Hamstringskader: hvorfor placering og anatomi har betydning!

Tracy Ward undersøger principperne for standardrehabilitering af hamstring, udvider dem til at differentiere efter anatomisk placering i muskelgruppen og viser, hvordan dette udmønter sig i mere specifikke rehabiliteringsprotokoller.

2019 Englands Joe Root taler med Jofra Archer, inden han forlader banen med en hamstringskade Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Hamstringskader er de mest almindelige bløddelsskader, der ses i holdfeltsport og i atletik. Den meget høje hyppighed af genindgreb (så højt som en ud af tre) tyder på, at potentielle fejl i forbindelse med skadeshåndtering er almindelige(1). Disse fejl kan omfatte en for tidlig tilbagevenden til sporten, utilstrækkelig eller uspecifik genoptræning eller en kombination af ovenstående.

Klinikere planlægger normalt genoptræning af hamstring i henhold til skadens helingsfase – dvs. stadiet af inflammation og vævsreparation. En alternativ tilgang behandler den beskadigede muskel ud fra skadens mekanisme. F.eks. kan en skade som følge af løb i høj hastighed og pludselig acceleration diktere en anden genoptræningsmetode end en strækrelateret skade, der opstår ved langsom, men ekstrem muskelforlængelse(2,3). Nyere forskning fra British Athletics tyder imidlertid på, at klinikere for at forbedre genoptræningsresultaterne bør fokusere på den anatomiske placering af hamstringskader(4). De foreslår, at behandlingen af skadede hamstringsmuskler bør afspejle de forskellige reaktioner på belastning og helingshastigheder blandt de involverede væv – fascie, muskel og sene. Det er derfor vigtigt at fastslå skadens placering.

Mens en klinisk undersøgelse kan bekræfte en hamstringskade, er det vanskeligt at bekræfte den nøjagtige anatomiske placering af skaden klinisk (se figur 1). Når det er sagt, er der nogle kliniske tegn, som peger på det involverede væv. Klager over enten pludseligt eller gradvist indsættende smerter i den bageste del af låret kan være tegn på en myofasciel skade. På trods af klager over smerter bevarer idrætsudøveren normalt sin bevægelighed og styrke. Personer, der rapporterer om pludseligt opståede smerter efter sprint eller spring med høj hastighed, lider ofte af en skade ved musculotendinous junction. En forringelse af den kontraktile mekanisme på dette niveau giver alvorlige smerter, svaghed og begrænset bevægelighed. Intra-tendon-skader opstår pludseligt som følge af de kraftfulde mekanismer ved sprint eller udstrækning med høj hastighed. Symptomerne omfatter tab af bevægelighed, kraft og antalgisk gangart.

En MRT kan på den anden side identificere skadens nøjagtige placering og omfang og hjælpe med at vurdere, om man kan vende tilbage til sport. F.eks. vil en beskadiget sene sandsynligvis tage længere tid at helbrede end en skadet muskel på grund af den tid, der kræves til kollagensyntese, remodellering og genoprettet evne til at overføre kraft sikkert (5). Kendskab til skadens specifikke placering hjælper klinikere med at planlægge hensigtsmæssigt og give idrætsudøveren realistiske forventninger til rehabiliteringsforløbet.

Figur 1: Anatomisk repræsentation af hamstringskadens placering(3)

Principper for hamstringrehabilitering

*Specificitet

Hamstring består af tre separate dele af musklen, der deler samme oprindelse og virker i harmoni, men har forskellige individuelle handlinger (se figur 2). Biceps femoris er mest aktiv under acceleration og afsluttende sving, hvor den bremser benets fremadgående bevægelse ved kontakt med jorden(4,6). Derfor genererer den de største kræfter under sprintaktiviteter. Den er dog også sårbar under intense aktive forlængelseskontraktioner(4,7).

Ved vurderingen af en skadet hamstring skal man også tage hensyn til atletens tidligere skadeshistorie. Tidligere skader kan give et fingerpeg om placeringen af det aktuelle problem. For eksempel kan tilstedeværelsen af arvæv resultere i reduceret vævsbevægelse, hvilket fører til betydelig belastning ved MTJ(7). Semitendinosus er udsat for de største forlængelseshastigheder; og semimembranosus er ansvarlig for kraftproduktion gennem sving- og stancefaserne, men har den mindste evne til at forlænge(3,4). Belastningsforløb bør derfor specifikt tage sigte på det skadede område og den rolle, det spiller i den biomekaniske mekanisme.

*Belastning

Begynd graduerede løbeøvelser så tidligt som 48 timer efter en hamstringskade; beviser tyder ikke på nogen skade som følge heraf, samt en reduktion i antallet af fornyede skader, når en atlet er vendt tilbage til sporten(8). Progressive løbeøvelser bør gradvist øge hastigheden i retning af sprinthastighed samt producere aktiv muskelforlængelse. Denne progression giver funktionel belastning og konditionering af hamstringsmusklerne, hvilket forbereder dem på senere sprint(9).

*Styrke & konditionering

Sprinting genererer høje excentriske kræfter i hamstringmusklerne. Derfor opstår skaden ofte, når benet er strakt udstrakt lige før hælspringet. På dette tidspunkt i gangcyklussen er musklerne på deres maksimale længde, samtidig med at de trækker sig maksimalt sammen for at bremse kroppen. Med dette in mente øger excentriske genoptræningsøvelser den optimale muskellængde til kraftgenerering og efterligner den biomekaniske virkning af hamstringsmusklerne. De kræver også mindre belastning for at generere store kræfter i musklen og reducerer dermed den samlede belastning af det beskadigede væv(10).

Mere end to tredjedele af hamstringskaderne opstår nær slutningen af spillet/konkurrencen, når atleten ofte er træt. I en træt tilstand har atleten mindre funktionel styrke, producerer mindre excentrisk drejningsmoment og opnår muligvis ikke den nødvendige muskellængde. En træt muskel bliver mere udsat for skade, hvis den ikke kan rumme belastningen og overførslen af energi(11).

En træt hamstring er derfor mere modtagelig for skade. Belastning af hamstrings under træthed under genoptræning er en fornuftig metode til at tilpasse musklen til disse situationer. Isometriske øvelser kan være nyttige til at udvikle træthedsresistens. Isometriske sammentrækninger kan også generere et “fjederlignende” trækrespons i senen, mens de kontraktile elementer arbejder under en reduceret belastning(4). Instruer atleten til at udføre disse styrketræningsøvelser efter at have deltaget i løbeøvelser for at udvikle træthedsresistens.

Tvævsspecifik rehabilitering

1) Fascia

Skader på fascialt væv føles mere smertefuldt i starten på grund af dets rige neurovaskulære innervationer. De samme faktorer fremmer imidlertid en hurtig heling. Inflammation og ødem udløser reparationsprocessen, og forskning viser, at halvdelen af den maksimale styrke vender tilbage inden for syv dage og fuld styrke efter tre uger(4). Da muskel-sene-strukturerne er intakte, kan genoptræningen hurtigt skride fremad med løbeøvelser og et typisk styrketræningsprogram. Der er ingen grund til at være forsigtig eller til at isolere hamstringkonditionering specifikt med disse mere overfladiske skader. Rehabiliteringen bør i højere grad fokusere på at forbedre biomekanikken i underbenet, f.eks. hoftebøjningsvinklen, kropskontrol, benkoordination, brug af armene i rotation under løb og fodkontakt med jorden(4).

2) Musculotendinous junction

Disse skader resulterer i øjeblikkelig svækkelse på grund af skader på den kontraktile del af musklen, hvilket reducerer dens kraftgenererende kapacitet. Udstrækning er også yderst smertefuldt. Rehabilitering bør påbegyndes med blide øvelser med lav belastning og lavt volumen med reduceret rækkevidde såsom isometriske øvelser, squats eller step-ups(4). Øvelsesprogressionen bør dernæst sigte mod at øge træthedsmodstanden ved at øge belastningen og samtidig mindske volumen, lægge vægt på excentrisk belastning gennem hoftendominante øvelser og gå videre til knæ-dominante excentriske øvelser. Indfør løbeøvelser være, når gang er smertefri, og smerteniveau scores er mindre end 3/10 med minimal udstrækning på hamstrings.

3) Intra-tendon

Senen heler længere end de andre væv på grund af den komplekse kollagensyntese, remodellering og modning, der skal ske for at genoprette senen til sin trækstyrke. Klinisk kan det se ud til, at delvise intra-tendonskader kan se ud til at blive hurtigt afhjulpet, hvis det kontraktile element i den muskulotendinale enhed forbliver intakt(4). Hvis man forstår den fysiologiske tidshorisont, der er nødvendig for at helbrede, bør genoptræningen i første omgang påbegyndes med isometrisk træning. Udskyd excentriske øvelser i ca. tre uger efter skaden for at undgå for tidlig belastning. Når du indfører øvelser, skal du belaste musklen med mindst 80 % af en maksimal belastning ved én gentagelse og fortsætte med at øge belastningen i mindst 12 uger, også selv om symptomerne forsvinder(4).

Tabel 1: Vigtige principper for genoptræning af hamstring efter anatomisk placering

Eksempler på genoptræningsøvelser

Øvelser med lav belastning i den tidlige fase:

• Squats
• Step-ups
• Hamstring curls (isometrisk eller koncentrisk)
• Glute bridges (se figur 2)

Figur 2: Glute bridges

Note: Udfør med foden hævet på en bænk for en større udfordring.

Hofte-dominante excentriske øvelser:

• Romersk dødløft (bilateralt eller enkeltben – se figur 3)
• Prone hip extension (se figur 4)

Figur 3: Romersk dødløft

Note: Gør fremskridt ved at tilføje vægt og udføre som en øvelse med et enkelt ben.

Figur 4: Prone hip extension-øvelse

Knee-dominerende excentriske øvelser:

• Nordic hamstring curls

Summary of key points

• Hamstringskader udgør et stort antal bløddelsskader i forbindelse med sport, ligesom de har en betydelig genoplevelsesfrekvens.
• Diagnosen af hamstringskader bør klassificeres efter anatomisk placering for at få en mere specifik rehabiliteringsordination, da forskellige væv adskiller sig i deres helingshastighed og deres respons på belastning.
• Determiner som en skade på fascia, musculotendinous junction eller intra-tendon.
• Følg standardprincipperne for hamstringrehabilitering, herunder styring af løbebelastning, styrketræning og konditionering af træthedsmodstand.