Historien om udviklingen af geriatrisk medicin i Storbritannien | Postgraduate Medical Journal

B. PIONERNE FOR GERIATRISK MEDICIN I UK

Marjory Warren (1897-1960)

Geriatrikkens “mor”, Warren var den mest indflydelsesrige pioner inden for geriatrikken. Kun få læger var interesserede i at tage sig af ældre mennesker i begyndelsen af det 20. århundrede. Denne situation ændrede sig, efter at Marjory Warren blev udnævnt som assisterende overlæge på West Middlesex Hospital i 1926.10 I 1935, da det nærliggende Poor Law Infirmary blev integreret i hendes egen arbejdsplads, fik hun ansvaret for at tage sig af 714 kronisk syge patienter, hvoraf mange var ældre.

Hun skabte den første geriatriske afdeling i Storbritannien. Hun undersøgte systematisk alle nye patienter systematisk. Efter at have adskilt de syge fra de raske, de gamle fra de unge, iværksatte hun medicinsk behandling og rehabilitering. Udskrivelserne blev planlagt – en nyskabelse på den tid. Som et resultat af hendes arbejde reducerede hun antallet af kronikersenge til 240 med en omsætning, der var tre gange så stor som tidligere, og hun gav de uønskede senge til brystlæger til behandling af tuberkulosepatienter.

Simple foranstaltninger blev brugt til at forbedre hospitalets miljø for patienter og personale. Afdelingerne blev malet om. Der blev installeret nyt farvestrålende sengelinned og gardiner. Der blev anskaffet skabe til de enkelte patienter, og for første gang blev patienterne opfordret til at komme ud af sengen og gå. Hun tiltrak sig opmærksomhed fra en sundhedsminister, som besøgte hendes afdeling, efter at udskrivningsraten var nået op på 25 %.

Marjory Warren udgav 27 videnskabelige artikler om sine metoder til rehabilitering i 1940’erne og 1950’erne. Disse omfattede hendes idéer om rehabilitering af handicappede ældre mennesker, især slagtilfælde og amputerede patienter. I sine to vigtigste publikationer beskrev hun sin tilgang til behandling og klassificering af kronisk syge ældre mennesker (boks 1).11,12 Hun var stærkt overbevist om, at ældre mennesker med disse tilstande skulle adskilles fra kronisk syge patienter i andre aldre og behandles i en separat geriatrisk vurderingsenhed inden for det almindelige hospital. Denne plejemodel ville give syge ældre mennesker de bedste muligheder for at få stillet en diagnose og blive behandlet. Desuden ville deres chancer for udskrivning blive optimeret. Warren gentog Charcots opfordring til at oprette et speciale i geriatri.12 Dette ville “stimulere til bedre arbejde og sætte gang i forskningen”. Hun opfordrede også til en ændring af alle lægernes og plejepersonalets holdning til ældre patienter.

Ud over at være en pioner inden for rehabilitering var Marjory Warren en dygtig lærer. Hun uddannede yngre lægepersonale og konsulentkolleger, og hun interesserede sig meget for uddannelse af sygeplejepersonale. Mange af hendes idéer er stadig centrale for den moderne geriatriske lægepraksis.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon var faderen til den geriatriske samfundsmedicin.13,14 Han var overlæge på Royal Hospital i Wolverhampton, hvor hans interesse for ældre mennesker blev foranlediget af et udbrud af madforgiftning.

Sheldon observerede mange af de problemer, som ældre mennesker står over for i hjemmet. Han indså vigtigheden af god egenomsorg, kontinens, hørelse og fodtøj. Af særlig betydning var hans erkendelse af mobilitetsproblemer: han dokumenterede, at 11 % af de ældre mennesker var hjemmeboende. Sheldon anbefalede fysioterapi i hjemmet. Dette ville med tiden blive anerkendt som standardbehandling. Han anbefalede strategier til forebyggelse af fald, f.eks. passende belysning i hjemmet og fordelene ved trappegelænder.

Norman Exton-Smith (1920-90) og Lord Amulree (1900-83)

En usædvanlig banebrydende klinisk videnskabsmand og forsker, Exton-Smith, arbejdede på University College Hospital (UCH) i London under ledelse af Lord Amulree.15 UCH var i lang tid det eneste universitetshospital i London, der var involveret i udviklingen af geriatrien. Amulree havde tidligere arbejdet på UCH, men var i 1936 blevet embedsmand i sundhedsministeriet. Hans indflydelse i Overhuset viste sig at være nyttig til at forbedre forholdene for kronisk syge patienter, som han holdt meget af. Med indførelsen af den nationale sundhedstjeneste ønskede han, at deres pleje blev overført fra de lokale myndigheders kontrol. Dette skete i 1948. Efter sin udnævnelse til konsulent og inspireret af Marjory Warrens arbejde gik han i gang med at forbedre situationen for ældre handicappede patienter og med at ændre de kedelige afdelinger på St Pancras Hospital (en del af UCH). Hans arbejde med Exton-Smith var en stor succes. Der blev frigjort sengepladser som følge af udskrivninger fra hospitalet. Ældretjenesterne blev udvidet, og UCH tiltrak nogle af de dygtigste og mest ivrige yngre læger.

Både Amulree og Exton-Smith var fortalere for fortsat (dvs. langsigtet) pleje af ældre mennesker og for vurderingsbesøg i hjemmet (ikke på anmodning af en praktiserende læge, men foretaget af geriatrikeren før indlæggelse på hospitalet og uden vederlag).16-20 Amulree var til stede ved det indledende møde i British Geriatrics Society og var den første præsident, en post, som han beklædte med fortjeneste i 25 år.

Exton-Smith arbejdede også sammen med Doreen Norton, som senere blev den første professor i gerontologisk sygepleje. Exton-Smith udviklede geriatrisk forskning og udgav mange publikationer. Han blev den første professor i specialet i London på UCH i 1973. En særlig interesse var tryksår (han var pioner inden for tryksårsmadrasser og var involveret i udformningen af den moderne Ripple-madras).21 Andre forskningsinteresser omfattede temperaturregulering, det autonome nervesystem, ernæring og osteomalaci.22-25 Hans interesse for kognitive forstyrrelser resulterede i oprettelsen af en af de første hukommelsesklinikker.26

George Adams (1916-)

En anden fremragende akademisk pioner, han var den første geriater, der underviste i geriatrisk medicin til kandidater.27 Han arbejdede som husmand for professor Thomson på Royal Victoria Hospital i Belfast og blev inspireret af sin chefs medfølelse med patienterne på de kronisk syge afdelinger i Poor Law-sygehusene. Han deltog i det første møde i Medical Society for the Care of the Elderly, som senere blev omdøbt til British Geriatrics Society. Han mødte Marjory Warren og deltog i en af hendes stuegang. Efter at være vendt tilbage til Belfast skrev han, at “hun gav mig en praktisk illustration af, hvad vi en dag kunne håbe på at opnå med det menneskelige vrag på de overfyldte afdelinger på City Hospital”.

Adams åbnede senere den første specialbyggede rehabiliteringsafdeling for ældre i Storbritannien, Wakehurst House på Belfast City Hospital. Han udgav mange publikationer, og hans særlige forskning og kliniske interesser var cerebrovaskulære sygdomme og handicap. Han blev udnævnt til formand for geriatrien i Belfast i 1971, kun den anden geriater på det tidspunkt til at besætte en sådan stilling, og han var formand for British Geriatrics Society.

Fødsel af British Geriatrics Society

Trevor Howell var oprindeligt alment praktiserende læge, hvis interesse for ældremedicin blev stimuleret, efter at han blev ansvarlig for Chelsea pensionisterne. Han blev udnævnt til overlæge i Battersea og åbnede efterfølgende en af de første geriatriske afdelinger der.28-30 I 1947 indkaldte han til et møde for at samle læger og en ortopædkirurg (Lionel Cosin), som alle havde en særlig interesse for ældre mennesker. De havde kompetencer inden for rehabilitering, inkontinensbehandling og vurdering i hjemmet (boks 2).

Mødet var det første i Medical Society for the Care of the Elderly (Lægeforeningen til pleje af ældre). Naschers begreb “geriatri” blev genoplivet i 1959, da selskabet blev omdøbt til British Geriatrics Society for at understrege det videnskabelige grundlag for ældremedicin.

Dette møde skulle indlede en revolution i leveringen af ældreplejeydelser. Disse pionerer overtalte sundhedsministeren til at udnævne flere geriatrikere som led i udvidelsen af hospitalskonsulenterne i det nye NHS. Efter Marjory Warrens eksempel skulle skrøbelige eller handicappede patienter være under pleje af en geriater og vurderes grundigt af et tværfagligt team. De, der blev raske, blev udskrevet hjem; de skrøbelige patienter, der ikke havde brug for sygepleje 24 timer i døgnet, blev indlagt på annekser med længerevarende ophold. Patienter, som tidligere blev anset for at være “senile” eller handicappede, blev revurderet og viste sig ofte at have en organisk sygdom, der kunne ændres; mange kunne rehabiliteres. Efterhånden som flere ældre patienter vendte hjem, blev der mere plads på afdelingerne, som blev malet og opgraderet.

Udvikling af ortogeriatrien

To ortopædkirurgiske kirurger fortjener særlig opmærksomhed: Cosin og Devas og en læge, Bobby Irvine.

Lionel Cosin var ophavsmand til det geriatriske daghospital31 og også en pioner inden for ortogeriatri og rehabilitering. Han var uddannet som almen kirurg, men havde et geni for rehabilitering. I første omgang arbejdede han på Orsett i Essex i 1940, hvor han opererede krigsskader. Han overtog også ansvaret for 300 sengepladser for kronisk syge. Cosin begyndte at indlægge patienter, som man mente, at de havde brug for permanent pleje som følge af lårhalsbrud. Efter at have opereret dem begyndte han tidlig genoptræning med hjælp fra en fysioterapeut, og mange blev udskrevet. Cosin flyttede til Oxford, hvor han udviklede det første specialbyggede geriatriske daghospital (i det væsentlige et hospital uden senge), som åbnede i 1957.32 Cosin erkendte behovet for at få ældre mennesker tilbage til deres eget hjem. På daghospitalet kunne de fortsat få multidisciplinær vurdering, medicinsk behandling og rehabilitering. Målene for geriatriske daghospitaler blev senere defineret af Brocklehurst og Tucker.33,34 De omfattede medicinsk og sygeplejefaglig pleje, rehabilitering, sociale og rekreative aktiviteter og aflastning af plejere.

Michael Devas blev udnævnt til ortopædkirurgisk konsulent i Hastings i 1957. Han betragtede sig selv som en “ydmyg tømrer” og havde brug for “læger til at fortælle ham, hvad der var galt med patienterne”.35 Han samarbejdede med sin kollega Bobby Irvine, en geriatrikkonsulent, om kombinerede læger-kirurgiske afdelingsvisitationer. Dermed skabte de den verdensberømte ortogeriatriske kontaktperson i Hastings.36,37 Devas anbefalede tidlig operation af selv de svageste ældre patienter og opfordrede til tidlig rehabilitering.38 Denne tilgang sikrede, at mange af disse patienter til sidst ville gå og vende hjem til selvstændighed. Han udtalte, at “det første skridt i rehabilitering er det første skridt”.35 En anden af hans kliniske interesser var rehabilitering af ældre amputerede.39 Ved at understrege betydningen af ortogeriatrisk rehabilitering indarbejder NSF for ældre dette vigtige emne i afsnittet om fald (standard 6).40

Udvikling af alderspsykiatrien

Aldomspsykiatrien begyndte i begyndelsen af 1950’erne. De psykogeriatriske vurderingsafdelinger var oprindeligt på asylcentre. Senere blev der indført supplerende tjenester, herunder daghospitaler, plejehjem og bosteder.41 At skelne fysisk fra psykisk sygdom hos skrøbelige ældre mennesker kan være en betydelig udfordring, der sætter både lægens og psykiaterens kombinerede færdigheder på prøve. Tom Arie var banebrydende for en afdeling, hvor geriater og psykiatere arbejdede hånd i hånd for at levere effektiv medicinsk behandling.42 Han udviklede den psykiatrisk-geriatriske vurderingsenhed, som dengang fik politisk støtte.43,44 Senere blev det klart, at sådanne enheder ikke var afgørende, forudsat at begge tjenester var tæt på hinanden for at lette forbindelsen mellem specialerne. Denne tilgang er stadig gældende i dag.

Dagbehandling har været anvendt i mange år af psykiatere. Det er blevet beskrevet som en “gave ved krigens afslutning i 1946 til lægevidenskaben”. Arie definerer kortfattet dagplejens rolle som en udvidelse af psykiatriens tjenester til at omfatte personer, for hvem institutionel pleje enten er unødvendig eller uønsket eller ikke er tilgængelig.45

Geriatrisk medicin “helte”

Mange læger har ydet vigtige bidrag til pleje af ældre mennesker. Pladsen tillader ikke, at vi hylder dem alle, men vi har udvalgt nogle af de personer, der har bidraget til at forbedre plejen af ældre mennesker og hævet specialets status (boks 3).

Geriatriske medicinske innovationer

Innovationerne inden for ældremedicin, som geriater har været pionerer for eller tilpasset, kan inddeles i temaer og tjenester.

Temaer

• Bevidsthed om atypisk og uspecifik præsentation af akut sygdom i alderdommen.

• En helhedstilgang til ældre mennesker med komorbiditet og komplekse handicaps.

• Interdisciplinært teamarbejde og omfattende geriatrisk vurdering.

• Rehabiliteringens centrale betydning.

• Anerkendelse af pårørendes stress; aflastningspleje.

• Undervisning i geriatrisk medicin til medicinstuderende.

Services

• Multidisciplinær case conference.

• Geriatrisk daghospital.

• Domiciliære besøg (besøg af en geriater hos en patient i hjemmet på anmodning af den praktiserende læge).

• Geriatri i kommunen.

• Outreach-klinikker i praktiserende lægepraksis.

• Aldomspsykiatri.

• Orthogeriatrisk kontaktperson.

• Stroke rehabiliteringsenheder og -tjenester.

• Specialiserede klinikker – f.eks. fald, parkinsonisme, slagtilfælde.

• Klinikker for hurtig vurdering.

S 1960’erne og 1970’erne: ekspansion og antipati

Der skete bemærkelsesværdige forbedringer i den medicinske behandling af patienter, der blev behandlet på geriatriske afdelinger. Der var en hurtig stigning i antallet af ansættelser af geriatriske overlæger i 1960’erne. Fra i alt fire geriatere i 1947 var der over 300 i 1973, hvoraf mange kom fra udlandet. Der blev oprettet akademiske afdelinger. Den første stol for geriatrisk medicin blev oprettet i 1965 i Glasgow.48

Trods stigningen i antallet af geriatrikere var der stadig personaleproblemer. Nogle almenmedicinere satte spørgsmålstegn ved behovet for et særskilt speciale; det blev undertiden betragtet som et speciale, man kunne henvende sig til for de læger, der ikke kunne klare sig andre steder. Nogle mente, at geriatrien var et tredje klasses speciale med en lavere status (som et ekko af billedet af en “arbejdslæge “55). Denne antipati mod geriatrien afspejlede sig i negative holdninger hos mange praktikanter, som betragtede en stilling i geriatrien med foragt. De medicinstuderende blev ikke inspireret af billedet af geriatrien. En studerende satte dog spørgsmålstegn ved dette og spurgte, hvorfor så mange studerende og læger ikke kunne se det spændende potentiale i specialet.56