FIDELIO-DKD: Finerenon reducerer hjerte-kar-hændelser ved diabetisk nyresygdom

I patienter med kronisk nyresygdom (CKD) og type 2-diabetes beskytter finerenon, en undersøgende mineralokortikoidreceptorantagonist (MRA), både nyren og giver en betydelig reduktion i hjerte-kar-hændelser, viser en analyse af FIDELIO-DKD-forsøget.

Det vigtigste sekundære CV endepunkt – en sammensætning af CV-død, MI, slagtilfælde eller indlæggelse for hjertesvigt – blev reduceret med en relativ 14 % med finerenon i forhold til placebo (P = 0,85), med konsekvente fordele hos patienter med og uden en forhistorie af kardiovaskulær sygdom. De forbedrede resultater var også konsistente i subgruppeanalyser defineret efter typen af tidligere CVD, herunder MI og/eller iskæmisk slagtilfælde, CAD og PAD.

Gerasimos Filippatos, MD (Attikon University Hospital, Athen, Grækenland), rapporterede resultaterne i dag under den virtuelle American Heart Association 2020 Scientific Sessions.

Generelt set var bivirkningerne ens med finerenon og placebo, men hyppigheden af hyperkaliæmi var fordoblet i den aktive behandlingsgruppe (18,3 % vs. 9,0 %). Hyperkaliæmi forbundet med kliniske konsekvenser, herunder permanent behandlingsafbrydelse og hospitalsindlæggelse, var sjældent, og der var ingen tilfælde, der førte til døden.

Den øgede kaliumkoncentration var håndterbar, sagde Filippatos. “Samlet set fandt vi, at finerenon var en effektiv undersøgelsesbehandling til kardiovaskulær beskyttelse hos patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes.”

FIDELIO-DKD

Patienter med CKD og type 2-diabetes har en særlig høj risiko for CV-hændelser, bemærkede Filippatos og tilføjede, at overaktivering af mineralokortikoidreceptoren hos disse typer patienter kan føre til skader på hjerte, nyre og blodkar.

Finerenon (Bayer AG) er et ikke-steroidalt, selektivt MRA, der har vist sig at have potente antiinflammatoriske og antifibrotiske virkninger i det kardiovaskulære system i dyremodeller, og FIDELIO-DKD – der blev gennemført på 913 steder i 48 lande – var designet til at vurdere dets virkning hos patienter med både CKD og type 2-diabetes. Efter en indkøringsperiode, hvor CV- og diabetesmedicinen blev optimeret, randomiserede investigatorerne 5.734 patienter til finerenon 10 eller 20 mg en gang dagligt (afhængigt af nyrefunktionen) eller placebo. Medianopfølgningen var 2,6 år.

Som det fremgår af hovedresultaterne, der blev offentliggjort i sidste måned i New England Journal of Medicine, reducerede finerenon risikoen for det primære sammensatte resultat bestående af forskellige renale endepunkter, herunder nyresvigt, et vedvarende fald i den estimerede glomerulære filtrationshastighed fra baseline på 40 % eller mere og nyretræthed (HR 0.82; 95 % CI 0,73-0,93).

Den analyse, som Filippatos præsenterede på AHA 2020, og som også blev offentliggjort online i Circulation, gik dybere ned i CV-resultaterne. Bemærkelsesværdigt var, at 7,7 % af patienterne havde hjertesvigt, og 45,9 % havde en historie med CVD, herunder CAD, iskæmisk slagtilfælde eller PAD, ved baseline.

Satsen for det sammensatte CV-udfald var 13,0 % i finerenongruppen og 14,8 % i placebogruppen (HR 0,86; 95 % CI 0,75-0,99). Ved individuel vurdering indikerede tre af endepunktets fire komponenter, med undtagelse af slagtilfælde, en fordel for finerenon:

– CV-død (HR 0,86; 95 % CI 0,68-1,08)

– Hospitalsindlæggelse på grund af hjertesvigt (HR 0,86; 95 % CI 0,68-1,08)

– Ikke-dødelig MI (HR 0.80; 95% CI 0,58-1,09)

– Ikke-dødelig slagtilfælde (HR 1,03; 95% CI 0,76-1,38)

Der var ingen forskel i behandlingseffekten med hensyn til det sammensatte CV-udfald baseret på, om patienterne havde en forhistorie af CVD (HR 0,85; 95% CI 0,71-1,02) eller ikke havde (HR 0,86; 95% CI 0,68-1,08).

Sådan var sikkerhedsprofilen heller ikke forskellig baseret på tilstedeværelsen eller fraværet af CVD, rapporterede Filippatos.

Ny æra af behandling af diabetisk nyresygdom

Diskutant Christoph Wanner, MD (University Hospital of Würzburg, Tyskland), sagde, at resultaterne af forsøget er robuste, og bemærkede, at stigningen i hyperkaliæmi med finerenon er håndterbar.

“Indtil i dag har tilstrækkelig blokade været begrænset på grund af stigende kaliumniveauer, og vi… lærte at indskrive og ikke udelukke de mest sårbare patienter, dem med nedsat nyrefunktion og høj kardiovaskulær risiko, i store kliniske resultatforsøg. Og vi ser god sikkerhed,” sagde han.

I de seneste år har nyere behandlinger for diabetisk nyresygdom som natrium-glukose co-transporter 2 (SGLT2)-hæmmerne og denne nye MRA “flyttet fokus væk fra glukosestyring til organbeskyttelse,” sagde han. “Så finerenon er både en kardiovaskulær og nyrebeskyttende medicin hos personer med type 2-diabetes og er en mulighed, hvor SGLT2-hæmmere ikke er at foretrække eller anvendes i kombination. Vi er gået ind i en ny æra med effektive behandlinger af diabetisk nyresygdom.”

Han bemærkede, at resultaterne fra FIGARO-DKD-forsøget med finerenon, som har et primært CV-komposit endepunkt, forventes at blive rapporteret næste år.

Depak Bhatt, MD (Brigham and Women’s Hospital, Boston), som ikke var involveret i undersøgelsen, bemærkede under en pressebriefing, at en anden MRA, spironolacton, også er blevet vist at øge hyperkaliæmi. “Det ser ud til… at dette lægemiddel har en bedre sikkerhedsprofil, og effektiviteten ser også ud til at være ret god,” sagde han og tilføjede, at i afventning af yderligere analyser, der graver i kaliumniveauerne i forsøget, “synes jeg, at det virker meget lovende for en hel række patienter med kronisk nyresygdom.”

Sripal Bangalore, MD (NYU Langone Health, New York, NY), fortalte TCTMD, at alt, der kan reducere de meget høje hændelsesrater, der ses hos patienter med CKD og diabetes, “er helt sikkert klinisk relevant og meningsfuldt.”

Hyperkaliæmi-problemet kan håndteres, så længe det er anerkendt, sagde han. “Nøglen er at sikre, at disse patienter følges nøje, i det mindste i begyndelsen, før du optitrerer medicinen, og sikre, at kaliumniveauerne overvåges nøje.”

Fra et kardiologisk perspektiv, påpegede Bangalore, anvendes MRA’er generelt ikke uden for hjertesvigt på grund af manglen på data. “Nu har vi nogle data i en ikke-hjertesvigt, diabetisk CKD-kohorte, at vi potentielt kan have fordele. Så jeg tror, at dette åbner op for brugen i klinisk praksis og potentielt – med hensyn til fremtidige retninger – brugen af MRA’er til indikationer uden for hjertesvigt”, sagde han.