Fremmedlegemer

Indledning

Fremme legemer (FB’er) i øre, næse eller hals er ekstremt almindelige akutte indlæggelser til ØNH.

Fremme legemer i øre eller næse er mere almindelige hos børn, personer med indlæringsvanskeligheder og patienter med psykiatriske lidelser. Øsofageale bløde fremmedlegemer ses hos ældre mennesker eller hos personer med lidelser i spiserøret.

Mens fremmedlegemer i øret ikke har tendens til at forårsage alvorlige komplikationer, kan indpumpede eller indtagne fremmedlegemer føre til livstruende luftvejsforstyrrelser eller øsofageal perforation.

Kliniske træk

Den fremgangsmåde, der anvendes ved en FB, afhænger af, hvor det formodede fremmedlegeme er placeret.

Fra anamnesen er det vigtigt at klarlægge genstandens art, hvornår den blev indtaget eller indsat, og eventuelle tidligere anamneser om indsættelse af FB.

For specifikke regioner:

• For fremmedlegemer i øret skal der spørges om eventuelle smerter eller udflåd fra øret og eventuelt tilhørende høretab*
• For fremmedlegemer i næsen skal der spørges om problemer med vejrtrækningen og om eventuelt udflåd fra næsen
• For indtagne fremmedlegemer skal du specifikt afklare genstandenes art, om den er skarp (f.eks.f.eks. et fiskeben) eller blødt (f.eks. kogt kød); tjek for eventuel dysfagi, herunder om patienten er i stand til at sluge spyt

*Alle levende insekter i øret skal drukne i olie

Undersøgelsen vil være afhængig af, hvor det formodede fremmedlegeme er placeret. For øret er direkte visualisering af FB normalt mulig med otoskopi, mens det for næsen normalt er nødvendigt at anvende et alderssvarende Thudicum-spekulum (størrelse 0 eller 1 til børn, 2 eller 3 til voksne) og en hovedtorn eller et otoskop.

For FB i svælget kan visuel undersøgelse af oropharynx forsøges ved hjælp af en Lack’s tungepresser og hovedtorn. Palpér for ømhedspunkter på halsen (og vurder, om dette bevæger sig ved synkning), samt for kirurgisk emphysem. En fleksibel nasal endoskopi (FNE) er normalt nødvendig som supplement til undersøgelsen, især hvis den ikke er synlig ved den første vurdering.

Røde flag for fremmedlegemer

De vigtige røde flag for enhver patient, der præsenterer sig med et fremmedlegeme, omfatter:

• Alle tegn på kompromitterede luftveje, såsom stridor, dysfoni eller savlen
• Alle tegn på oesophageal perforation, såsom brystsmerter, træk af sepsis eller kirurgisk emfysem
• Alle tegn på indtagelse af knapbatterier

Hvis nogen af ovenstående er til stede, skal du straks anmode om hjælp fra en overordnet person.

Differentialdiagnose

Der vil normalt være en klar anamnese om indføring af fremmedlegeme, men den øverste differentialdiagnose for en formodet indtaget FB er en fødevarebolus, især hvis patienten er usikker på, om han/hun har spist noget med knogler.

Fordelvis kan patienter, der præsenterer sig med øreinfektioner (især otitis externa) i flere uger, have indlagt et fremmedlegeme i øret og kan være uvidende om det. Vatpinde er særlige syndere.

Insidious unilateral nasal discharge kan skyldes et fremmedlegeme, men hvis dette forekommer hos en ældre patient, skal malignitet overvejes.

Undersøgelser

Der er normalt ingen yderligere undersøgelser påkrævet for næse- og øre-FB’er.

Hvis der er en moderat klinisk mistanke om et indtaget fremmedlegeme, kan der indledningsvis udføres en almindelig røntgenoptagelse lateralt blødt halsvæv, men denne har dårlig sensitivitet (ca. 57 %) og specificitet (ca. 76 %).

Plainfilmrøntgenbilleder kan anvendes til at vurdere for fremmedlegeme (hvis radio-opake), tilstedeværelsen af kirurgisk emfysem, enhver udvidelse af retropharyngealt væv (omtrentlige mål er >7mm ved C2, >22mm ved C7) eller tab af cervikal lordose

Hvis plain film ikke viser noget, men der fortsat er klinisk mistanke, kan der udføres en CT-hals for yderligere at vurdere området (sensitivitet tæt på 100%). Desuden kan der udføres en almindelig røntgenundersøgelse af brystet (CXR) for at vurdere, om der er en mediastinal udvidelse, hvilket er et rødt flagtegn.

Figur 1 – En almindelig røntgenundersøgelse af brystet af en mønt i spiserøret hos et barn

Håndtering

Hurtig fjernelse af FB afhænger helt af FB’ens placering og art samt patientens kliniske status. Der bør altid anvendes en A til E-tilgang ved den første vurdering. For en indtaget FB skal man, hvis der er tegn på luftvejskompromittering, gå frem som for en patient med stridor.

Knapbatterier kan erodere og forårsage irreversible ætsende forbrændinger, og derfor skal ethvert indtaget knapbatteri straks fjernes.

Øre

Fremdlegemer i ørerne kan fjernes ved hjælp af en række instrumenter, såsom mikrosugning med Zoelner-suger, krokodilletang, Jobson-Horne-sonder eller vokskroge

Hvis FB er medial mod trommehinden eller simpelthen ikke kan fjernes, kan patienterne trygt udskrives hjem med henblik på at fjerne fremmedlegemet under GA (medmindre der er tale om et knapbatteri, i hvilket tilfælde det er nødvendigt med øjeblikkelig fjernelse).

Næse

Håndteringen af FB i næsen svarer til håndteringen af FB i øret, men der bør dog foretages akut fjernelse under GA, hvis patienten er nødlidende eller viser tegn på åndedrætsbesvær.

Hvis man ikke er i stand til at fjerne eller er usikker på, om FB er til stede, skal der gives samtykke til og foretages en undersøgelse under anæstesi og fjernelse.

Hals

Hvis FB er visualiseret i oropharynx, og patienten kan tolerere proceduren, kan man forsøge at fjerne den ved hjælp af Magill-tang. Ellers bør fjernelse forsøges med endoskopi under GA (enten via faryngoskopi/laryngoskopi eller rigid oesophagoskopi).

Den hastende nødvendighed af endoskopi er skitseret nedenfor:

• Nødvendig endoskopi
  • Alle røde flagtegn
  • Alle skarpe eller lange (>5cm) genstande i oesophagus

• Hastende endoskopi (inden for 24 timer)
  • Oesofageal obstruktion (ude af stand til at synke spyt)
  • Stump øsofageal FB
  • Magneter proximalt i duodenum

• Ikkeakut endoskopi
  • Disc eller cylindriske batterier, der er gået ind i maven uden tegn på skade
  • Mønter kan observeres i op til 24 timer før fjernelse, hvis de er asymptomatiske

Figur 2 – Fremmedlegeme i oesophagus, som set ved øvre GI-endoskopi

Opfølgning

Efter vellykket fjernelse af FB’er i næsen eller øret kan patienterne normalt udskrives uden opfølgning.

En voksen, der præsenterer unilaterale symptomer (f.eks. høretab, nasal udflåd), som fortsætter efter fjernelse af FB, bør give anledning til mistanke om hoved- og halskræft, og derfor bør man overveje en akut opfølgning for disse patienter.

Patienter med perforation af trommehinden kan rutinemæssigt følges op efterfølgende i primærsektoren for at sikre, at den er helet; hvis ikke, kan de rutinemæssigt henvises til ØNH med råd om ørehygiejne (at holde øret tørt, undgå brug af vatpinde).

Patienter, der har gennemgået rigid øsofagoskopi, bør gennemgå en observationsperiode efterfølgende for at sikre, at symptomerne er forsvundet, og for at overvåge for tegn på perforation. Sterilt vand kan derefter introduceres, før der opbygges en blød kost inden udskrivelsen.

Madbolus

Bolus af blød mad er også almindelige præsentationer, men den kliniske tilgang svarer til en mistanke om indtaget fremmedlegeme.

Hvis der ved vurderingen er mistanke om indtagelse af skarpe fremmedlegemer (f.eks. knogler) eller tegn på røde flag, skal der behandles som ved indtaget FB. Hvis patienten ikke er i stand til at synke sit spyt, er dette ofte et alvorligt tegn.

Figur 3 – Øvre GI-endoskopi, der viser en spiserørselsbolusobstruktion på grund af en drue

Fødevarebolus findes i højere grad hos personer med allerede eksisterende dysmotilitet eller strikturer i øsofagus. Hvis der er en tilbagevendende historie med obstruktion af fødebolus, skal patienten undersøges for en underliggende malignitet eller anden årsag.

I modsat fald kan patienten normalt observeres i en periode for at vurdere, om symptomerne er forsvundet med medicinsk behandling som nedenfor. Hvis der ikke sker en opløsning, bør der arrangeres en akut øvre GI-endoskopi.

Der afprøves ofte flere medicinske behandlinger (selv om der mangler dokumentation for deres effektivitet i forhold til observation alene), såsom:

• Karbonholdige drikkevarer (f.eks. cola eller limonade)
• Glucagon 1-2mg IV
• Hyoscinbutylbromid (Buscopan) 20mg IV
• Prokinetika, såsom metoclopramid eller erythromycin

Når symptomerne er forsvundet, skal patienten observeres og udskrives, hvis han tolererer oral væske og blød kost.

Nøglepunkter

• Indsættelse af fremmedlegeme er en almindelig præsentation på skadestuerne
• Røde flag tegn omfatter tegn på kompromittering af luftvejene, på oesophageal perforation, eller indtagelse af et knapbatteri
• Den presserende fjernelse af et fremmedlegeme afhænger helt og holdent af FB’s placering og art og patientens kliniske status
• Bolusser af blød mad er også almindelige, men den kliniske fremgangsmåde er den samme som ved mistanke om indtaget fremmedlegeme