Granulocytose

Ved diagnose

Perifert blod. Det første diagnostiske træk, der normalt vækker mistanke om CML, er et leukæmisk PB-billede. Granulocytose med en patologisk venstreskift uden hiatus leukaemicus er det vigtigste kendetegn (Fig. 24.1). Granulocytosen omfatter neutrofiler, eosinofile og basofile. Myelocytter dominerer normalt blandt umodne forstadier, der mobiliseres til PB, men promyelocytter og myeloblaster kan også forekomme, især i den sene kroniske fase eller den accelererede fase (Fig. 24.1). WHO-klassifikationen definerer et blasttal på mindre end 20 %, ellers skal sygdommen klassificeres som akut leukæmi3 . Nogle behandlingsforsøg anvender den tidligere FAB-klassifikationsdefinition, hvor antallet af blaster og promyelocytter skal være mindre end 30 %.2 Trombocytose er et almindeligt fund og kan, når den er overdreven (>106/l), føre til fejldiagnosticering af “essentiel trombocytæmi” (ET).20,21 CML med trombocytose adskiller sig imidlertid fra ET ved en patologisk venstreskift og basofili i differentialtællingen, karakteristiske morfologiske ændringer i BM (se nedenfor), tegn på BCR-ABL1-fusion og i de fleste tilfælde mangel på JAK2V617F-mutationen (se kapitel 21 og 23Kapitel 21Kapitel 23 for nærmere oplysninger).

Og selv om BCR-ABL1-fusionen påvirker en pluripotent hæmatopoietisk stamcelle, der involverer alle hæmatopoietiske cellelinjer, er mobilisering af forløbere for erythro- og megakaryopoiesen mindre almindelig end mobilisering af granulopoietiske forløbere. Erythrocytose ses ikke i CML. En betydelig del af patienterne udvikler anæmi, hvilket tyder på forskelle i virkningerne af BCR-ABL1-fusionen i forskellige hæmatopoietiske cellelinjer. Ikke desto mindre kan der forekomme mobilisering af normoblaster eller megakaryoblaster til PB, især i sen kronisk, fremskreden eller blastisk fase af sygdommen.

Benmarv. BCR-ABL1-medieret hæmning af apoptose fører til en overdreven ekspansion af den neoplastiske klon i BM, der erstatter ikke-neoplastiske hæmatopoietiske og mesenkymale celler (adipocytter).

Ændringer i hæmatopoiesen. Første tydelige morfologiske træk ved mikroskopisk vurdering ved lav forstørrelse er en markant ekspansion af neutrofilt granulopoiesis (Fig. 24.2). Hos størstedelen af patienterne er eosinofil granulopoiese også øget. Basofil granulopoiese er i det mindste let forøget hos næsten alle patienter (fig. 24.3). Hos størstedelen af patienterne viser granulopoiesen en fuldstændig modning (fig. 24.2), men den er ofte venstreforskudt med en lille relativ stigning af myelocytter. Hos nogle patienter er antallet af promyelocytter og myeloblaster også øget. Antallet af myeloblaster er normalt lavere end 10 %. De neoplastiske granulocytter viser et reduceret leukocyt alkalisk fosfatase (LAP) indeks, hvilket adskiller dem fra ikke-neoplastiske granulocytter i leukemoidreaktioner.22 Dette har dog ikke væsentlig indflydelse på deres funktion, således at infektioner som følge af granulocytdysfunktion er ualmindelige i CP af CML. Tidligere var bestemmelse af LAP-indekset for granulocytter en standardmetode, der blev anvendt ved diagnosticering af CML. Molekylær undersøgelse for tilstedeværelse af BCR-ABL1-fusionen har erstattet denne procedure.

Et andet karakteristisk træk er en stigning i antallet af mikromegakaryocytter med en central hypolobuleret kerne, hvilket skyldes en reduktion af modne hyperploide megakaryocytter23,24 (figur 24.4 og 24.5). Den nøjagtige mekanisme, der fører til manglen på hyperploide megakaryocytter, er endnu ikke klarlagt. Dette træk er patognomonisk for CML, og mangel på det bør sætte spørgsmålstegn ved diagnosen CML. Nogle forfattere har inddelt CML efter antallet af mikromegakaryocytter i en megakaryocyt-rige og en granulocytær subtype.23,25 Den megakaryocyt-rige subtype adskiller sig fra den granulocytære ved en øget risiko for BM-fibrose.

Men selv om erytropoesien i CML også er BCR-ABL1-positiv, er den normalt ikke ekspanderet. Hos størstedelen af patienterne er erythropoiesen snarere reduceret, især i sen kronisk, accelereret eller blastisk fase, hvilket korrelerer med en varierende grad af anæmi.25

Med undtagelse af mikromegakaryocytter er dysplastiske træk ved hæmatopoiesen ualmindelige i CP af CML. Trombocytter kan vise dysfunktion med øget risiko for blødning, men tromboemboliske hændelser er ualmindelige.26

Et blasttal på over 10 % af marvcellerne er ikke almindeligt ved diagnosen, men et typisk træk i løbet af CML-forløbet, især i den accelererede eller blastiske fase (Fig. 24.7). Blaster forekommer hovedsagelig inden for granulopoiesens proliferationszone (myeloblaster; Fig. 24.7), men de kan også observeres uden for denne, især lymfooblaster eller megakaryoblaster (Fig. 24.8). Ved immunohistokemi er myeloblaster ofte, men ikke altid, CD34- eller CD117-positive med samtidig ekspression af CD33, myeloperoxidase eller lysozym. Megakaryoblaster er CD42b eller CD61, og lymfoblaster har B-prækursor-relateret fænotype: TdT-, CD34-, CD10-, CD20- og CD79a-positive. Flowcytometri kan være nyttig ved at påvise aberrant CD56-ekspression i granulopoiese, som dog også observeres i andre myeloproliferative og myelodysplastiske lidelser.27 Denne metode kan også hjælpe til tidlig påvisning af begyndende blastkrise og til at skelne mellem lymfatisk og myeloid blastisk transformation.28

Forandringer i ikke-hematopoietisk væv. Første tydelige morfologiske træk ved mikroskopisk vurdering ved lav forstørrelse er udskiftning af det adipøse BM-væv, der normalt udgør mindre end 5 % af marvvolumenet (fig. 24.2, 24.5-7). Et andet typisk træk er forekomsten af lagerhistiocytter, der ligner Gaucher-celler, de såkaldte pseudo-Gaucher-celler29 (fig. 24.2, 24.5). Disse histiocytter tilhører den neoplastiske klon30 , og deres Gaucher-lignende udseende skyldes en relativ enzyminsufficiens som følge af en overdreven fagocytose af leukæmiske celler, mens de mesenkymale stamceller, som differentierer til adipocytter, fibroblaster og osteoblaster, ikke er involveret i den neoplastiske proliferation31 .

BM-fibrose er et andet typisk træk ved CML (fig. 24.5, 24.6).32 Den rammer kun et mindretal af patienterne ved diagnosen, men en betydelig del af patienterne udvikler fibrose i løbet af sygdomsforløbet, især når behandlingen har mistet sin virkning.33,34 Hos patienter, der ikke responderer på terapi, udgør den kumulative andel af tilfælde med BM-fibrose mere end 90 %.33 Derfor er CML den anden myeloproliferative neoplasme ud over primær myelofibrose (PMF), der er karakteriseret ved en høj risiko for BM-fibrose.

Markant fibrose starter normalt fokalt (pletvis), efterfulgt af transformation til diffus ekstensiv fibrose, der udvikler sig i løbet af sygdomsforløbet.34 Som i PMF er de fiberproducerende celler (fibroblaster) ikke en del af den neoplastiske klon.31 Men deres fiberproduktion opreguleres af vækstfaktorer produceret af den neoplastiske hæmatopoiese, især trombocytafledet vækstfaktor og transformerende vækstfaktor-β, hvilket resulterer i øgede kollagen type I og III (reticulin) fiberaflejringer.35

Fibrose bliver synlig efter sølvimprægnering (fig. 24.6). Der er præsenteret forskellige metoder med hensyn til graduering af marvfibrose (se kapitel 3), men der findes endnu ikke en verdensomspændende ensartet fremgangsmåde til diagnosticering og kvantificering af marvfibrose. Generelt er mere end 5 % af marvvolumen pr. µm tykkelse af vævssnittet med fiberaflejringer >104 mm/mm3 ualmindeligt hos normale raske personer, så denne grænse kan anvendes til at diagnosticere BM-fibrose.36 I fibrotiske BM-regioner i CML overstiger tætheden af fiberaflejringer normalt 104 mm/mm3.36

BM-fibrose korrelerer med et øget antal megakaryocytter, splenomegali og mobilisering af normoblaster i PB.25 Det kan også korrelere med et overskud af blaster. Omfattende diffus fibrose kan være ledsaget af osteosklerose.

Et andet karakteristisk træk, som CML deler med andre neoplastiske sygdomme, er en øget BM-vaskularitet37 (fig. 24.7). Det skyldes en øget produktion af pro-angiogene vækstfaktorer af den neoplastiske klon, især den vaskulære endotheliale vækstfaktor A (VEGF). Det er blevet konstateret, at BCR-ABL1-onkoprotein in vitro kunne inducere VEGF-promotoraktivitet og øgede VEGF-proteinniveauer i Ba/F3-celler samt fremme ekspressionen af funktionelt aktiv hypoxi-inducerbar faktor-1 (HIF-1), en vigtig transkriptionel regulator af VEGF-genekspression38 . Endvidere synes den pluripotente neoplastiske stamcelle at være i stand til at differentiere til endotelceller.39 CML synes således at kunne inducere BM-hypervaskularitet som en del af den neoplastiske proliferation.

Extramedullære manifestationer. Op til 70 % af CML-patienterne viser ved diagnosen en varierende grad af hepato- og splenomegali.16 Forstørrelsen af milten skyldes en infiltration af de røde pulpa-strenge af neoplastisk hæmatopoiesis, hovedsageligt granulopoiesis. Hepatomegali er et resultat af intrasinusoidal og periportal infiltration af hæmatopoiesis.