Glukokortikosteroider til behandling af åndedrætstilstande

• Definition af glukokortikosteroider
• Glukokortikoider til behandling af åndedrætstilstande
• Hvordan glukokortikosteroider virker
  • Midler formuleringer
• Indledning af glukokortikosteroidbehandling
  • Systemiske formuleringer
  • Topiske formuleringer
  • Behandling af allergisk rhinitis/høfeber
    • Hvem bør ikke bruge glukokortikosteroider?
    • Formuleringer og dosering
      • Intranasale sprays
      • Orale præparater
      • Intramuskulære præparater
  • Behandling af astma
    • Hvem kan ikke bruge glukokortikoider til astmabehandling?
    • Formuleringer og dosering
    • Bivirkninger
  • Behandling af astma og allergisk rhinitis sammen
  • Bivirkninger som tillægsbehandling
    • Høfeber og allergisk rhinitis
    • Astma
  • Behandling af andre tilstande hos børn ved hjælp af inhalerede glukokortikoider

Definition af glukokortikosteroider

Glukokortikosteroider, også kaldet glukokortikoider eller kortikosteroider, er en type steroidhormon, der udøver antiinflammatoriske virkninger, dvs; de stopper betændelse i kroppen. De kan være endogene (produceres naturligt af kroppen) eller eksogene (produceres uden for kroppen og indtages som medicin). F.eks. producerer menneskekroppen naturligt et endogent glukokortikoid kaldet hydrokortison (kortisol). Dette hormon produceres af binyrerne (et hormonproducerende organ i nærheden af nyrerne), hvorfra det udskilles i blodbanen. Når glukokortikoider som hydrokortison begynder at cirkulere i blodbanen, kan de bevæge sig ind i kroppens celler ved at interagere med glukokortikoidreceptorer (GR’er). GR’er findes i de fleste kropsceller, og glukokortikoider kan bevæge sig ind i de celler, der har GR’er, og udøve deres antiinflammatoriske virkninger på dem.
Der fremstilles også flere syntetiske glukokortikosteroider som lægemidler til behandling af inflammatoriske tilstande. I lighed med endogene glukokortikoider går syntetiske glukokortikoider ind og cirkulerer i blodstrømmen, når de er inhaleret, injiceret eller indtaget som medicin. Syntetiske glukokortikoider er blevet udviklet til behandling af inflammatoriske tilstande (f.eks. astma og gigt) og har større styrke end de stoffer, der produceres af kroppen. Glukokortikoider kan anvendes til behandling af astma, behandling af høfeber samt behandling af allergi i almindelighed. Synthiske glukokortikoidmedikamenter omfatter:

• Ciclesonid (f.eks. Alvesco, Omnaris);
• Dexamethason (f.eks. Decadron, Dexmethsone, DBL Dexamethason natriumphosphat injektion);
• Budesonid (f.eks. Pulmicort, Rhinocort, Symbicort);
• Beclomethasondipropionat (f.eks.f.eks. Beconase, Becotide, Qvar);
• Flunisolid;
• Fluticason (f.eks. Flixonase, Flixotide, Avamys);
• Triamcinolon (f.eks. Aristocort, Kenacomb, Kenacort);
• Prednisolon (f.eks. Panafcortelone, Predsol, Solone);
• Prednison (f.eks. Panafcort, Predsone, Sone).

Glukokortikoider til behandling af luftvejstilstande

Syntetiske glukokortikoider anvendes til behandling af en række inflammatoriske tilstande i luftvejene, herunder:

• Allergisk rhinitis (sæsonbestemt rhinitis eller høfeber og flerårig allergisk rhinitis);
• Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL);
• Astma;
• Kommunalt erhvervet lungebetændelse; og
• Non-allergisk rhinitis.

For yderligere oplysninger om åndedrætssystemets opbygning og funktion, se Åndedrætssystemet.

Hvordan glukokortikosteroider virker

Den præcise måde, hvorpå glukokortikosteroider virker for at reducere inflammation, er ikke fuldt ud forstået. Den videnskabelige viden om deres virkning på den menneskelige krop er imidlertid stigende. Det vides, at når glukokortikoider kommer ind i blodbanen, interagerer de med glukokortikosteroidreceptorer (GR), som findes i de fleste kropsceller. Antallet af GR’er i en given celle er forskelligt alt efter hvilken type kropscelle der er tale om. Koncentrationerne af glukokortikosteroider i blodet har indflydelse på, i hvilket omfang de interagerer med GR’erne, da højere koncentrationer af glukokortikoider får GR’erne til at blive mindre aktive og dermed reducerer interaktionen mellem glukokortikoidet og dets receptorer.
Det omfang, i hvilket glukokortikoider og GR’er interagerer, afhænger også af typen af GR. GR’er kan kategoriseres i to funktionelt forskellige typer: alfa og beta. Beta-GR’er binder ikke til glukokortikoider. Alpha-GR’er har evnen til at binde sig til glukokortikoider, der cirkulerer i blodet. Binding til en alfa-GR bevirker, at glukokortikoider trænger ind i den celle, hvori GR’en er placeret, og begynder at udøve sine antiinflammatoriske virkninger i denne celle.
Alpha-GR’er tiltrækker glukokortikoider til cellerne og hjælper dem med at trænge ind i cellens cytoplasma. Cytoplasmaet er en gel-lignende substans, som holder cellens bestanddele sammen og giver cellen dens struktur. Når et glukokortikoid er kommet ind i cytoplasmaet, binder det sig og forårsager ændringer i GR. Bindingen mellem GR og glukokortikoidet lokaliserer også glukokortikoidets virkning til målcellen; når det først er bundet til GR, udøver glukokortikoidet sine virkninger i den celle, det er kommet ind i, men ikke på andre kropsceller.
De ændringer, der sker ved bindingen, gør det muligt for glukokortikosteroidet og det GR, som det er bundet til (benævnt glukokortikoid-GR-komplekset) at trænge ind i cellens kerne og interagere med elementer af cellen, der befinder sig i kernen. Cellens kerne indeholder mange elementer, der påvirker den inflammatoriske proces, og det er glukokortikoidets interaktioner med disse elementer, der reducerer inflammationen. Inflammation er en beskyttende reaktion fra immunsystemet; den forårsager dog også skader på kroppens celler. Ved allergiske lidelser som astma og allergisk rhinitis opstår inflammation som reaktion på et stof, som immunforsvaret opfatter som skadeligt, men som i virkeligheden ikke er skadeligt. Denne uspecifikke form for inflammation er unødvendig for at beskytte kroppen og skal minimeres for at reducere den skade på kroppens celler, som inflammation forårsager.
Glukokortikoider reducerer aktiviteten af stoffer, der forårsager inflammatoriske reaktioner fra immunsystemet. Disse omfatter nogle cytokiner (proteiner, der regulerer intensiteten og varigheden af immunreaktioner) og kemokiner (en særlig type cytokin, der tiltrækker leukocytter, almindeligvis kaldet hvide blodlegemer). En reduktion af cytokin- og kemokinaktiviteten reducerer til gengæld aktiveringen af leukocytter. Leukocytter er en del af immunsystemet og aktiveres for at beskytte kroppen mod potentielt farlige stoffer, som ved en allergisk reaktion.
Den proces, hvorved glukokortikoider reducerer aktiviteten af stoffer, der er involveret i inflammation, og til gengæld reducerer inflammatoriske reaktioner, er imidlertid ikke fuldt ud forstået. Det ser ud til, at mange kemikalier i blodet og kroppens celler er involveret i den kæde af begivenheder, hvormed glukokortikoider reducerer leukocytaktiviteten. Disse omfatter kemikalier, der påvirker aktiviteten af:

• Hjælper-T-celler, en type hvide blodlegemer, der hjælper med at bekæmpe infektioner, og
• IgE: et immunglobulin, der arbejder sammen med immunsystemet for at aktivere mastceller (celler, der forårsager inflammation).

Dertil kommer, at glukokortikoider synes at øge aktiviteten af stoffer, der hæmmer inflammatoriske reaktioner.

Prodrug formuleringer

Prodrug er lægemidler, som ikke aktiveres, før de kommer ind i menneskekroppen. Når de først er i kroppen, metaboliseres (nedbrydes) de til nye former, som udøver en virkning på kroppen. I tilfælde af glukokortikosteroider er denne virkning antiinflammatorisk. Blandt de fremskyndede lægemiddelformuleringer af glukokortikosteroider er ciclesonid og prednisolon. De er forbundet med øget behandlingseffektivitet og færre bivirkninger.
For eksempel omdannes prodrug-glukokortikoidet ciclesonid først til sin metabolisk aktive form, når det når frem til betændelsesstedet. Det betyder, at det kun virker på den betændte celle og ikke på andre kropsceller. Aktivering på stedet muliggør en meget kraftig virkning på det betændte sted (f.eks. næsen ved allergisk rhinitis) med en lavere dosis end den dosis, der ville være nødvendig for at opnå den samme virkning, hvis det aktive stof virkede på andre steder i kroppen. Det reducerer også bivirkningerne ved indtagelse af glukokortikoider, da de kun udøver deres virkning på det betændte sted og ikke på hele kroppen.

Indledning af glukokortikosteroidbehandling

Glukokortikoider er forbundet med betydelige bivirkninger, især systemiske præparater (præparater, som udøver deres virkning på hele kroppen). Begrænsning af bivirkningerne ved at begrænse omfanget af glukokortikoiders systemiske virkning er en vigtig del af behandlingen. Inhalerede præparater er typisk mere ønskelige end systemiske præparater, fordi de tilføres direkte til betændelsesstedet, når de inhaleres gennem næsen (som ved allergisk rhinitis) eller luftrøret (som ved astma). Prodrug-formuleringer er også forbundet med mindre systemisk absorption, fordi de kun aktiveres på betændelsesstedet.

Systemiske formuleringer

Systemiske glukokortikosteroider kan sluges eller injiceres. De optages af hele kroppen og undertrykker kroppens naturlige produktion af hormoner. Hormoner, der produceres naturligt af kroppen, regulerer mange funktioner, herunder følelsesmæssige reaktioner, vækst og menstruation. Jo højere dosis af systemiske glukokortikoider er, jo større er undertrykkelsen af kroppens naturlige hormonproducerende funktioner.
Systemiske glukokortikoider kan være vanedannende, og der kan opstå abstinenser, når en person holder op med at tage medicinen efter at have brugt systemiske glukokortikoider i mere end 2 uger. Der kan også opstå andre bivirkninger, når en person tager systemiske glukokortikoider, på grund af deres hormonproduktionsundertrykkende virkninger. Bivirkninger, der er forbundet med systemiske glukokortikoidpræparater, som ikke er forbundet med inhalerede formler, omfatter:

• Svulme i ansigtet;
• Sygdomme i hud og vedhæng (f.eks. fingernegle);
• Reduceret knoglemasse på grund af hæmning af knogledannelse;
• Væksthæmning;
• Katarakt (som også er forbundet med inhalationsbehandling, når de indtages i høje doser);
• Psykiatriske forstyrrelser, herunder aggressiv adfærd, søvnløshed og depression;
• Menstruationsforstyrrelser; og
• Fald af muskler ved injektionsstedet (når glukokortikoider injiceres).

Topiske formuleringer

Topiske glukokortikoidformuleringer blev udviklet for at gøre det muligt at etablere høje koncentrationer af glukokortikoider på målsteder (f.eks. næsen ved allergisk rhinitis) og samtidig begrænse omfanget af glukokortikoiders cirkulation i kroppen som helhed. Den del af glukokortikoidet, der virker på målcellerne, og den del, der kommer ind i blodstrømmen og cirkulerer gennem kroppen, varierer mellem de forskellige aktuelle formuleringer af glukokortikoider. De mest ønskværdige formuleringer er dem, der:

• Forsætter høje koncentrationer af glukokortikoidet på målstedet;
• Har begrænset koncentration i blodstrømmen og på ikke-målsteder i kroppen; og
• Er hurtigt metaboliseret, dvs. de nedbrydes og udledes hurtigt af kroppen.

Behandling af allergisk rhinitis/høfeber

Glukokortikosteroider anvendes til behandling af symptomerne i den sene fase af allergisk rhinitis/høfeber (de symptomer, der opstår, fordi kroppen forsøger at opretholde den allergiske reaktion). De er effektive til behandling af personer med alvorlige symptomer, herunder personer, der er resistente over for andre behandlinger som f.eks. antihistaminer.
Hvem bør ikke bruge glukokortikosteroider?
Mens topiske (f.eks. inhalerede) glukokortikoider er sikre for de fleste mennesker at bruge, er systemiske (f.eks. sluges, injiceres) glukokortikosteroider bør ikke anvendes af personer med:

• Glaukom;
• Herpes keratitis (herpesinfektion i øjet);
• Diabetes mellitus;
• Psykologisk ustabilitet;
• fremskreden osteoporose;
• svære hypertension;
• tuberkulose; og
• andre kroniske infektioner.

De bør også undgås hos gravide kvinder og hos børn.
Formuleringer og dosering
Glukokortikosteroider til behandling af allergisk rhinitis/høfeber findes som intranasale sprays, tabletter og injektioner. Tablet- og injektionsformuleringer absorberes systemisk og indebærer en høj risiko for bivirkninger, hvorfor intranasalspray typisk anbefales.
Intranasalspray
Intranasalspray er indiceret til akut og forebyggende behandling af mild til svær allergisk rhinitis/høfeber. De har potente virkninger i næsen og er effektive til behandling af personer med svære symptomer, herunder personer, der er resistente over for antihistaminbehandling. Intranasale sprays metaboliseres (nedbrydes og udslettes af kroppen) hurtigt, og den systemiske absorption er begrænset. De begynder at lindre symptomerne på allergisk rhinitis inden for 24 timer efter den første dosis. De bliver mere effektive, efterhånden som behandlingsvarigheden øges.
På lang sigt er antallet af systemiske bivirkninger (omtalt ovenfor), som forekommer hos personer, der anvender næsesprayformuleringer, lavt. På grund af de kraftige lokale virkninger af glukokortikosteroide intranasale sprays kan de imidlertid forårsage bivirkninger i næsen, herunder irritation, tørhed eller blødning i næsen, især i koldt vejr.
En række glukokortikosteroide næsesprayformuleringer anvendes til akut behandling af allergisk rhinitis. De har også vist sig at være effektive til at forebygge fremtidige episoder af høfeber. De ordineres dog typisk kun til akut behandling. Intranasale sprays fås som mekaniske pumpesprays af tørre pulvere. De omfatter lægemidler, der hedder:

• Ciclesonid (f.eks. Omnaris);
• Fluticasonpropionat (f.eks. Flixonase);
• Fluticasonfuroat (f.eks.f.eks. Avamys);
• Mometasonfuroat (f.eks. Allermax, Nasonex);
• Beclomethasondipropionat (f.eks. Beconase).

Orale præparater
Orale præparater (tabletter) er kun indiceret i svære tilfælde af allergisk rhinitis, som ikke kan behandles med næsespray. De er kun egnede til kortvarig behandling på op til 1 uge.
Intramuskulære præparater
Intramuskulære præparater (injektioner) anbefales ikke på grund af den høje risiko for bivirkninger. Hvis de anvendes, skal lægen foretage blodprøver for at måle koncentrationen af stoffer som glukose og kortisol før og efter behandlingen.

Behandling af astma

Glukokortikosteroider er den mest effektive antiinflammatoriske behandling af astma og den medicin, der oftest anvendes til behandling af astma. De bør iværksættes så hurtigt som muligt, efter at astma er blevet diagnosticeret, fordi ubehandlet astma forårsager irreversibel nedgang i lungefunktionen. Glukokortikoider anvendes til behandling af selv milde tilfælde af astma, da betændelse i luftvejene er et kendetegn ved astma på alle sværhedsgrader. På grund af bekymring for bivirkninger anvendes der dog undertiden mindre effektive behandlinger, især hos personer med let astma og børn.
Glukokortikosteroider er ikke effektive til at lindre akutte symptomer, som opstår i den tidlige fase af astma-reaktionen (dvs. et astmaanfald). Personer med astma skal bruge andre lægemidler, når de har et astmaanfald. Glukokortikosteroider kan dog forebygge fremtidige astmaanfald. De anbefales til brug for personer med astma, der oplever et akut anfald ≥ 1 gang om ugen. De har vist sig at reducere astmasymptomer, forbedre luftvejsfunktionen og reducere behovet for, at en person skal bruge medicin til at behandle akutte astmaanfald. Personer med astma bør mærke en forbedring af deres luftvejsfunktion inden for 4 uger efter påbegyndt kortikosteroidbehandling. De, der ikke oplever en forbedring, har sandsynligvis en anden lidelse kaldet kronisk lungeobstruktiv lidelse (KOL), som også behandles med glukokortikosteroider, men som først forbedres efter langtidsbehandling.
Glukokortikosteroider er effektive til at lindre symptomer på senfasereaktion og til at reducere luftvejernes overfølsomhed hos voksne og børn. Disse virkninger betyder, at et astmaanfald er mindre sandsynligt, at der opstår et astmaanfald i fremtiden. Personer, der bruger glukokortikosteroider for at forebygge fremtidige astmaanfald, forbliver dog typisk i et vist omfang hyperresponsive. Forbedringer af luftvejsreaktionsevnen kan tage flere måneder, selv om astmasymptomer typisk forbedres hurtigere. Symptomer og hyperresponsivitet i luftvejene vender typisk tilbage, når behandlingen stoppes, så løbende behandling er nødvendig.
Hvem kan ikke bruge glukokortikosteroider til astmabehandling?
Nogle personer bør ikke bruge glukokortikosteroider, afhængigt af præparatet og hvordan det gives. En læge vil kunne give råd om, hvem der kan og ikke kan bruge forskellige glukokortikosteroidpræparater til astmabehandling. I modsætning til systemiske præparater er inhalationspræparater sikre til brug for kvinder, der er gravide eller ammer.
Formuleringer og dosering
I behandlingen af astma kan glukokortikosteroider indgives enten oralt eller ved inhalation. Inhalation kan opnås ved brug af:

• Dosisinhalatorer med tryk (MDI’er);
• Dosisinhalatorer med åndedrætsaktivering;
• Tørpulverinhalatorer (DPI’er);
• bløde tågeinhalatorer;
• Nebulisatorer (“våde” aerosoler); eller
• Nebulisator eller trykforstærket dosisinhalator med ansigtsmaske (til børn).

Det er vigtigt, at den enkelte bruger et præparat, der passer til ham/hende, så han/hun tager medicinen i henhold til den tidsplan, som lægen har anbefalet. Personer, der har problemer med at bruge den formulering, som lægen har ordineret, bør vende tilbage for at drøfte andre formuleringer, som kan være mere velegnede. Omkostningerne er også en faktor, som kan påvirke den enkeltes evne til at bruge medicinen, og en læge vil normalt ordinere det billigste præparat, som giver tilstrækkelig lindring. Forskellige glukokortikosteroider, der er tilgængelige til behandling af astma, er:

• Ciclesonid (f.eks. Alvesco);
• Beclomethasondipropionat (f.eks. Qvar);
• Budesonid (f.eks. Pulmicort, Symbicort);
• Fluticasonpropionat (f.eks. Flixotide, Seretide);
• Mometasonfuroat (f.eks. Asmanex).

Givelse ved inhalation anbefales, da det er forbundet med færre bivirkninger. Men selv med inhalationspræparater sluges ca. 80-90 % af dosis (resten forbliver i luftvejene) og kan komme ind i den systemiske cirkulation (blodbanen). Lægen kan anbefale forskellige teknikker for at minimere den mængde medicin, der kommer ind i det systemiske kredsløb. Glukokortikosteroidet kan f.eks. indgives gennem en spacer med stort volumen, der er fastgjort til dosisinhalatoren, for at reducere den systemiske absorption. Med tørpulverinhalatorer kan skylning af munden med vand efter administrationen reducere den mængde medicin, der kommer ind i det systemiske kredsløb.
Den anbefalede dosis for inhalationspræparater er typisk to inhalationer om dagen. I svære tilfælde kan det være en fordel med hyppigere dosering, op til fire gange om dagen, mens det i milde tilfælde kan være tilstrækkeligt med én inhalation om dagen.
Bivirkninger
Bivirkningerne er minimale; det er dog vigtigt ikke at overskride den dosis, som lægen har ordineret, for at minimere sandsynligheden for bivirkninger. Børn ordineres typisk kun halvdelen af den dosis, der gives til voksne. Ved højere doser er orale inhalationsformuleringer almindeligvis forbundet med lokale bivirkninger, som omfatter:

• Hård stemme eller andre stemmeforandringer, som påvirker ca. en tredjedel af brugerne;
• Candidiasis i halsen, som er særlig sandsynlig hos ældre personer;
• Øget risiko for grå stær hos dem, der bruger højdosisbehandling; og
• Hoste, irritation i halsen og bronkokonstriktion (forsnævring af luftvejene) kan forekomme, når administrationen sker via en dosisinhalator.

Mindre hyppigt er høje doser af inhalerede glukokortikosteroider til astmabehandling forbundet med bivirkninger, der er observeret med systemiske glukokortikoider (se ovenfor). Inhalerede glukokortikosteroider øger ikke risikoen for luftvejsinfektioner som f.eks. tuberkulose.

Behandling af astma og høfeber sammen

Astma og allergisk rhinitis er ofte komorbide, hvilket betyder, at personer med den ene lidelse ofte også har den anden. Det betyder, at nogle mennesker kan tage to forskellige typer glukokortikosteroider, en til behandling af astma og en til behandling af allergisk rhinitis. Forsigtighed er påkrævet for personer, der måske bruger både intranasale og orale inhalationer, da den samlede dosis af glukokortikosteroider, som personen tager, øges.

Supplerende behandling

Høfeber og allergisk rhinitis

Ud over at bruge glukokortikosteroidmedicin er foranstaltninger til at undgå eller fjerne allergener (de ting, der forårsager allergisk rhinitis og astma, f.eks. dyrehår og pollen) også vigtige for at øge behandlingens effektivitet. Allergenspecifik immunterapi bør gennemføres for alle personer med astma og høfeber. Dette er en teknik, hvor den allergiske person bevidst udsættes for et allergen for at udvikle tolerance over for det. Desuden kan intranasale glukokortikosteroider anvendes sammen med en række andre lægemidler:

• Høfeber- antihistaminer kan i alle tilfælde kombineres med glukokortikosteroider. Hos personer med overvejende trængselssymptomer kan en anden type antiinflammatorisk medicin, kaldet leukotrienreceptorantagonister, kombineres. Hvis overbelastningen er alvorlig, kan der yderligere tilføjes kortvarig (7-10 dage) behandling med et nasalt dekongestant middel. Øjendråber, der indeholder disse midler, kan også anvendes i kombination med intranasale glukokortikosteroider;
• Moderat-svær flerårig rhinitis med overvejende nysen og næseflådesymptomer – antihistaminer og andre lægemidler, der nedsætter det inflammatoriske respons, kan anvendes i kombination med glukokortikosteroider;
• Moderat-svær flerårig rhinitis med overvejende kongestion- leukotrienreceptorantagonister eller andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan kombineres med glukokortikoider. I svære tilfælde kan der også anvendes et nasalt dekongestant middel. Afkongestion af næsen vil gøre det muligt for glukokortikosteroiderne at trænge lettere ind i næseslimhinden.

Astma

Langtidsvirkende β2-agonister (lægemidler, der åbner luftvejene) kan indgives i kombination med glukokortikosteroider og øge effektiviteten af glukokortikoidbehandlingen. Kombinationer anbefales til personer, som ikke formår at kontrollere deres astma effektivt ved hjælp af glukokortikosteroider alene, eller som har brug for en for høj dosis af glukokortikosteroider for at kontrollere deres symptomer effektivt. Lægemidlerne kan inhaleres sammen gennem det samme apparat eller tages separat.
En række andre lægemidler kan tilføjes til glukokortikosteroidbehandling for at reducere dosis hos personer, der har brug for en høj dosis for at kontrollere deres astma, eller for personer, der oplever bivirkninger som f.eks. hæs stemme.

Behandling af andre tilstande hos børn, der bruger inhalerede glukokortikosteroider

Børn, der bruger inhalerede nasale eller orale glukokortikosteroider, har en øget risiko for binyresuppression (undertrykkelse af binyrernes hormonproduktion). De kan have brug for yderligere systemiske glukokortikoider, hvis disse lægemidler er nødvendige i forbindelse med en operation eller til behandling af en anden sygdom.

Mere information

For alt, hvad du har brug for at vide om astma, herunder symptomer, risikofaktorer, behandlinger og andre nyttige ressourcer, kan du besøge Astma.

1. van der Veldon VJH. Glukokortikoider: virkningsmekanismer og antiinflammatorisk potentiale ved astma. Mediators Inflamm. 1998; 7: 229-37.
2. Barnes PJ. Inhalerede glukokortikoider til astma. NEMJ. 1995; 332 (13): 868-75.
3. GreatOrmondStreetStreetHospital for Children. Glukokortikoidbehandling- Klinisk retningslinje. 2011. Citeret . Tilgængelig fra: URL Link
4. Produktinformation: Omnaris.North Ryde, NSW: Nycomed Pty Ltd; 28 november 2011.
5. Okano, M. Mekanismer og kliniske implikationer af glukokortikosteroider i behandlingen af allergisk rhinitis. Clin Exp Immunol. 2011; 158: 164-173.
6. Meduri GU, BellWA, Confalonieri M. Glukokortikoidbehandling ved samfundserhvervet lungebetændelse uden alvorlig sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 880-1.
7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Bachert C, et al. Krav til lægemidler, der almindeligvis anvendes til behandling af allergisk rhinitis. Allerg. 2003; 58(3): 192-7.
8. Mo J, Shi S, Zhang Q et al. Syntese, transport og mekanisme af et type 1 prodrug: L-carnitinester af prednisolon. Mol Pharm. 2011; 8(3): 1629-40.
9. Dietzel K, Engelstatter R, Keller A. Ciclesonide: et på stedet aktiveret steroid. I Nye lægemidler mod astma, allergi og KOL. T Hansel & P Barnes. Eds Basal Karger. 2001.
10. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergi. 2000; 55: 116-34.
11. Joos GF, Bruseele GG Van Noecke H, et al. Placering af glukokortikosteroider i retningslinjerne for astma og allergisk rhinitis (i forhold til andre behandlinger). Immunol Allergy Clin North Am. 2005; 25(3): 597-612.
12. National Institutes for Health and Clinical Excellence. Inhalationskortikosteroider til behandling af astma hos voksne og hos børn på 12 år og derover. 2008. . Tilgængelig fra:
13. Peters S. Langtidssikkerhed af inhalerede glukokortikosteroid/langtidsvirkende β2-angonist-kombinationer ved astma. US Respiratory Disease. 2008.