Helsinki-erklæringen

Derklæringen blev oprindeligt vedtaget i juni 1964 i Helsinki, Finland, og har siden gennemgået syv revisioner (den seneste på generalforsamlingen i oktober 2013) og to præciseringer og er vokset betydeligt i længde fra 11 afsnit i 1964 til 37 i 2013-versionen. Erklæringen er et vigtigt dokument i forskningsetikkens historie, da den er det første betydelige forsøg fra det medicinske samfund på at regulere selve forskningen og danner grundlaget for de fleste efterfølgende dokumenter.

For Nürnberg-koden fra 1947 fandtes der ingen generelt accepteret adfærdskodeks for de etiske aspekter af forskning på mennesker, selv om nogle lande, navnlig Tyskland og Rusland, havde nationale politikker . Erklæringen udviklede de ti principper, der først blev anført i Nürnberg-koden, og knyttede dem til Genève-erklæringen (1948), en erklæring om lægers etiske forpligtelser. Erklæringen omhandlede mere specifikt klinisk forskning og afspejlede ændringer i den medicinske praksis i forhold til den betegnelse “Human Experimentation”, der blev anvendt i Nürnberg-koden. En bemærkelsesværdig ændring i forhold til Nürnbergkodeksen var en lempelse af betingelserne for samtykke, som var “absolut nødvendige” i henhold til Nürnbergkodeksen. Nu blev lægerne bedt om at indhente samtykke “hvis det overhovedet er muligt”, og forskning blev tilladt uden samtykke, hvis der forelå et fuldmagtssamtykke, f.eks. en værge (artikel II.1).

Første revision (1975)Rediger

Revisionen fra 1975 var næsten dobbelt så lang som den oprindelige. Den fastslog klart, at “hensynet til subjektets interesser skal altid gå forud for videnskabens og samfundets interesser”. Den indførte også begrebet tilsyn fra en “uafhængig komité” (artikel I.2), som blev til et system af Institutional Review Boards (IRB) i USA og forskningsetiske komitéer eller etiske vurderingsorganer i andre lande. I USA trådte reglerne for IRB’er i kraft i 1981 og er nu indkapslet i den fælles regel (Common Rule). Det informerede samtykke blev videreudviklet, gjort mere præskriptivt og delvis flyttet fra “Medical Research Combined with Professional Care” til det første afsnit (Basic Principles), idet bevisbyrden for ikke at kræve samtykke blev lagt på forsøgslederen, der skal begrunde det over for udvalget. “Lovlig værge” blev erstattet med “ansvarlig slægtning”. Pligten over for den enkelte fik forrang for pligten over for samfundet (artikel I.5), og der blev indført begreber som publikationsetik (artikel I.8). Enhver eksperimentel manøvre skal sammenlignes med den bedste tilgængelige behandling (artikel II, stk. 2), og adgangen til denne behandling skal sikres (artikel I, stk. 3). Dokumentet blev også gjort kønsneutralt.

Anden til fjerde revision (1975-2000)Rediger

De efterfølgende revisioner mellem 1975 og 2000 var relativt små, så 1975-versionen var reelt den version, der regulerede forskningen i et kvart århundrede med relativ stabilitet.

Anden og tredje revision (1983, 1989)Rediger

Den anden revision (1983) omfattede, at der blev søgt om samtykke fra mindreårige, hvor det var muligt. Den tredje revision (1989) behandlede yderligere den uafhængige komités funktion og struktur. Fra 1993 og fremefter var erklæringen imidlertid ikke alene som en universel vejledning, da CIOMS og Verdenssundhedsorganisationen (WHO) også havde udarbejdet deres internationale etiske retningslinjer for biomedicinsk forskning, der involverer mennesker.

Fjerde revision (1996)Edit

BaggrundEdit

AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Study 076 of 100 Zidovudine in maternal-infant transmission of HIV var blevet offentliggjort i 1994. Der var tale om et placebokontrolleret forsøg, som viste en reduktion på næsten 70 % i risikoen for overførsel, og Zidovudin blev de facto en standardbehandling. Den efterfølgende iværksættelse af yderligere placebokontrollerede forsøg, der blev gennemført i udviklingslande og finansieret af USA’s Centers for Disease Control eller National Institutes of Health, gav anledning til betydelig bekymring, da man erfarede, at patienterne i forsøg i USA stort set havde ubegrænset adgang til stoffet, mens patienterne i udviklingslandene ikke havde det. Der blev givet en begrundelse fra en WHO-gruppe i Genève i 1994, som konkluderede, at “placebokontrollerede forsøg er den bedste mulighed for en hurtig og videnskabeligt gyldig vurdering af alternative antiretrovirale lægemiddelregimer til forebyggelse af overførsel af HIV” Disse forsøg syntes at være i direkte modstrid med de retningslinjer for international forskning, som CIOMS for nylig havde offentliggjort, og som fastslog, at “de anvendte etiske standarder bør ikke være mindre strenge, end de ville være i forbindelse med forskning, der udføres i landet”, med henvisning til det land, der sponsorerer eller har taget initiativ til forsøget.Faktisk var der allerede før revisionen af CIOMS-retningslinjerne i 1993 et skisma mellem etisk universalisme og etisk pluralisme.

Fjerde revisionRediger

Set i bakspejlet var dette en af de mest betydningsfulde revisioner, fordi den tilføjede sætningen “Dette udelukker ikke brugen af inert placebo i undersøgelser, hvor der ikke findes nogen dokumenteret diagnostisk eller terapeutisk metode” til artikel II.3 (“I enhver medicinsk undersøgelse bør alle patienter – herunder patienterne i en eventuel kontrolgruppe – sikres den bedste dokumenterede diagnostiske og terapeutiske metode.”). Kritikere hævdede, at Zidovudin-forsøgene i udviklingslandene var i strid med dette, fordi Zidovudin nu var den bedst dokumenterede behandling, og placebogruppen burde have fået den. Dette førte til, at den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) ignorerede denne og alle efterfølgende revisioner.

Femte revision (2000)Rediger

BaggrundRediger

Efter den fjerde revision i 1996 begyndte der næsten øjeblikkeligt at blive lagt pres på for en mere grundlæggende tilgang til revisionen af erklæringen. Ved den senere revision i 2000 blev der stillet krav om overvågning af videnskabelig forskning på mennesker for at sikre, at de etiske standarder blev overholdt. I 1997 offentliggjorde Lurie og Wolfe deres banebrydende artikel om HIV-forsøg, som skabte opmærksomhed omkring en række centrale spørgsmål. Disse omfattede påstande om, at de fortsatte forsøg i udviklingslandene var uetiske, og påpegede en grundlæggende uoverensstemmelse i beslutningerne om at ændre undersøgelsesdesignet i Thailand, men ikke i Afrika. Spørgsmålet om brugen af placebo rejste til gengæld spørgsmål om behandlingsstandarden i udviklingslandene, og om, som Marcia Angell skrev: “Human subjects in any part of the world should be protected by an irreducible set of ethical standards” (1988). Den amerikanske lægeforening fremsatte et forslag til revision i november samme år, og et forslag til revision (17.C/Rev1/99) blev rundsendt året efter, hvilket gav anledning til betydelig debat og resulterede i en række symposier og konferencer, og anbefalingerne omfattede en begrænsning af dokumentet til grundlæggende vejledende principper. Der blev offentliggjort mange lederartikler og kommentarer, som afspejlede en række forskellige synspunkter, herunder bekymring for, at erklæringen blev svækket af et skift i retning af effektivitetsbaserede og utilitaristiske standarder (Rothman, Michaels og Baum 2000), og et helt nummer af Bulletin of Medical Ethics blev viet til debatten. Andre så den som et eksempel på Angells “etiske imperialisme”, et pålæg af amerikanske behov til udviklingslandene, og modsatte sig alle undtagen de mindste ændringer, eller endog et opdelt dokument med faste principper og kommentarer, som CIOMS anvendte. Ideen om etisk imperialisme fik stor opmærksomhed i forbindelse med hiv-testning, da den blev stærkt debatteret fra 1996-2000 på grund af dens centrale betydning for spørgsmålet om behandlinger til forebyggelse af vertikal overførsel af hiv. Brennan opsummerer dette ved at sige: “De principper, som den nuværende Helsinki-erklæring er et delikat kompromis, som vi kun bør ændre efter grundige overvejelser”. Ikke desto mindre havde det, der var startet som en kontrovers om en specifik række forsøg og deres udformning i Afrika syd for Sahara, nu potentielle konsekvenser for al forskning. Disse konsekvenser kom yderligere frem i offentlighedens søgelys, da det i Helsinki-erklæringen hed: “Ved behandling af syge mennesker skal lægen frit kunne anvende en ny diagnostisk og terapeutisk foranstaltning, hvis den efter hans eller hendes skøn giver håb om at redde liv, genoprette helbredet eller lindre lidelser.”

Femte revisionRediger

Selv om der på de fleste møder om de foreslåede revisioner ikke kunne opnås enighed, og mange argumenterede for, at erklæringen skulle forblive uændret eller kun ændres minimalt, kom arbejdsgruppen efter omfattende høringer til sidst frem til en tekst, som blev godkendt af WMA’s råd og vedtaget af generalforsamlingen den 7. oktober 2000,og som viste sig at være den mest vidtrækkende og omstridte revision til dato. Begrundelsen for dette var til dels at tage hensyn til den udvidede biomedicinske forskning siden 1975. Dette indebar en omstrukturering af dokumentet, herunder en omnummerering og omfordeling af alle artikler, og ændringerne er skitseret i denne tabel. I indledningen fastlægges forsøgspersonernes rettigheder og beskrives det iboende spændingsforhold mellem behovet for forskning til forbedring af almenvellet og den enkeltes rettigheder. I grundprincipperne fastlægges en vejledning til vurdering af, i hvilket omfang den foreslåede forskning opfylder de forventede etiske standarder. Den sondring mellem terapeutisk og ikke-terapeutisk forskning, der blev indført i det oprindelige dokument og kritiseret af Levine, blev fjernet for at understrege den mere generelle anvendelse af de etiske principper, men anvendelsen af principperne på raske frivillige er præciseret i artikel 18-9, og de omtales i artikel 8 (“personer, der ikke vil få personlig fordel af forskningen”) som særligt sårbare. Omfanget af den etiske gennemgang blev udvidet til at omfatte humant væv og data (artikel 1), nødvendigheden af at udfordre accepteret behandling blev tilføjet (artikel 6), ligesom det blev fastslået, at de etiske krav har forrang for love og bestemmelser (artikel 9).

Blandt de mange ændringer var en øget vægt på behovet for at gavne de samfund, hvor forskningen gennemføres, og at henlede opmærksomheden på de etiske problemer ved at eksperimentere på dem, der ikke ville få gavn af forskningen, f.eks. udviklingslande, hvor innovative lægemidler ikke ville være tilgængelige. Artikel 19 introducerer først begrebet social retfærdighed og udvider anvendelsesområdet fra enkeltpersoner til samfundet som helhed ved at fastslå, at “forskning kun er berettiget, hvis der er en rimelig sandsynlighed for, at de befolkningsgrupper, hvor forskningen udføres, vil kunne drage fordel af resultaterne af forskningen”. Denne nye rolle for erklæringen er blevet både kritiseret og rost, Macklin R. Future challenges for the Declaration of Helsinki: Bevarelse af troværdigheden i forbindelse med etiske kontroverser. Tale til Scientific Session, World Medical Association General Assembly, september 2003, Helsinki, og har endda overvejet en fodnote med henblik på en præcisering. Artikel 27 udvidede begrebet publikationsetik, idet den tilføjede nødvendigheden af at oplyse om interessekonflikter (som er gengivet i artikel 13 og 22) og at medtage publikationsbias blandt etisk problematisk adfærd.

Yderligere principperRediger

De mest kontroversielle revisioner (artikel 29 og 30) blev placeret i denne nye kategori. Disse var forudsigeligt nok dem, der ligesom den fjerde revision var relateret til den igangværende debat i den internationale sundhedsforskning. Diskussionerne viser, at man følte et behov for at sende et stærkt signal om, at det var uacceptabelt at udnytte fattige befolkningsgrupper som et middel til at nå et mål ved hjælp af forskning, som de ikke ville få gavn af. I denne forstand støttede erklæringen den etiske universalisme.

Artikel 29 gentager brugen af placebo, når der ikke findes “nogen dokumenteret” intervention. Selv om ordlyden var stort set uændret, skabte dette overraskende nok langt flere protester i forbindelse med denne revision. Implikationen er, at placebo ikke er tilladt, når der findes dokumenterede interventioner. Placebospørgsmålet var allerede en aktiv debat før den fjerde revision, men var blevet intensiveret, samtidig med at placebospørgsmålet stadig gav anledning til kontroverser i international sammenhæng. Denne revision indebærer, at der ved valget af undersøgelsesdesign bør gælde industrilandets standarder for pleje for enhver forskning, der udføres på mennesker, også i udviklingslande. Ordlyden af den fjerde og femte revision afspejler den holdning, som Rothman og Michel og Freedman et al. indtog, og som er kendt som “aktiv-kontrol-ortodoksi”. Det modsatte synspunkt, som Levine og Temple og Ellenberg har givet udtryk for, kaldes “placebo-ortodoksi” og insisterer på, at placebokontrol er mere videnskabeligt effektivt og kan retfærdiggøres, når risikoen for skade er lille. Dette synspunkt hævder, at placebokontrollerede forsøg er hensigtsmæssige, når der ikke findes nogen standarder for behandling, som f.eks. i udviklingslande. Det utilitaristiske argument gik ud på, at ulemperne for nogle få (som f.eks. nægtelse af potentielt gavnlige indgreb) kunne retfærdiggøres til fordel for mange fremtidige patienter. Disse argumenter er tæt forbundet med begrebet fordelingsretfærdighed, dvs. en retfærdig fordeling af forskningsbyrden. Som det er tilfældet med meget af erklæringen, er der plads til fortolkning af ord. “Bedste aktuelle” er på forskellig vis blevet anset for at henvise til enten globale eller lokale sammenhænge.

Artikel 30 introducerede et andet nyt begreb, nemlig at patienterne efter undersøgelsens afslutning “bør sikres adgang til den bedst dokumenterede” intervention, der er resultatet af undersøgelsen, hvilket er et retfærdighedsspørgsmål. Argumenter om dette har handlet om, hvorvidt forsøgspersonerne drager fordel af forsøget og ikke er dårligere stillet ved afslutningen end status quo før forsøget eller ved ikke at deltage, versus skaden ved at blive nægtet adgang til det, som de har bidraget til. Der er også operationelle spørgsmål, som er uklare.

EfterspilRediger

I betragtning af den manglende enighed om mange spørgsmål forud for den femte revision er det ikke overraskende, at debatterne fortsatte med uformindsket styrke. Debatten om disse og beslægtede spørgsmål afslørede også forskelle i perspektiverne mellem udviklede lande og udviklingslande. Zion og kolleger (Zion 2000) har forsøgt at rammesætte debatten mere omhyggeligt ved at udforske de bredere sociale og etiske spørgsmål og de levede realiteter i potentielle forsøgspersoners liv samt ved at anerkende begrænsningerne ved absolut universalitet i en mangfoldig verden, især dem, der er indrammet i en kontekst, som kan betragtes som elitær og struktureret af køn og geografisk identitet. Som Macklin påpeger, kan begge sider have ret, da retfærdighed “ikke er et entydigt begreb”.

Præciseringer af artikel 29, 30 (2002-2004)Rediger

Ettermere blev der i henholdsvis 2002 og 2004 tilføjet noter om præciseringer (fodnoter) til artikel 29 og 30, overvejende efter pres fra USA (CMAJ 2003, Blackmer 2005). Præciseringen af artikel 29 i 2002 var en reaktion på mange bekymringer over WMA’s tilsyneladende holdning til placebopræparater. Som WMA anfører i noten, syntes der at være “forskellige fortolkninger og muligvis forvirring”. Derefter skitseres de omstændigheder, hvor placebo kan være “etisk acceptabelt”, nemlig “tvingende … metodologiske grunde” eller “mindre alvorlige forhold”, hvor “risikoen for alvorlig eller uoprettelig skade” anses for at være lav. Dette flyttede i realiteten WMA’s holdning til det, der er blevet betragtet som en “mellemvej”. I betragtning af den tidligere manglende enighed flyttede dette blot debatten, som nu også omfattede brugen af “eller”-koblingen. Af denne grund anføres det i fodnoten, at ordlyden skal fortolkes i lyset af alle andre principper i erklæringen.

Artikel 30 blev drøftet yderligere på mødet i 2003 med endnu et forslag til præcisering, men det resulterede ikke i nogen konvergens, og derfor blev beslutningerne udsat endnu et år, men igen blev der indgået en forpligtelse til at beskytte de sårbare. En ny arbejdsgruppe undersøgte artikel 30 og anbefalede i januar 2004, at den ikke blev ændret, og senere samme år foreslog den amerikanske lægeforening en yderligere præcisering, som blev indarbejdet. I denne præcisering blev spørgsmålet om pleje efter forsøg nu noget, der skulle overvejes, og ikke en absolut sikkerhed.

Trods disse ændringer var der, som Macklin forudsagde, ikke nærmere enighed, og erklæringen blev af nogle anset for at være ude af trit med nutidens tankegang, og selv spørgsmålet om erklæringens fremtid blev et spørgsmål om gisninger.

Sjette revision (2008)Rediger

Den sjette revisionscyklus blev indledt i maj 2007. Den bestod af en indkaldelse af bidrag, som blev afsluttet i august 2007. Referencegrundlaget omfattede kun en begrænset revision i forhold til 2000. I november 2007 blev et udkast til revision udsendt til høring indtil februar 2008, og det førte til en workshop i Helsinki i marts i marts. Disse kommentarer blev derefter indarbejdet i et andet udkast i maj. Der blev afholdt yderligere workshopper i Kairo og São Paulo, og kommentarerne blev samlet i august 2008. Arbejdsgruppen udarbejdede derefter en endelig tekst til behandling i den etiske komité og endelig på generalforsamlingen, som godkendte den den 18. oktober. Den offentlige debat var relativt begrænset sammenlignet med tidligere cyklusser og generelt positiv. Der blev modtaget input fra en lang række kilder, hvoraf nogle er blevet offentliggjort, f.eks. i Feminist Approaches to Bioethics. Andre omfatter CIOMS og den amerikanske regering.

Syvende revision (2013)Rediger

Den seneste iteration af Helsinki (2013) afspejlede den kontrovers vedrørende plejestandarden, der opstod i forbindelse med forsøgene med vertikal overførsel. Den reviderede erklæring fra 2013 fremhæver også behovet for at formidle forskningsresultater, herunder negative og ufyldestgørende undersøgelser, og den indeholder også et krav om behandling og erstatning for skader i forbindelse med forskning. Desuden anses den opdaterede version for at være mere relevant for miljøer med begrænsede ressourcer – især med hensyn til behovet for at sikre adgang til en intervention, hvis den har vist sig at være effektiv.