Hafnia alvei Urosepsis hos en nyretransplanteret patient

Abstract

Hafnia alvei, en gramnegativ, fakultativ anaerob, stavformet bakterie, er en sjælden årsag til infektion hos mennesker. Vi rapporterer om en nyretransplanteret patient, der udviklede H. alvei pyelonefritis og urosepsis. Infektionskilden er fortsat gådefuld, men er højst sandsynligt tarmkanalen. Passende antibiotikabehandling med cefepime efterfulgt af oral ciprofloxacin medførte hurtig symptomafhjælpning og fuldstændig helbredelse. H. alvei kan forårsage alvorlig infektion hos transplantationspatienter uden prædisponerende faktorer såsom hospitalsindlæggelse, invasive procedurer eller antibiotikabehandling.

1. Introduktion

Hafnia alvei er en fakultativ anaerob gramnegativ bakterie, der tilhører Enterobacteriaceae-familien. Selv om denne slægt blev beskrevet første gang i 1954, er der kun meget lidt viden om dens rolle i menneskelige infektionssygdomme. H. alvei kan genfindes fra jord, vand og mange dyrearter, især pattedyr, hvor den primært koloniserer mave-tarmkanalen . Hos mennesker synes H. alvei at være et medlem af det normale tarmmikrobiom som en ikke-patogen beboer, selv om nogle undersøgelser konkluderer, at disse bakterier forårsager betydelig klinisk gastroenteritis , især hos børn , men også hos voksne patienter, der lider af kronisk sygdom eller efter tidligere antibiotikabehandling . Det ser ud til, at H. alvei er en mikroorganisme med begrænset patogenicitet hos mennesker, som kun kan forårsage klinisk signifikante infektioner hos immunsvækkede personer, f.eks. personer med maligne sygdomme eller efter organtransplantation . Vi beskriver her en nyretransplanteret modtager, der led af H. alvei urosepsis.

2. Case Report

Den 56-årige kvinde udviklede endestadiet af nyresygdom på grund af IgA nephropathi. I august 2012 gennemgik hun en præventiv nyretransplantation, idet hun modtog en nyreallotransplantation fra sin mand. Hendes posttransplantationsforløb var stabilt med et serumkreatinin på 0,90 mg/dL (eGFR 75 mL/min), og den medicinske behandling bestod af tacrolimus (blodniveauer mellem 5 og 7 ng/mL), azathioprin, simvastatin og pantoprazol.

To dage før indlæggelsen i november 2014 oplevede hun hovedpine, kuldegysninger, kvalme, gentagne opkastninger og diarré. Ved indlæggelsen havde hun feber på 38 °C. Blodprøver viste en mild leukocytose på 10,5 G/L (neutrofile 84 %) og CRP på 20 mg/dL, og hendes serumkreatinin var steget til 1,30 mg/dL. En ultralydsundersøgelse af transplantatet var ubeskrivelig. Urinsedimentet indeholdt flere leukocytter og bakterier. Der blev stillet diagnosen transplantationspyelonefritis, og der blev iværksat cefepime 2 g b.i.d. I kulturer fra urin- og blodprøver, der blev taget ved indlæggelsen, voksede H. alvei, som blev identificeret ved matrixassisteret laserdesorptionsionisering time-of-flight massespektrometri (MALDI TOF) (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Tyskland). Der kunne ikke identificeres nogen co-infektion med andre bakterier. Resultaterne af antimikrobiel følsomhedstest ved hjælp af VITEK 2-systemet (bioMerieux) er vist i tabel 1.

Under antibiotikabehandling aftog patientens symptomer og feber, og serumkreatinin faldt til 0,90 mg/dL inden for to dage. Efter fem dage blev antibiotikabehandlingen skiftet til ciprofloxacin 500 mg b.i.d., og patienten blev udskrevet. Ved en ambulant kontrol en uge senere var hun i fremragende klinisk tilstand, laboratorieparametrene var normaliseret, og antibiotikabehandlingen kunne ophøre.

3. Diskussion

Selv om der vides relativt lidt om H. alvei’s rolle i kliniske infektioner hos mennesker, er der dog nogle fælles temaer, der træder frem. For det første findes H. alvei sjældent i humane prøver, for det meste fra luftvejene og mave-tarmkanalen, urin, blod, sår og abscesser . I størstedelen af disse tilfælde synes bakterien imidlertid ikke at være relateret til den kliniske infektion. Det er f.eks. stadig uvist, om H. alvei kan forårsage akut gastroenteritis . Günthard og Pennekamp fandt H. alvei i 80 prøver, men anså den kun for at være patogen hos tre patienter (to med septikæmi og en med peritonitis). For det andet synes de fleste patienter at have underliggende tilstande, som prædisponerer dem for infektion. I den serie, som Günthard og Pennekamp har undersøgt, havde 93 % af patienterne f.eks. en underliggende sygdom, hovedsagelig malignitet. For det tredje er infektion med H. alvei i de fleste tilfælde nosokomial. Rodríguez-Guardado fandt i en undersøgelse af 36 patienter med ekstraintestinal infektion forårsaget af H. alvei over en periode på 11 år, at 25 var nosokomiale og 11 var erhvervet i samfundet . Ud over underliggende komorbiditeter havde 76 % af patienterne andre prædisponerende risikofaktorer som f.eks. kirurgi, indsættelse af intravenøse katetre eller antibiotikabehandling . Og endelig blev der i de fleste prøver set en co-infektion med andre, mere patogene bakterier såsom Staphylococcus aureus .

I vores institution er der påvist 40 H. alvei isolater i løbet af de sidste ti år. De fleste positive prøver blev opnået fra sekret fra luftvejene hos intuberede patienter eller fra infektioner efter abdominalkirurgi. Der blev kun fundet tre positive blodkulturer, og to af disse patienter havde en underliggende malignitet.

Der er beskrevet flere tilfælde af H. alvei-infektion hos modtagere af stamcelle- og især solide organtransplantationer. Intestinal kolonisering og mulig infektion med H. alvei er blevet rapporteret hos en 9-årig pige efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation for Fanconi’s anæmi. To patienter, en 61-årig kvinde og en 2-årig dreng, udviklede hepatisk absces efter levertransplantation. Den første patient havde co-infektion med Enterococcus faecalis og Candida albicans og den anden patient med Enterococcus faecalis. Immunosuppressiv og antimikrobiel behandling er angivet i tabel 2. Günthard og Pennekamp rapporterede en positiv prøve hos en lungetransplanteret patient, men uden yderligere detaljer.

Klinisk signifikant H. alvei-infektion er også blevet rapporteret hos to nyretransplanterede.

Den første patient var en 69-årig kvinde, som udviklede sepsis og pneumoni ni år efter nyretransplantation. Den basale immunosuppression bestod af cyclosporin, azathioprin og steroider. Patienten led også af hepatitis C-infektion. Hun udviklede hypotension, oliguri og koagulopati og kom sig efter hæmodynamisk støtte og antibiotikabehandling med imipenem og clarithromycin.

Det andet tilfælde var en 45-årig kvinde, der led af ESRD som følge af diabetisk nefropati. Hendes forløb efter transplantationen var kompliceret af akut humoral afstødning og kronisk afstødning. H. alvei pyelonefritis udviklede sig efter implantation af ureterstent for hydroureteronefrose. Patienten blev rask efter behandling med ceftriaxon, cefixim og fjernelse af stenten.

Vores tilfælde ligner disse to rapporter. Vi var heller ikke i stand til at identificere kilden til infektionen. Visse fødevarer, især kød og fisk, kan rumme H. alvei i store mængder . Da H. alvei er en del af den normale tarmmikrobiota, mener vi, at mave-tarmkanalen, som det er almindeligt ved urinvejsinfektioner, var den mest sandsynlige kilde til infektion. Ingen af disse nyretransplanterede patienter havde en co-infektion med andre mere aggressive bakterier. De to andre patienter havde imidlertid yderligere komorbiditeter, nemlig diabetes hos den ene og hepatitis C-infektion hos den anden patient. Hos den ene patient udviklede H. alvei-infektionen sig efter et invasivt indgreb. De to andre patienter havde tredobbelt immunosuppressiv behandling, herunder prednisolon, mens vores patient kun havde dobbeltbehandling uden steroider. Alle tre patienter blev i sidste ende raske efter passende antibiotikabehandling.

Sammenfattende kan H. alvei forårsage alvorlig infektion såsom urosepsis, pyelonefritis og lungebetændelse hos nyrealloplastikmodtagere. Antimikrobiel behandling med carbapenemer, quinoloner eller fjerdegenerations cefalosporiner er nødvendig for at helbrede infektionen.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.