historisk set har været afhængige af personlige besøg – til at give telemedicin en chance.

Forud for denne krise var mange større sundhedssystemer begyndt at udvikle telemedicinske tjenester, og nogle, herunder Intermountain Healthcare i Utah, har været ret aktive i denne henseende. Når det er sagt, havde den landsdækkende brug af telemedicin været begrænset. John Brownstein, Chief Innovation Officer på Boston Children’s Hospital, bemærkede, at hans institution foretog flere telemedicinske besøg i løbet af en given dag i slutningen af marts, end den havde gjort i løbet af hele det foregående år.

Den tøven hos mange udbydere med at tage telemedicin til sig tidligere har skyldtes begrænsninger i godtgørelsen for disse tjenester og bekymring for, at en udvidelse af disse tjenester ville bringe kvaliteten – og endda fortsættelsen – af deres relationer med eksisterende patienter i fare, som måske ville vende sig til nye kilder til onlinebehandling.

For at sundhedsvæsenet virkelig kan tage potentialet for forandring til sig, skal læger og hospitaler nå til det punkt, hvor de indser, at telemedicin ikke er en ringere erstatning for personlig behandling, men snarere blot en anden teknologi, der kan anvendes til at levere den. Deres erfaringer under pandemien kan medføre denne ændring. Det andet spørgsmål er, om de vil få en rimelig godtgørelse for det, når pandemien er overstået. På nuværende tidspunkt har CMS kun forpligtet sig til at lempe restriktionerne for godtgørelse for telemedicin “i den periode, hvor den offentlige sundhedskrise Covid-19 varer”. Hvorvidt en sådan ændring bliver varig kan i høj grad afhænge af, hvordan eksisterende udbydere tager denne nye model til sig i denne periode med øget brug på grund af nødvendighed.

Vi må udvide begrebet om, hvad det vil sige at være en “sundhedsudbyder”.

Forud for denne krises indtræden oplevede sundhedsudbydere et højt og stigende niveau af udbrændthed. En vigtig drivkraft bag denne tendens har været lægernes behov for at håndtere et væld af ikke-kliniske spørgsmål i forbindelse med deres patienters såkaldte “sociale sundhedsdeterminanter” – faktorer som manglende læse- og skrivefærdigheder, transport, boligforhold og fødevaresikkerhed, der griber ind i patienternes evne til at føre et sundt liv og følge protokoller for behandling af deres medicinske tilstand. En nylig undersøgelse i Journal of the American Board of Family Medicine viste, at læger, der opfattede, at deres klinik havde en høj kapacitet til at imødekomme patienternes sociale behov – typisk med tilgængelighed af ikke-lægelige behandlere – havde betydeligt lavere niveauer af udbrændthed hos læger.

Covid-19-krisen har samtidig skabt en stigning i efterspørgslen efter sundhedspleje på grund af spidser i hospitalsindlæggelser og diagnostiske test, samtidig med at den truer med at reducere den kliniske kapacitet, da sundhedspersonale selv smitter af virus. Og efterhånden som familierne til indlagte patienter ikke kan besøge deres kære på hospitalet, bliver den enkelte plejers rolle udvidet. Dette øgede misforhold mellem patienternes behov og udbydernes kapacitet fremhæver en af de mest gennemgribende utilstrækkeligheder i det amerikanske sundhedssystem.

For at udvide kapaciteten har hospitalerne omdirigeret læger og sygeplejersker, som tidligere var dedikeret til elektive behandlinger, til at hjælpe med at pleje Covid-19-patienter. På samme måde er ikke-klinisk personale blevet presset til at hjælpe med at triage patienterne, og medicinstuderende på fjerde år har fået mulighed for at blive færdiguddannet tidligt og slutte sig til frontlinjerne på hidtil usete måder. Desuden tog den føderale regering, ligesom den gjorde med telemedicin, i slutningen af marts skridt til at lempe restriktionerne for sundhedspersonalet og dermed udvide kapaciteten. F.eks. tillod regeringen midlertidigt sygeplejersker, lægeassistenter og certificerede registrerede anæstesisygeplejersker (CRNA’er) midlertidigt at udføre yderligere funktioner uden lægesupervision.

Uden for hospitalerne har det pludselige behov for at indsamle og behandle prøver til Covid-19-test forårsaget en stigning i efterspørgslen efter disse diagnostiske tjenester og det kliniske personale, der er nødvendigt for at administrere dem. Endvidere har nonprofit- og militærorganisationer udsendt personale og frivillige til at støtte den kliniske indsats rundt om i landet. I betragtning af, at patienter, der er ved at komme sig efter Covid-19 eller andre sygdomme i sundhedsvæsenet, i stigende grad vil blive henvist væk fra kvalificerede plejecentre, vil behovet for yderligere hjemmehjælpere i sidste ende stige voldsomt.

Nogle kunne logisk antage, at behovet for dette ekstra personale vil falde, når denne krise aftager. Men selv om behovet for personale til de specifikke hospitals- og testbehov i forbindelse med denne krise måske vil falde, vil der fortsat være de mange spørgsmål om folkesundhed og sociale behov, som i årevis har været uden for de nuværende udbyderes kapacitet. Dette rejser spørgsmålet om, hvordan det amerikanske sundhedssystem kan udnytte sin evne til at udvide den kliniske arbejdsstyrke i denne krise til at skabe den arbejdsstyrke, som vi vil få brug for til at imødekomme patienternes fortsatte sociale behov.

Vi kan kun håbe, at denne krise vil overbevise vores system – og dem, der regulerer det – om, at vigtige aspekter af plejen kan leveres af personer uden avancerede kliniske uddannelser. Disse nye plejere kunne være detailhandelsmedarbejdere, der er blevet fordrevet fra butiksstillinger og er i stand til at få den nødvendige uddannelse til at gå ind i grundlæggende sundhedsfaglige professioner. Walmarts LiveBetterU-program, som giver tilskud til butiksansatte, der tager en sundhedsuddannelse, er et eksempel herpå.

Alternativt kunne disse nye sundhedsplejersker komme fra en kommende folkesundhedspersonale. Med inspiration fra velkendte modeller som Fredskorpset eller Teach For America kunne denne arbejdsstyrke give nyuddannede gymnasie- eller universitetsuddannede mulighed for at få et par års erfaring, inden de påbegynder det næste skridt i deres uddannelsesrejse. Denne gruppe ville ikke kun kunne mobiliseres i akutte øjeblikke af nationale kriser, men ville i mere rolige perioder være til rådighed til at støtte sundhedssystemets bestræbelser på at imødekomme de sociale behov hos patienter, der lider af underbehandlede kroniske sygdomme.

Vi har brug for en helt ny model for sundhedsforsikring.

Selv før vedtagelsen af Affordable Care Act (ACA) i 2010 drejede debatten om sundhedsreformen sig om to emner: (1) hvordan vi skal udvide adgangen til forsikringsdækning, og (2) hvordan udbyderne skal betales for deres arbejde. Det første emne førte til debatter om Medicare for All og oprettelsen af en “offentlig mulighed” for at konkurrere med private forsikringsselskaber. Det andet spørgsmål drejede sig om, hvorvidt det fremherskende og mangelfulde system med honorering efter tjenesteydelse bør erstattes af metoder, der aflønner udbyderne på grundlag af deres præstationer med hensyn til at opfylde de samlede sundhedsbehov hos de patienter, de betjener. Ti år efter vedtagelsen af ACA har det amerikanske system i bedste fald kun gjort gradvise fremskridt med hensyn til disse grundlæggende spørgsmål.

Den nuværende krise har afsløret endnu en utilstrækkelighed i vores nuværende sygesikringssystem: Det er bygget på den antagelse, at en begrænset og forudsigelig del af befolkningen på et givet tidspunkt vil have behov for en relativt kendt blanding af sundhedsydelser. Det antages således, at forudsigelse af behovet for sundhedspleje er en stabil og ukompliceret aktuarmæssig øvelse.

Vores sygesikringsmodel er ikke bygget til at dække udgifterne til sundhedspleje under en ny, massiv pandemi, hvor patienter med akutte behov vælter ind på udbyderne i hidtil usete mængder. På trods af det væld af faktureringskoder, som vi har i vores sundhedssystem – herunder f.eks. en specifik kode for behandling af en patient, der er “kommet til skade, mens han/hun strikkede eller hæklede” – har vi ikke specifikke faktureringskoder for den tid, der bruges på aktiviteter som f.eks. anskaffelse af knappe personlige værnemidler eller respiratorer, omdannelse af lobbyer til hospitalsafdelinger, trøstning af patienter, når de tager deres sidste åndedrag, eller støtte til kolleger, der er vidne til patienters fortvivlelse i et hidtil uset omfang og med en hidtil uset intensitet. Samlet set er disse aktiviteter kun illustrative dele af det sande “ufinansierede mandat” i vores sundhedssystem.

Mens forsikringsselskaberne fortsat opkræver præmiebetalinger fra de indskrevne patienter, har massive reduktioner i valgfrie procedurer og kontorbesøg elimineret en vigtig kilde til deres kontante udbetalinger. De fleste forsikringsselskaber går over til modeller, der midlertidigt fritager patienterne for egenbetaling og selvrisiko, samtidig med at de garanterer dækning af Covid-19-relaterede omkostninger. Men hvad med de omkostninger, som hospitalerne står over for, og som ikke rent faktisk kan tilskrives en enkelt patient? Et nyligt fremsat forslag foreslår en meget fornuftig fremgangsmåde: at forsikringsselskaberne giver hospitalerne en samlet betaling, der omtrent afspejler de historiske månedlige beløb, som de har betalt hospitalerne i de seneste år. En sådan indsats ville give hospitaler, hvis normale indtægtskilder er forsvundet på et tidspunkt, hvor de er blevet bedt om at operere langt ud over deres kapacitet, meget tiltrængte penge i hænderne.

Selv om sådanne tiltag kan hjælpe med at kompensere for nogle af de økonomiske smerter, som hospitalerne står over for i den nuværende krise, er de et plaster på det større sår, som en sygesikringsmodel, der ikke forsikrer patienterne i de øjeblikke, hvor risikoen for deres helbred er på sit højeste. For at afhjælpe denne sårbarhed er det ikke nødvendigvis nødvendigt at gå over til universel dækning som Medicare for All. Men det ville kræve, at de private forsikringsselskaber ikke blot dækker sundhedsbehovene i perioder med “normal” systemdrift, men også bidrager til fonde, der kan støtte pandemier eller nødberedskab på de markeder, hvor de opererer. Forsikringsselskaberne ville i det væsentlige blive pålagt en “skat” for at finansiere nødberedskabet.

* * *

Begrebet “krigsproduktion” er ofte blevet nævnt i diskussionen om, hvordan denne pandemi kan ændre industrier som f.eks. fremstillingsvirksomhed, detailhandel og hotel- og restaurationsbranchen. Der er ingen tvivl om, at der er store ændringer på vej i den samlede økonomi – og i samfundet som helhed – som følge af denne krise. Forhåbentlig vil sundhedsvæsenet også udvikle sig. For dem, der er midt i denne aktuelle kamp, er der ingen tvivl om, at de umiddelbare prioriteter er klare: at tage sig af de syge og trøste dem, der har brug for hjælp. Men for dem af os, der ikke er i frontlinjen, er det afgørende at begynde at overveje, hvordan læren fra denne krise kan indhentes, ikke kun for at gøre den næste krise lettere at håndtere, men også for at sikre, at den løbende drift af vores sundhedssystem forbedres på en grundlæggende måde.

Oplysning: Forfatteren fungerer som rådgivende bestyrelsesmedlem for tre private sundhedsplejevirksomheder – Arena, Carrum Health og RubiconMD – der opererer på områder, der er relateret til emner, der diskuteres i denne artikel. Han er også en ikke-kompenseret administrator af Brigham and Women’s Physicians Organization og har modtaget kompensation i de seneste 12 måneder for at undervise for Brigham Health og Kaiser Permanente.