Hepaticojejunostomiteknikken med intra-nastomotisk stent ved galdevejssygdomme og dens udvikling gennem årene: En teknisk analyse
Abstract
Roux-en-Y hepaticojejunostomi (RYHJ) anses i dag for at være den endelige behandling af iatrogene galdevejsskader og den vigtigste repræsentant for galdevejsafledningsprocedurer. Denne teknik har nået mange milepæle i en omfattende udvikling, især i de seneste års samtidige teknologiske udvikling (laparoskopisk/robotisk tilgang). Anastomoseforsnævringer og lækager, som kan have skadelige virkninger på overlevelsen og livskvaliteten hos en patient med galdevejsobstruktion af en hvilken som helst årsag, har gjort det nødvendigt at udvikle en sikker og effektiv RYHJ-teknik. Formålet med denne tekniske analyse og de sideløbende diskussioner er at belyse med de vigtigste milepæle og tekniske tips og tricks alle aspekter af en gennemførlig og pålidelig RYHJ-teknik, som er udført på vores center i de sidste 25 år på omkring 400 patienter.
1. Introduktion
Roux-en-Y hepaticojejunostomi (RYHJ) betragtes i øjeblikket som den definitive behandling af iatrogene galdevejslidelser . Det er en almindelig operation, ikke kun for at omgå ekstrahepatiske galdevejsobstruktioner, men også for at etablere galde-enterisk kontinuitet efter resektioner for benigne og maligne sygdomme. Undersøgelser har vist gode resultater på mellemlang og lang sigt efter denne procedure . Postoperativ strikturdannelse på anastomosestedet varierer i litteraturen fra 4 til 38 % af patienterne . Ubehandlet HJ-striktur kan føre til langtidskomplikationer såsom koledocholithis, kolangitis, leverabscessedannelse, sekundær biliær cirrose og portal hypertension . Selv om revision af HJ er nødvendig hos ca. 20-25 % af patienterne , kan størstedelen af sådanne strikturer behandles ved dilatation via transhepatiske eller jejunale veje . Ubestridelige principper for denne procedure omfatter skabelsen af en holdbar jejunojejunostomi, efterfulgt af skabelsen af en spændingsfri anastomose mellem leverkanalen og det defunktionaliserede jejunale led.
Anastomosestriktur er en anerkendt komplikation ved HJ . Bismuth-Corlette klassifikationstype af galdegangskader, revisionskirurgi, ikke-dilateret proximalt galdesystem og elektrokauterisk skade er impliceret i dens forekomst .
Anstedeværelsen af dilateret proximal galdegang er af overordentlig stor teknisk og klinisk betydning, da når kanalerne er dilateret på grund af galdevejsobstruktion, kan anastomosen være let at udgøre, hvilket igen minimerer risikoen for postoperative komplikationer, men dette er ikke tilfældet i ikke-dilaterede kanaler.
Det er et spørgsmål om diskussion blandt kirurger, hvilken operationsteknik der skal vælges for at forhindre anastomosefejl i tilfælde med små ikke-dilaterede kanaler, og om selektiv brug af en transanastomosestent kunne være en fordel for at minimere risikoen for strikturdannelse .
Sigtet med denne tekniske analyse og de tilknyttede diskussioner er at belyse med de vigtigste milepæle og tekniske tips og tricks alle aspekter af en gennemførlig og pålidelig RYHJ-teknik med intra-anastomosisk stent med lav lækage- og strikturrate, der med succes kan anvendes ved en række forskellige galdevejssygdomme; man kan håbe, at der vil fremkomme nogle globale indsigter.
2. Milepæle i udviklingen af galdeafledningsprocedurer
Historien om galdeafledningsprocedurer begyndte for næsten et århundrede siden med den første rapport om choledochojejunostomi (CJ), forgængeren for hepaticojejunostomi (HJ), i 1921 af Reid, mens Maingot præsenterede det første tilfælde af samtidig cholecystectomi og CJ. Den første rapport med betegnelsen hepaticojejunostomi (HJ) blev offentliggjort i litteraturen i 1949 af Sanders i et tilfælde af hæmihepatectomi med HJ for uoprettelige defekter i galdegangene . I 1950 introducerede Best brugen af T-tube i tilfælde af CJ . I 1952 offentliggjorde Corff et al. den allerførste serie af CJ med kolangiografi, mens Allbritten Jr. for første gang introducerede udtrykket Roux-en-Y CJ (RYCJ) . 1956 var et år med opdateringer for CJ, da der blev offentliggjort 2 nye teknikker til CJ, Allen-teknikken og Warren-modifikationen .
Det var sidst i 70’erne, at den første evaluering af gennemførligheden og sikkerheden af RYHJ til behandling af benigne galdesygdomme blev offentliggjort af Bismuth et al. i en retrospektiv analyse af 123 patienter. Det blev vist, at denne operation har 0% dødelighed og lav indlæringskurve og morbiditetsrate. Samme år offentliggjorde Daugherty et al. en meddelelse om rekonstruktion af den proximale leverkanal ved benigne og maligne galdevejssygdomme ved hjælp af suturløs mucosetransplantat-HJ, hvor alle patienterne viste en forbedring af deres symptomer postoperativt. Et år senere blev erfaringerne fra Japan med intrahepatiske pigmentsten behandlet med modificeret wraparound end-to-end HJ præsenteret som en effektiv og alternativ behandlingsmetode.
I 1984 beskrev Barker og Winkler en ny teknik til RYHJ med permanent adgang ved at inkorporere en kutan adgangsstomi i den Roux-en-Y-loop af jejunum, der anvendes til anastomosen. Denne stomi giver permanent adgang til anastomosen og til det hepatobiliære træ med henblik på ikkeoperativ behandling af kroniske og tilbagevendende galdevejsproblemer.
I 1987 annoncerede Bismuth et al. den første anvendelse af RYHJ i forbindelse med levertransplantation som en sikker og gennemførlig metode til at udføre galdevejsanastomose. I begyndelsen af 90’erne var der de første data om hedge-up sammenligning mellem RYHJ og jejunal interposition hepaticoduodenostomi til behandling af medfødte dilatation galdevejssygdomme, og førstnævnte blev fundet overlegen med hensyn til postoperativ refluksgastritis . I samme periode offentliggjorde Quintero et al. deres data om RYHJ med subkutan adgang og anvendelse af Gianturco-stents som en metode til at kontrollere tilbagevendende galdeforsnævringer.
I 1998 blev den første erfaring med laparoskopisk teknik RYHJ i eksperimentelle omgivelser med anvendelse af transient endoluminalt stented anastomose (TESA) annonceret . Denne fremgangsmåde gav anledning til udviklingen af intra-anastomosestenting og den laparoskopiske fremgangsmåde ved udførelse af RYHJ.
I slutningen af det foregående århundrede blev der offentliggjort 2 tekniske fremskridt inden for RYHJ. Den første var en ny teknik til Hepp-Couinaud HJ ved hjælp af den posteriore tilgang til hepatisk hilum, tilgang, der blev vist sikker og gennemførlig på trods af at være evalueret som en case report , og den anden var den første case kontrollerede undersøgelse, der evaluerede den rolle og effektivitet af laparoskopisk RYHJ som en palliativ behandling i den kliniske indstilling af pancreascancer . Resultaterne var opmuntrende med hensyn til dødelighed, morbiditet og indlæggelsestid. I alle kategorier blev den laparoskopiske fremgangsmåde fundet overlegen i forhold til åben RYHJ.
I 2002 udviklede Nagino et al. en ny placering af RY jejunal-leddet, hvor leddet placeres via den retrokolisk-retrogastriske rute hos 133 på hinanden følgende overvægtige patienter og opnåede en spændingsfri anastomose hos alle patienter, uden at der opstod hverken tidlige eller sene komplikationer direkte relateret til denne nye rekonstruktionsvej.
I 2004 blev den første robotassisterede laparoskopiske RYHJ udført i eksperimentelle omgivelser, og der blev foretaget en gennemførlighedsundersøgelse mellem sidstnævnte og ren laparoskopisk og åben tilgang . Proceduren blev fundet gennemførlig og sikker, men mere tidskrævende end den åbne metode. Samme år blev det foreslået at anvende en ekstern metalcirkel i stedet for en intra-anastomosestent i anastomoser af lav kaliber i forbindelse med RYHJ.
Tre år senere blev der i kliniske omgivelser foretaget en robotassisteret komplet excision af choledochalcysten type I og samtidig ekstrakorporal RYHJ . Tilgangen blev sammenlignet med de nuværende litteraturstandarder for behandling af koledochalcyste type I og blev fundet ikke ringere end laparoskopisk opsætning. I 2012 blev den første laparoskopiske RYHJ med en enkelt indskæring udført ved hjælp af konventionelle instrumenter hos børn med koledochalcyster, hvilket gav ikke-underordnede postoperative resultater med hensyn til hospitalsopholdets længde og tid til fødeindtagelse sammenlignet med konventionel laparoskopisk tilgang .
Nu blev det mellemliggende resultat på mellemlang sigt for total laparoskopisk koledochal cyster excision og RYHJ på et enkelt center i en 5-årig periode offentliggjort og konkluderede, at denne procedure er en sikker og effektiv procedure for de fleste tilfælde af voksne koledochal cyster, der kræver avancerede laparoskopiske færdigheder, godt team samarbejde og hæftemaskine anastomose .
Tabel 1 opsummerer de afgørende milepæle i udviklingen af galdeafledningsoperationer gennem årene.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Vores RYHJ-teknik
Heri beskriver vi en trinvis analyse af vores teknik, som vi har anvendt den i løbet af de sidste 25 år på mere end 400 patienter. Efter omhyggelig dissektion og deling af den ekstrahepatiske, hilære eller intrahepatiske galdegang(e) (afhænger af operationsindikationen) kontrolleres den arterielle blodforsyning af den proximale skærekant. I tilfælde af utilstrækkelig blødning fra galdegangsstumpen/-stumperne fortsættes præparationen kranialt, indtil der konstateres tilfredsstillende arteriel blødning. Nærliggende galdegange med en lille åbningsdiameter blev omdannet til en fælles kanal ved hjælp af et til to PDS 5-0 eller 6-0 (PDS®; Ethicon, Hamburg, Tyskland) afbrudte sting. For at opnå tilstrækkelig galdegangskaliber foretrækker vi at åbne den venstre leverkanal, men bevare den bageste væg af bifurkationen, i overensstemmelse med Hepp-Couinaud-teknikken . Hvis stenosen er dækket af levervæv ved leverhullet, skal levervævet fjernes ved hjælp af ultralydsdissektion (MISONIX, USA). Ved samtidig vaskulær skade på leverhjelmen forsøger vi at undgå tidlig rekonstruktion efter skaden for at give mulighed for regenerering af arteriel forsyning. Der anbringes opholdssuturer på den forreste overflade og i de 2 hjørner (3 og 9 timer) for at forbedre synligheden af lumenet.
Den Roux-en-Y jejunale lem forberedes derefter ved at transektere jejunum ca. 20-30 cm distalt fra Treitz-ligamentet. Roux-leddets hæftelinje forstærkes med afbrudt PDS 4-0 sutur og føres derefter retrokolisk (anteduodenalt, i de tilfælde, hvor duodenum er til stede) til højre for de midterste kolikkar til højre øvre del af abdomen. Man skal være omhyggelig med at sikre et spændingsfrit jejunal-led med tilstrækkelig længde.
Der skabes en lille åbning (5 mm) på den antimesenteriske side af Roux-leddet og 2-3 cm distalt for den hæftede jejunalstump. Når der udføres en pancreatoduodenektomi, foretrækker vi at efterlade en afstand på 8-10 cm mellem pancreaticojejunostomien og hepaticojejunostomien. Diameteren af den jejunale åbning bør altid være meget mindre end bredden af hepatikkanalen. Tarmåbningens slimhinde omvendes let ved hjælp af fire PDS 5-0 afbrudte sting på kryds og tværs for at skabe en anastomose fra slimhinde til slimhinde (figur 1). Grunden til dette trin er at sikre en veltilpasset kanal-til-mukosa HJ.
Til opbygning af vores enkeltlagede, ende-til-side HJ bruger vi 4-0 til 6-0 PDS afbrudt suturer 4-0 til 6-0. De to første suturer placeres i det venstre hjørne af jejunum og galdegangen. Nålene føres gennem galdegangen fra ydersiden til indersiden og derefter gennem jejunum fra indersiden til ydersiden. Jejunal-leddet skubbes derefter forsigtigt ned til leverkanalen, og suturerne bindes. Alle sømmenes passage tager en god del af den seromuskulære del af tyndtarmen, men ikke slimhinden, hvilket hjælper slimhinden til at være inde i galdegangen og dermed til at gennemføre en mucosa-til-mucosa anastomose. Desuden skal det nævnes, at der ved hvert bid til galdegangen skal tages en god vævsmængde, som skal være mindst 4-5 mm, for at undgå rifter og iskæmi. Antallet af sting, som vi bruger, er relateret til galdekanalens kaliber, og lang erfaring har vist os, at hvert skridt til næste sting også skal være 4-5 mm. Dette tal stammer hovedsagelig fra erfaring, men det kan også være nyttigt at beregne det antal sting eller bidder, man skal bruge til hele anastomosen, baseret på kanalens omkreds (figur 1).
Anastomosens bagvæg afsluttes ved at placere det passende antal suturer på samme måde fra venstre til højre. Alle knuder i bagvæggen skal forblive uden for anastomosen (Figur 2). Man skal være opmærksom på ikke at rive galdegangen over under ligeringen. I udvalgte tilfælde, hvor galdegangens diameter og dens vægtykkelse er stor nok, kan dette trin også udføres “løbende”.
På dette tidspunkt foretrækker vi at anbringe en transanastomotisk (in-in) stent for at beskytte og forbedre anastomosens gennemtrængelighed i den tidlige postoperative periode. Vi bruger normalt et 8-10 fransk Nelaton-kateter eller kanten af et 6 Fr. “pigtail”-kateter i tilfælde af små galdegange. Stenten fastgøres midlertidigt på plads med en 5-0 Vicryl-sutur (Figur 3). Når en PTBD anbringes præoperativt, bevares drænet og anbringes intraluminalt som en ekstern-intern stent.
Anastomosens forvæg konstrueres på samme måde. Suturering skal starte fra venstre til højre side, idet nålen føres gennem jejunum udefra og indad og derefter gennem galdegangen fra indersiden og udad. Suturerne bindes derefter, mens den omvendte slimhinde i jejunum skal begraves intraluminalt (figur 4). Et lille trick for at opnå dette er at bringe knuden af bindet på tarmstedet.
Efter færdiggørelse af anastomosen skal der foretages kontrol for galdelækage (hvis den er til stede) (Figur 5). Når en PTBD er på plads, kan der foretages en “white-test” med propofol eller lipiodol for at kontrollere anastomosens gennemtrængelighed og integritet. Den gennemsnitlige operationstid for denne teknik er 74 minutter.
Vi er overbevist om, at nøglepunkterne for de langvarige resultater af denne teknik er forebyggelse af iskæmi, undgåelse af galdelækage og mucosa-til-mucosa-anastomosen.
Selv om det ikke er formålet med vores analyse, vil vi kort redegøre for resultaterne af anvendelsen af denne teknik fra 1992 til 2015. I denne periode gennemgik 412 patienter galdeomledning med den ovenfor beskrevne teknik. Størstedelen af tilfældene skyldtes pancreas- eller ampullær cancer (29 %). Ca. 25 % af tilfældene var BDI’er, og 12 % af tilfældene var kolangiokarcinomer. Godartede galdeveje (koledochalcyste, koledocholithiasis osv.) og pankreatiske sygdomme (kronisk og autoimmun pankreatitis) udgjorde næsten 22 % af tilfældene. Endelig blev 50 tilfælde (12 %) udført i forbindelse med levertransplantation. Antallet af anastomoselækager var 8 (2,1 %), og antallet af anastomoselækager nåede op på 12 (3,1 %). Andre komplikationer omfattede sårinfektion (38-10 %), bilom (9-2,3 %), tilbagevendende kolangitis (11-2,88 %), biliær peritonitis (2-0,5 %) og andre (lungeemboli, urinvejsinfektion, lungebetændelse osv./13 tilfælde; 3,4 %). Den samlede morbiditetsprocent var 28,2 %. Dødeligheden nåede op på 3,9 % (15 tilfælde). Flertallet (12/15-80 %) af disse patienter gennemgik RYHJ i en akut situation.
4. Diskussion
Skabelsen af en sikker HJ er en væsentlig færdighed for enhver hepatobiliær kirurg. Og hvis vi tager i betragtning, at en ufuldkommen anastomose eller dens svigt kan føre til reoperationer eller reinterventioner hos en patient med tilbagevendende ødelæggende symptomer, er behovet for en veludført HJ bydende nødvendigt.
Til dato er der beskrevet mange teknikker og tilgange. For nylig beskrev Sutherland og Dixon en raffineret teknik med syning af enden af den fælles leverkanal til siden af jejunum. Suturer placeres således, at de omfatter alle lag af tarmvæggen undtagen mucosa. Denne extramukosale HJ blev udført i 185 tilfælde med en lækagerate på 1,7 %, en strikturrate på 4,9 % og ingen mortalitet .
Laukkarinen et al. påviste en RYHJ med en transanastomotisk bionedbrydelig stent med lave rater af anastomoselækage eller striktur i eksperimentelle modeller. Tilstedeværelsen af en stent synes at øge anastomosens kaliber, da den postoperative ductusdiameter blev fundet større end den præoperative . Langsigtede kliniske undersøgelser er nødvendige for at bekræfte disse indledende eksperimentelle resultater.
En af de langvarige principper ved udførelse af biliær rekonstruktion er brugen af et langt leverled for at mindske risikoen for postoperativ kolangitis. De fleste forfattere anbefaler Roux-lemmer på op til 75 cm; Felder et al. har rutinemæssigt anvendt en Roux-længde på 20 cm for at lette en mulig postoperativ endoskopisk adgang. I deres serie præsenterede de mindre end 6 % anastomosestrikturer og 10 % langtidskomplikationer og 3 % umiddelbare komplikationer; de fleste af dem krævede reoperation . Vi må fremhæve, at næsten halvdelen af tilfældene i serien var levertransplantationstilfælde.
Den nye data kommer fra evalueringen af minimal invasive tilgange til at udføre HJ, selv ved alvorlige BDI-skader. I laparoskopiske omgivelser blev det for nylig vist, at laparoskopisk tilgang til BDI-reparation er mulig og sikker med lave morbiditetsrater (galdelækage, 17,2 %, reintervention, 6,8 %) ledsaget af de veletablerede fordele ved laparoskopisk kirurgi (lav smerte, tidligere mobilisering og kosmesis) . I forbindelse med maligniteter er resultaterne ikke så tilfredsstillende, da morbiditetsraten nåede op på 33,3 % og dødeligheden var 2,08 % i en serie laparoskopiske HJ-tilfælde til palliativ behandling af maligniteter i bugspytkirtelhovedet . Ulemperne ved disse serier var den korte opfølgning og det utilstrækkelige antal tilfælde. Desuden blev det for nylig offentliggjort, at E2 BDI-skade blev behandlet med succes med robotassisteret RYHJ . På trods af de tilfredsstillende resultater er denne metode stadig i sin vorden og har flere ulemper, herunder den voluminøse hardware, som gør det umuligt at flytte robotten til andre operationsstuer, den høje indlæringskurve og de høje drifts- og vedligeholdelsesomkostninger, hvilket gør den til en “forbudt frugt” i en tid med finanskrise. Det er ikke altid muligt at sammenligne de forskellige tekniske metoder til udførelse af RYHJ, da indikationerne, udvælgelsen af patienter og den kirurgiske erfaring varierer fra undersøgelse til undersøgelse. Og selv om teknikken kan følges minutiøst, er erfaringen hos den kirurg, der er involveret i udførelsen af anastomosen, det vigtigste spørgsmål.
I vores institution følger vi en streng evalueringsalgoritme for hver patient, der henvises til os med galdevejssygdom. De postoperative resultater af vores teknik evalueres som kategorier af sårinfektion, galdelækage, bilom og biliær peritonitis. De langsigtede postoperative komplikationer blev evalueret som kategorier af striktur, tilbagevendende kolangitis, defineret som forekomsten af to episoder af kolangitis, behovet for ikke-kirurgisk intervention/dilatation (perkutan drænage af bilom, ERCP og sphincterotomi og dilatation af anastomose) og behovet for reoperation. Som vi tidligere har vist, er den langsigtede postoperative morbiditetsrate for vores teknik i BDI-tilfælde 26,8 % med halvdelen af disse tilfælde med striktur i anastomosen uden forskel mellem gruppen med tidlig og sen intervention. Ingen patient krævede reoperation for BDI-relateret HJ . Denne rate af anastomoseforsnævring er ikke ringere end de nuværende litteraturstandarder og synes ret attraktiv, hvis man tager hensyn til udvælgelsesbias sekundært til henvisningsmønsteret .
Langt ud over den kirurgiske stress, som et åbent kirurgisk indgreb udløser, synes HJ i sig selv at forårsage mange interessante patofysiologiske ændringer. I en dyremodel blev det godt beskrevet, at HJ var forbundet med mindre vægtøgning og kolonisering af galdegangen med aerobe bakterier, Escherichia coli, der dominerer med samtidig fibrøs periportal infiltration . Disse ændringer er af potentiel klinisk betydning, da mange af de postoperative komplikationer kunne forklares med bakteriabilien, der kan være en vigtig faktor i patogenesen af kolangitis, galdestensdannelse og galdestenspankreatitis.
Langtidsresultater ved galdevejsrekonstruktion påvirkes hovedsageligt af skadens omfang, tilstedeværelsen af lokal inflammation, tidspunktet for den endelige reparation, rekonstruktionstypen og kirurgens erfaring og ekspertise i disse operationer og tidligere forsøg på reparation i samme eller andre institutioner. Patienter uden tidligere indgreb, uden betændelse, uden fuldstændig transektion af galdegangen og med større diameter af galdegangen har bedre operationsresultater, lavere morbiditet og dødelighed og færre postoperative komplikationer .
Det er almindeligt anerkendt, at de bedste resultater ved galderekonstruktion kan opnås i specialiserede hepatobiliære centre . Ikke desto mindre forsøger mange almene kirurger uden tidligere erfaring at reparere disse skader, ofte uden ordentlig forståelse eller karakterisering af den biliære skade. Dette kan være forbundet med dårlige resultater på kort og lang sigt, betydelig morbiditet og højere komplikationsrater . Hvert mislykket reparationsforsøg fører til en forkortet galdegangslængde, hvilket gør en endelig rekonstruktion vanskeligere.
5. Konklusioner
RYHJ er en pålidelig og effektiv teknik til afledning af galdegang i de fleste tilfælde af obstruktion af galdegang. Den er blevet udviklet betydeligt i de sidste 100 år indtil vores nuværende æra med minimalt invasiv kirurgi. Vi analyserer ved hjælp af en trinvis fremgangsmåde den RYHJ-teknik, som vi udfører i vores center. Det er fastslået, at det er en gennemførlig metode med en kort indlæringskurve, lave anastomosestrikturer og næsten ingen tilfælde af anastomoselækage. Den kan anvendes ved en række forskellige sygdomme og tilstande.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Autors bidrag
Demetrios Moris og Evangelos Felekouras har designet undersøgelsen; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michailas Vailas og Athanasios Petrou har analyseret dataene; Michael Kontos og Evangelos Felekouras har udarbejdet papiret; Demetrios Moris, Alexandros Papalampros og Michailas har skrevet papiret; og Evangelos Felekouras har ført tilsyn med papiret. Demetrios Moris og Alexandros Papalampros bidrog i lige høj grad.
Leave a Reply