Great Cardiac Vein

Cardiac Venous System

Myocardiet drænes hovedsageligt af tre grupper af vener: (1) CS og dens bifloder, som returnerer blod fra næsten hele hjertet; (2) de forreste hjertevener, som primært dræner de forreste regioner af RV og højre hjertegrænse, og som hovedsageligt ender i RA; og (3) det Thebesiske venøse netværk (venae cordis minimae), som er det mindre hjertevenesystem og består af små venøse forgreninger, der primært er lavet af endotelceller, som er kontinuerlige med foringen af hjertekamrene. De besiske vener dræner subendocardiet og åbner direkte ind i et hvilket som helst af de fire kamre, men er mere fremtrædende på højre side og i mindre grad på LA og nogle gange på LV.53

Normalt har CS fem førsteordenstilførsler: den store hjerteåre, den midterste hjerteåre, den lille hjerteåre, LV’s bageste hjerteåre og LA’s skrå åre (skrååre af Marshall) (Fig. 27.7). Disse bifårer forgrener sig derefter i bifårer af anden og tredje orden. CS returnerer blodet til RA fra hele hjertet (inklusive dets septa) med undtagelse af RV’s forreste region og små, variable dele af begge forkamre og LV.35

CS er en kort stamme, der begynder som en fortsættelse af den store hjertevenen og strækker sig fra Vieussens klap (som ofte markerer CS’s krydsning med den store hjertevenen) til CS’s ostium, når den ender i RA. CS’s længde varierer fra 15 til 55 mm, og dens diameter varierer fra 6 til 16 mm i dens midterste del (afhængigt af belastningsforholdene og tilstedeværelsen af underliggende hjertesygdom eller tidligere hjertekirurgi).54

CS ligger uvægerligt i det bageste aspekt af AV-rillen i sulcus mellem LA og LV og munder ud i RA. Koronarsinus ostium (CS os) er 5 til 15 mm i diameter og er placeret på det bageste interatriale septum anterior for den eustakiske kam og klap og posterior for trikuspidus annulus. CS-os er beskyttet af den meget variable, halvmåneformede Thebesian-klap, som kan identificeres groft i ca. to tredjedele af hjerterne. Når klappen er til stede, er den placeret på det posteriore aspekt af CS os og strækker sig til det overlegne aspekt i ca. halvdelen af tilfældene. Den Thebesiske ventils orientering gør det lettere at kanalisere CS fra en anterior (ventrikulær) og inferior tilgang. Lejlighedsvis dækker den Thebesiske klap næsten helt CS os med dannelse af fenestrationer og kan hindre kanulation af CS.54,55

Den forreste interventrikulære vene er den største og mest konsistente af de kardiale vener. Den dræner en betydelig del af LV’s forreste væg og det interventrikulære septum, begynder ved hjertets apex og stiger op mod hjertets bund i den forreste interventrikulære sulcus, parallelt med den venstre forreste nedadgående koronararterie. Nervus phrenicus kan ligge tæt på de laterale grene af denne vene. Den forreste interventrikulære vene er den mest forreste vene, der ses i projektionen af højre anterior oblique (RAO). Ved bunden af hjertet, nær bifurkationen af venstre koronararterie, drejer den forreste interventrikulære vene lateralt og bliver til “den store hjertevenen”, som løber langs venstre AV-rille (parallelt med venstre koronararterie circumflex) og vikler sig rundt om venstre side af hjertet.54

Den store hjertevenen er forenet med Marshall’s LA oblique vene og LV’s posterolaterale vene for at danne CS (se Fig. 27.7). Ud over flere mindre biflodder fra LA og ventriklerne modtager den store hjertevenen to hovedforgreninger; nemlig den store venstre marginalvenen (langs hjertets laterale grænse) og LV’s posteriore hjertevenen (også kendt som den posterolaterale vene).

Den midterste (eller “posteriore interventrikulære”) hjertevenen er den største proximale biflod til CS og er til stede i næsten alle hjerter. Denne vene dræner de nedre vægge i begge ventrikler og det interventrikulære septum og løber sammen med den posteriore descenderende koronararterie i den posteriore interventrikulære rille, idet den slutter sig til CS tæt på RA-åbningen eller, i sjældne tilfælde, går direkte ind i RA.

Den lille hjertevenen modtager blod fra bagsiden af RA og RV, løber i koronarsulcus mellem RA og RV parallelt med højre koronararterie og munder ud i enten CS, den midterste hjertevenen eller RA.

Af alle forgreninger i det koronare venesystem er den forreste interventrikulære og den midterste hjertevenen de to mest konsekvent tilstedeværende forgreninger. I modsætning til den midterste kardiale vene varierer den store kardiale vene betydeligt i sit forløb. Laterale og posteriore venøse grene ses tilsammen i ca. 50 % af menneskehjerter i modsætning til de anteriore interventrikulære og midterste hjertevener, som ses i mere end 90 %.56

De venøse klapper kan hindre kateteradgang i det koronarvenøse system, især den Thebesiske klap, som kan dække CS os fuldstændigt i forskellige former eller være imperforeret. Andre veneklapper, som f.eks. Vieussens klap, er ofte til stede ved ventrikelvenernes indgange til den store kardiale vene eller ved indgangen fra en mindre vene til en større vene. Disse har tendens til at være tynde endothelrygge, men kan udgøre en vis modstand ved sondering eller ved forsøg på at føre et kateter ind.