How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduktion

Den suprainguinale fascia iliaca blok har udviklet sig som et effektivt middel til at give analgesi til låret, knæet og især til hoften. Den sensoriske innervation af hoften er kompleks og involverer flere nerver fra både lumbale og sakrale plexi. Tidligere undersøgelser har vist en tæt innervation af den forreste kapsel, der omfatter femoral-, obturator- og accessoriske obturatornerver. Det er derfor ikke overraskende, at de første blokeringsteknikker til analgesi i hoften var rettet mod plexus lumbalis som oprindelsen af disse perifere nerver. Blokeringer af psoas-kompartmentet og andre posteriore tilgange til plexus lumbalis kan imidlertid være en teknisk udfordring og kan være forbundet med en større risiko for komplikationer. Derfor blev der næsten samtidig udviklet enklere anteriore tilgange til plexus, begyndende med Winnie’s “3-in-one” blok i 1973 og senere Dalens “fascia iliaca compartment block” i 1989. Efterhånden som ultralydsteknologien blev forbedret, opstod der billedvejledte versioner af disse blokader, som udnyttede dette fælles kompartment og i sidste ende tilskyndede til spredning af lokalbedøvelsesmidlet længere cefaladisk ind i iliacus fossa. Den ultralydsvejledte suprainguinale fascia iliaca blok, der blev beskrevet af Hebbard i 2011, byggede yderligere på tidligere anatomiske opdagelser for mere pålideligt at bedøve de tre nerver, som Winnie oprindeligt sigtede på: femoralis, lateral femoralis cutanus og obturator. Denne relativt enkle blok har især vist sig at give opioidbesparende analgesi i forbindelse med hoftekirurgi.

Den suprainguinale fascia iliaca blok kan være et effektivt middel til at give analgesi ved indgreb i knæet eller låret, men er måske bedst egnet til analgesi i hoften,

Anatomisk forudsætning

Figur 1. Nerver i det lumbale plexus.
Med psoas fjernet i venstre side af billedet ses de laterale femorale cutaneus cutaneus, femoralisnerven, femoralisnerven, accessoriske obturatornerven og obturatornerven, der går ned i lysken og bækkenet. (Gengivet fra Gray’s Anatomy.10)

Den femorale, laterale femorale cutaneus (LFCN) og obturatornerven går alle ned fra plexus lumbalis i bækkenet og kommer til at dele et rum under fascia iliaca over en kort strækning (Figur 1). Dalens forstod dette, da han skabte den oprindelige taktile og landmarkbaserede fascia iliaca-kompartmentblokade. Selv om femoralisnerven og LFCN blev bedøvet mere konsekvent sammenlignet med tidligere metoder, har efterfølgende undersøgelser vist, at obturatornerveblokade stadig er upålidelig med denne teknik. Dette kan forklares ved både den taktile følesans uforudsigelighed med hensyn til at identificere det korrekte fascielle plan og arten af lændeplexus-anatomien i bækkenet. Femoral-, LFCN- og obturatornerverne forgrener sig og divergerer fra hinanden, når de bevæger sig ned mod inguinalregionen. Nervus obturatorius løber posteromedialt mod obturatorkanalen og deler sig efterfølgende i en anterior og en posterior deling. LFCN udgår fra fascia iliaca plan lateralt i højde med ligamento inguina. Nervus femoralis forbliver i dette plan, men afgiver grene til iliacus og acetabulum, inden den når ligamentum inguina. Det giver mening, at for at nå disse nerver med en enkelt injektion foretrækkes lokalbedøvelse, der spredes et godt stykke over ligamentum inguinal. Den ultralydsvejledte suprainguinale tilgang, som vi beskriver her, gør netop dette.

Figur 2. Landemærker for Dalens’ “fascia iliaca compartment block”
De mest laterale og mediale mærker identificerer henholdsvis ASIS og tuberkel pubica. “X” markerer et sted 1/3 af afstanden mellem de to: stedet for Dalens’ nåleindgang og stedet for sondeplacering ved den suprainguinale ultralydsvejledte tilgang. ASIS – anterior superior iliac spine

Dalens’ originale landmark-baserede fascia iliaca blokade begynder med et nåleindgangspunkt 1/3 af afstanden mellem anterior superior iliac spine og pubic tubercle, langs ligament inguinal (Figur 2). Nålen føres posteriort, indtil der mærkes to “pops”, det første gennem fascia lata og det andet gennem fascia iliaca. Dette sted langs ligament inguinal placerer nålen et sted mellem de femorale og laterale femorale cutaneusnerver og danner udgangspunktet for ultralydstransduceren i den suprainguinale fascia iliaca-tilgang. Men i stedet for at injicere ved eller under ligamentet ledes nålen op i bækkenet, styret af en klar visualisering af fascia iliaca, når den passerer under mavevæggens muskler. Den ultralydsvejledte suprainguinale tilgang resulterer i bedre anæstesi af forreste hoftenerver, i det mindste delvist på grund af mere pålidelig obturatorblokade sammenlignet med landmærketeknikker.

Teknik og sonoataomi

Vores tilgang til suprainguinal fascia iliaca blokade er meget lig den, der blev beskrevet af Hebbard i 2011. Patienten placeres i rygliggende stilling med strakt hofte, og eventuel abdominal pannus trækkes tilbage af en assistent eller tungt tape. Den anterior superior iliac spine (ASIS) palperes, og ultralydssonden placeres lidt inferior og medial til den (i nærheden af Dalens landmarkbaserede tilgang). Figur 3 viser den typiske sondeplacering over ligament inguinal. Oprindeligt blev der beskrevet en parasagittal orientering, men en vinkel, der er mere vinkelret på ligament inguinal, er ofte at foretrække. En højfrekvent lineær ultralydssonde er typisk tilstrækkelig, selv om en kurvelinær sonde med lavere frekvens kan være ønskelig for overvægtige patienter, da det undertiden er nyttigt at begynde billeddannelsen i tilstrækkelig dybde til at identificere ilium i bunden af billedet.

Figur 3. Transducerplacering til suprainguinal fascia iliaca blokade
Sonden roteres ofte en smule med uret fra parasagittal, så den er vinkelret på det inguinal ligament. Nåltilgangen sker i plan.

Muskel iliacus identificeres overfladisk til ilium, og den hyperechoiske fascia iliaca identificeres på den overfladiske grænse af musklen. Overfladisk for fascia iliaca kan man visualisere, hvor mavevæggens muskler mødes med de nederste ekstremiteters muskler ved ligament inguinal (Figur 4). Det tilspidsede sammenløb af den interne oblique (cephalad) og sartorius (caudad) ved ligament inguinal er blevet beskrevet som et slips eller et vandret timeglas, der sidder oven på iliacus-musklen i niveau med den forreste inferior iliacus spine (AIIS). Singh beskrev denne teknik til mønstergenkendelse i 2013, og forfatterne finder den ganske nyttig, især når de arbejder med praktikanter. For at bekræfte placeringen kan man scanne langs det inguinal ligament for at identificere arteria femoralis medialt og derefter følge tilbage superiort og lateralt til det sted, hvor den forreste inferior iliacal rygsøjle ses som en fremspringning mod sonden på ilium. Når sonden befinder sig på dette sted, foretages der små vippemanøvrer for at optimere visualiseringen af fascia iliaca. Den dybe cirkumflexe arteria iliaca kan identificeres mellem den interne oblique og fascia iliaca og tjener både som et landmærke og en struktur, der skal undgås.

Figur 4. Ikke-mærkede (A) og mærkede (B) billeder opnået med korrekt transducerplacering over ligament inguinal. “Bow tie”-udseendet af de interne oblique- og sartoriusmuskler er fremhævet i (B). I (C) kan bloknålen ses at gennembore fascia iliaca med lokalbedøvelse, der adskiller fasciaen fra den underliggende iliacus. DCIA ses over fascia med rødt. IO = internal oblique, SART = sartorius, DCIA = deep circumflex iliac arterie, FI = fascia iliaca, IL = iliacus-muskel. AIIS = anterior inferior iliac spine.

Den ekkogene B-ledsnål (22 g 80 mm, der oftest anvendes på vores institution) indføres med en teknik i plan fra sondens inferior side. Hebbard beskrev, at han gik ind i huden lige under det inguinal ligament og nåede ind i fascia iliaca omtrent i niveau med ligamentet, mens Desmet gik ind lige over ligamentet med en betydeligt stejlere vinkel, hvilket øger det taktile tab af modstand, som typisk mærkes ved passage af fascia iliaca og ind i iliacus-musklen nedenunder. Vi finder begge fremgangsmåder acceptable og varierer vores egen fremgangsmåde baseret på den visualiserede sonoanatomi og patientens kropshabitus. Efter “pop” gennem fascia iliaca skal nålen muligvis trækkes en smule tilbage for at hvile ved den overfladiske grænse af iliacus. Derefter injiceres 1-2 mL saltvand eller lokalbedøvelse for at bekræfte spredningen mellem den hyperechoiske fascia iliaca og den mere heterogene iliacus-muskel under den. Når spredningen er passende, føres nålen videre ind i lommen med lokalbedøvelsesmiddel, idet den bevæger sig i cefaladgående retning, efterhånden som iliacus-musklen hydro-dissekteres væk fra den overliggende fascia iliaca. Der er normalt behov for ca. 30-40 ml volumen for at åbne dette potentielle rum og nå målnerverne. På vores institution anvendes der oftest 0,25 % ropivacain eller bupivacain (med konserveringsmiddelfri dexamethason for at forlænge varigheden). Som med alle regionale teknikker er det klogt at aspirere før injektion og under hele forløbet samt at overveje de samlede lokalbedøvende doser.

Diskussion

Den suprainguinale fascia iliaca blok kan være et effektivt middel til at give analgesi ved indgreb i knæet eller låret, men er måske bedst egnet til hofteanalgesi, som forfatterne næsten udelukkende anvender blokken til. Den tilbyder bekvemmeligheden af et enkelt injektionssted til pålidelig blokering af femoral-, LFCN- og obturatornerverne, samtidig med at den potentielt mindsker risikoen sammenlignet med direkte målretning af nerverne individuelt. Der er nu beskrevet flere fremgangsmåder i litteraturen, men vi mener, at det vigtigste fælles træk er at injicere lokalanæstetikum i cefaladgående retning, under fascia iliacus, over iliacus og ind i bækkenet. I en nyere video blev der vist en hybridteknik, der udføres på infrainguinalniveau, hvor femoralenerven er målrettet, før der foretages en cephalad fascia iliaca-injektion. Denne fremgangsmåde er spændende; den er dog sandsynligvis mere teknisk udfordrende på grund af den kombinerede teknik i og uden for plan og kan derfor være mindre gennemførlig, når man arbejder med praktikanter.

Med et stigende fokus nu på teknikker, der undgår motorisk blokade, erkender vi, at den suprainguinale blokade har den ulempe, at den forårsager svaghed i quadriceps- og adduktormusklerne, og at ambulationen vil være nedsat. Det er fristende at hoppe med på vognen af nye motorisk skånsomme teknikker som f.eks. den pericapsulære nervegruppeblok, der er beskrevet af Girón-Arango et al, som vi anekdotisk også har fundet nyttig til at give analgesi til både hoftefraktur- og hoftearthroskopipatienter. Ved at målrette de terminale grene, der innerverer hoftekapslen, undgår man svaghed, men giver efter vores erfaring måske ikke så omfattende analgesi. Tiden vil vise, om suprainguinal fascia iliaca-blokken falder i unåde på grund af præference for motorisk skånende eller mere målrettede alternativer, men en version af denne blok har været i regionallægernes armamentarium i mange år og bør uden tvivl fortsat være det i fremtiden.

Kliniske perler

• Start med ultralydssonden orienteret vinkelret på det inguinale ligament mellem ASIS og skambenet (symphysis pubica). Skub mod ASIS og væk fra ASIS langs ligamento inguinal, indtil sartorius’ og den interne oblikus’ bue eller timeglas ses.
• Den AIIS, der kommer til syne under iliacus, er også en god indikator for korrekt venstre-højreorientering af sonden.
• Det kan være vanskeligt at føre nålen frem i den suprainguinale lokalanæstetiske lomme på grund af fascia iliaca’s ringe dybde, trækstyrke og den indledende flade nåletilgang. Ved at skubbe sonden cefalad før nålens indføring, således at nålen gennemborer huden tættere på ligamento inguinal, kan det være med til at give en bedre vinkel for suprainguinal fremføring.
• Den dybe cirkumflexe arteria iliaca, der ses lige bagved den interne oblique, er en nyttig markør for lokalanæstetisk spredning. Lommen med lokalbedøvelsen skal dannes under karret, over iliacus og spredes cephalad.
• Den forreste grænse af iliacus kan forekomme udefineret sammenlignet med den hyperechoiske fascia iliaca over den. Sørg for, at lokalanæstetikaet spredes langs dens forreste kant cephalad for at undgå intramuskulær injektion.