Fremme af vellykket klinisk supervision

Ved en god klinisk supervision er klinisk supervision nøglen til fremgang og fremtidig succes for kommende praktiserende læger. Under vingerne af en betroet, vidende og kompetent supervisor forvandles en nybegynderes intellektuelle forståelse til virkelige interventioner, der kan påvirke andres liv dybt til det bedre.

Men den gyldne standard for supervision er alt for ofte ikke opfyldt i psykologien, i høj grad fordi supervisorer har en tendens til at betragte rollen som en selvfølge, siger supervisionseksperter. Selv om der findes en ret stærk vidensbase på området, har supervisorer en tendens til at tro, at færdighederne er noget, der kan læres gennem osmose.

“En gennemgående holdning har været: “Hvis du er blevet superviseret, kan du supervisere – hvad er problemet?”, siger adjungeret professor ved Pepperdine University Carol Falender, PhD, der sammen med Edward Shafranske, PhD, skrev bogen “Casebook for Clinical Supervision” fra 2008: A Competency-Based Approach”. Hun er bekymret for, at denne holdning har resulteret i en devaluering af behovet for at sikre supervisors kompetence.

Et nyt sæt retningslinjer har til formål at give psykologiske supervisorer vejledning, der er baseret på forskning og erfaring. Tidligere i år afsluttede en APA-arbejdsgruppe under ledelse af Falender to års arbejde med et dokument, der definerer og uddyber parametrene for god supervision, herunder bl.a. et stærkt, tillidsfuldt supervisionsforhold og solide, moderne vurderings- og feedbackmetoder. Retningslinjerne blev vedtaget som politik af APA’s repræsentantskab i august.

“Indtil nu har der ikke været nogen national politik eller vejledning til at hjælpe psykologer med at forstå de bedste måder at gennemføre supervision af høj kvalitet på”, siger APA’s vicedirektør for uddannelse, Catherine Grus, ph.d., som var APA’s kontaktperson i forbindelse med taskforcen for retningslinjerne. “Det er det, som dette dokument gør.”

Et unikt sæt af færdigheder

Såden til retningslinjerne blev plantet på en konference i 2002 om kompetencer inden for professionel psykologi, som blev organiseret af Association of Psychology Postdoctoral and Internship Centers og samsponsoreret af APA og andre organisationer. Her kortlagde psykologiundervisere otte kerneområder, som de studerende skal have styr på for at blive gode praktikere. Et af disse områder var supervision, som er beskrevet i en artikel fra 2004 af Falender og kolleger i Journal of Clinical Psychology. Det blev anført, at faglig udvikling – herunder supervision – bør være en livslang, kumulativ proces, som er stærkt opmærksom på mangfoldighed og tager hensyn til juridiske og etiske spørgsmål, personlige og faglige faktorer samt selv- og peer-evaluering.

Retningslinjerne tager disse punkter op og organiserer dem i syv domæner, som arbejdsgruppens medlemmer er enige om er nødvendige for at blive en god supervisor. De omfatter kompetence i selve tilsynet samt i spørgsmål om mangfoldighed, tilsynsforholdet, professionalisme, vurdering, evaluering og feedback samt etiske, juridiske og lovgivningsmæssige overvejelser.

Praktikere bør også have kendskab til litteraturen om inkompetence i forbindelse med tilsyn, som omfatter utilstrækkeligt tilsyn – f.eks. at man ikke overholder sine aftalte skemaer eller andre forpligtelser over for de tilsynsførende. Supervisionsinkompetence omfatter også skadelig supervision, som f.eks. kan omfatte seksuelle grænseoverskridelser eller dårlig eller på anden måde fejlagtig feedback på præstationer, hedder det i dokumentet.

En vigtig pointe i retningslinjerne er, at supervision bør betragtes som et unikt sæt af færdigheder, uafhængigt af terapifærdigheder eller for den sags skyld andre tilsyneladende relaterede færdigheder, såsom rådgivning, undervisning, terapi, ledelse, administrativ supervision og sagsbehandling, siger taskforce-medlem Michael V. Ellis, PhD, der er divisionschef for rådgivningspsykologi ved University at Albany i New York.

“Der har været meget lidt anerkendelse af, at supervision virkelig er en disciplin i sig selv, der kræver særskilte færdigheder, viden og holdninger”, siger Ellis, der har studeret supervision i omkring 30 år. “Mange mennesker, der praktiserer klinisk supervision, er uuddannede eller uvidende, og det er derfra mange skadelige eller utilstrækkelige supervisioner kommer.”

Retningslinjerne diskuterer også forskning, der giver fingerpeg om, hvad der udgør god supervision, og hvilke områder der skal undersøges yderligere.

Som med terapi er et af hovedspørgsmålene kvaliteten af supervisionsforholdet. For Ellis omfatter det mere end en aftale om mål og opgaver eller det følelsesmæssige bånd, som er almindeligt undersøgte variabler. Det omfatter f.eks. også sikkerheds- og tillidsspørgsmål.

“Hvis de superviserede ikke kan komme ind og tale med os om de steder, hvor de fejler, hvordan skal de så lære at være effektive i stedet for at gøre noget udueligt eller skadeligt?” siger han.

Dertil indebærer god supervision også at give konsekvent feedback af høj kvalitet, tilføjer medlem af taskforcen og professor ved University of Redlands Rod Goodyear, PhD, der sammen med Janine M. Bernard, PhD, har skrevet “Fundamentals of Clinical Supervision” (Merrill), som nu er i femte udgave.

God feedback er grundig, rettidig, ærlig og hjælpsom, mens dårlig feedback varierer fra vag og uklar til blindgyde (f.eks. opdager en studerende, der troede, at hun klarede sig godt, at hendes vejleder mener, at hun har store mangler). At få præcis feedback er tæt forbundet med det etiske spørgsmål om gatekeeping eller at forhindre dårlige studerende i at fortsætte, hvis der er bekymring for, at de kan skade klienterne.

“Gatekeeping – som alligevel sjældent er let for vejlederne – bliver endnu vanskeligere, når vejlederne føler sig sårbare over for beskyldninger om, at de ikke har givet feedback, som kunne have gjort det muligt for den superviserede at lykkes”, siger Goodyear.

Sådan bruger gode supervisorer også vurderingsmetoder og -strategier, der gør det muligt for dem at give passende feedback – f.eks. regelmæssig videooptagelse og diskussion af sessioner. Mark Miller, der er kandidatstuderende på tredje år ved Pepperdine University, siger, at det tog noget tid at blive fortrolig med at se sine sessioner på videobånd, men nu ville han ikke vælge et praktiksted, der ikke anvendte denne strategi.

“For mig er det ekstremt vigtigt at give en vejleder adgang til min præstation og vælge steder, der har disse ressourcer og mekanismer på plads”, siger han. “Jeg er ikke sikker på, hvor dyb eller effektiv supervision kan være uden dette.”

Til sidst bør gode supervisorer være opmærksomme på kulturelle, kønsmæssige, etniske og andre forskelle mellem dem selv, deres superviserede og deres superviseres klienter, siger Falender.

“Vejledere bør konstant tænke over deres egen verdensopfattelse, andres verdensopfattelse, deres egen mangfoldighedsstatus på flere dimensioner, og hvordan den krydser supervisandens verdensopfattelse, og hvordan alt dette hænger sammen med klientens aktuelle problem,” siger hun.

Kulturel kompetence er et område, hvor de studerende måske har noget at lære deres vejledere, snarere end omvendt, tilføjer Falender. Med henblik herpå understreger retningslinjerne også vigtigheden af supervisionsrelationer, der er baseret på samarbejde.

“Studerende kan have en uddannelse, der kan være bedre end eller forskellig fra deres supervisors,” siger hun. “Ved at indlejre hele idéen om samarbejde i tilsynet håber vi, at tilsynsførende i højere grad vil forstå, at de kan lære af deres superviserede samt bibringe dem viden, færdigheder og værdier.”

Retningslinjerne understreger også, at de studerende bør uddannes til at blive supervisorer, mens de stadig er på kandidatuddannelsen, tilføjer Falender. Mens APA’s nuværende akkrediteringsretningslinjer opfordrer til supervisionstræning, vil de nye retningslinjer understrege vigtigheden af denne aktivitet, siger hun.

Mens andre psykiske sundhedsprofessioner og psykologer i nogle andre lande har supervisionsretningslinjer, er de noget nyt for amerikansk psykologi, tilføjer Grus.