Foramen spinosum: en milepæl i kirurgi i den midterste fossa

Alessandro Ducati, Torino, Italien

Denne artikel begynder med en lærd definition af det såkaldte “foramen spinosum” (FS); derefter skitseres ændringerne af FS under fylogenese i den menneskelige evolution, sammen med den bageste del af sphenoideusgrænsen. Det vigtigste bidrag er rapporten om afstanden mellem FS og andre strukturer i den midterste fossa, nemlig foramen ovale, V3, GSPN, intrapetrous carotis. Jeg fandt dette arbejde særlig nyttigt, fordi anatomien af den midterste fossa med dens variationer er den del af kraniebasiskirurgien, der er mindre velkendt, selv for kraniebasiskirurger. Tilgange som frontoorbitozygomatisk eller retro-transpetrosal er mere almindelige og bedre kendte. Ikke desto mindre kan det, som forfatterne nævner, være afgørende at kende anatomien af den midterste kraniefossa i detaljer, selv i simple traumatiske tilfælde (dvs. ekstradurale hæmatomer), for slet ikke at tale om meningiomer eller vaskulære tumorer i temporalbasen eller i det infratemporale rum.

Litteraturgennemgangen er præcis, med et fremragende udvalg af nyere artikler, og går tilbage til begyndelsen af 1940’erne, selv til anatomiske rapporter fra 1930’erne. Præsentationen af resultaterne er enkel og væsentlig, præcis hvad kirurger gerne vil læse.

Den eneste begrænsning i denne værdifulde artikel er efter min mening manglen på sammenligning mellem dissektionsmålinger og neuroradiologiske data. Jeg ville have sat stor pris på, hvis forfatterne havde givet en idé om, hvad der blandt disse målinger kan udledes af en nøjagtig undersøgelse af kraniebasis-CT; eller, endnu bedre, om CT-målingerne svarer til de anatomiske fund, der opnås under dissektionen. Endelig ville “tips og tricks” til at identificere og dissekere GSPN have været nyttige, da dette er en struktur, der både er afgørende for orienteringen i mellemfossa og vanskelig at identificere med et blik under anatomiske forberedelser eller kirurgiske procedurer.

Dattatraya Muzumdar, Mumbai, Indien

Foramen spinosum er et vigtigt landmærke i kraniebasiskirurgi, især i mellemfossa og infratemporal fossa. Den midterste meningealarterie er et vigtigt blodkar, som kan bløde voldsomt ved en traumatisk temporal ekstradural blødning og også ved vaskulære tumorer, der involverer den midterste fossa base. Derfor bliver forståelsen af de forskellige variationer af foramen spinosum med hensyn til størrelse, beliggenhed, indhold og det temporale forhold til de omkringliggende kritiske neurovaskulære strukturer af afgørende betydning for den praktiserende kraniebasiskirurg. Der har været sparsom litteratur om emnet, og der er behov for mere forskning om emnet.

I løbet af den menneskelige evolution er der en klar tendens til, at foramen spinosum er til stede og helt og holdent placeret på det bageste område af den sphenoideale storvinge. Ud fra ontogenetiske undersøgelser hos mennesker omgav forbeningen af det bageste område af den sphenoidiske storvinge gradvist den midterste meningealarterie (der passerer gennem foramen spinosum) og den lille meningealarterie (der passerer gennem foramen ovale). Den midterste meningealarterie er undertiden ledsaget af et par duralsinusser i størstedelen af sit forløb, som passerer caudalt gennem foramen spinosum med den midterste meningealarterie og divergerer for at danne et plexiform arrangement omkring arterien. Variationer af de intrakranielle venøse sinusser er vigtige for kirurgen under intraoperative procedurer og for klinikeren under billedfortolkning. Den sjældent rapporterede accessoriske venøse sinus af Hyrt er ca. 5 mm bred og bevæger sig fra sinus sphenoparietalis anterior til venerne og løber ud i foramen spinosum (dvs. de midterste meningeale vener) posterior. Forløbet af den lille petrosalnerve er i lærebøger vist som værende parallelt med den store petrosalnerve.

Anvendelsen af moderne billeddannelsesteknologi, herunder CT- og MR-billeddannelse, er også nyttig til at identificere de anatomiske variationer af foramen spinosum i klinisk praksis. Billedstyret kirurgi og evalueringen af ISG-visningsstaven til kirurgi i den midterste kraniefossa har den potentielle fordel i nøjagtig identifikation af vigtige anatomiske landemærker, selv i lyset af tilslørende patologi.

Krayenbuhl et al. har undersøgt den kadaveriske anatomi i ti tørre kranier. De konkluderer, at der er betydelige variationer i anatomien omkring foramen spinosum, og at dette igen ville forbedre identifikationen og bevarelsen af neurovaskulære strukturer omkring det. Forfatterne har fundet markante variationer i afstanden omkring foramen spinosum i ti tørre kranier. Der vil være forskellige variabler alt efter befolkning, race, køn og genetisk pulje. Ikke desto mindre har forfatterne gjort et forspring, og jeg vil betragte det som et pilotprojekt eller et foreløbigt projekt, og dette bør undersøges i forskellige regioner i verden og omfatte en betydelig stikprøve, der er stor nok til at lave en powered undersøgelse.