Fibromuskeltumorer – en patientuddannelsesvideo

Fibromer er godartede (ikke-kræftfremkaldende) tumorer i livmodermuskelvæggen, som kan forårsage unormal blødning i livmoderen. Også kendt som leiomyomer eller myomer.

Hvis du oplever problemer med at se denne indlejrede video, skal du klikke her.

Transcript

En 37-årig kvinde går til sin læge med henblik på evaluering og behandling for infertilitet. Hun har aldrig været i stand til at blive gravid og ønsker sig meget gerne at få et barn. Hun har blødninger i 10 dage med menstruation, og hun fortæller, at hun har følelser af fylde i bækkenet og smerter under menstruationen. Samleje kan være smertefuldt til tider, og hun kæmper ofte med forstoppelse. Under hendes fysiske undersøgelse mærker hendes læge en stor masse på hendes livmoder og anbefaler yderligere undersøgelser. En ultralydsundersøgelse viser en masse, der måler 10 cm (ca. 4 tommer) i diameter. Massen, som lægen mener er en fibrom tumor, strækker sig ind i hendes livmoderhule. Hendes læge taler med hende om flere behandlingsmuligheder, og hun vælger at få foretaget en myomektomi. Denne procedure gør det muligt at fjerne tumoren kirurgisk fra hendes livmoder ved hjælp af en minimalt invasiv teknik. Hun kommer sig ganske godt, og 3 måneder senere, mens hun gennemfører nogle af testene for infertilitet, bliver hun gravid. Hun har ingen komplikationer under graviditeten og føder en sund og rask pige i 9 måneders alderen ved kejsersnit.

Denne historie er ret typisk for mange kvinder i den reproduktive alder. Fibromer i livmoderen kaldes også myomer eller leiomyomer. Det er godartede tumorer, hvilket betyder, at de ikke er kræftfremkaldende. De er ret almindelige og kan påvirke mellem 30 og 50 % af kvinder i den fødedygtige alder. Det anslås, at uterusfibromer vil påvirke 8 ud af 10 afroamerikanske kvinder og 7 ud af 10 kaukasiske kvinder inden overgangsalderen.

Lad os begynde med noget grundlæggende anatomi. Livmoderen er et muskuløst, hult, pæreformet organ, der indeholder og nærer embryoet og fosteret fra det tidspunkt, hvor det befrugtede æg er implanteret, til fosteret fødes. Den ligger i bækkenhulen mellem blæren og endetarmen. Den ikke-gravide livmoder er omtrent på størrelse med en knuget knytnæve.

Der er to hoveddele af livmoderen – kroppen og livmoderhalsen. Kroppen har stærke, muskuløse vægge, der udvider sig under graviditeten. Livmoderhalsen er den nederste del af livmoderen, der slutter sig til skeden.

Der er to hovedlag i livmoderkroppen: Myometrium er den muskuløse væg, der danner livmoderens hovedmasse. Endometrium er det indre lag af livmoderen, som undergår forandringer i løbet af menstruationscyklussen.

Fibroider udvikles på baggrund af genetiske ændringer i en glat muskelcelle i myometrium. Cellen formerer sig og danner en tumor. Den nøjagtige årsag til uterine fibromer er uklar, men der er tegn på, at det kan være en kombination af både genetik og hormoner.

Fibromers vækst reguleres af mange forskellige faktorer, herunder hormoner. Østrogen og progesteron (hormoner, der primært produceres af æggestokkene) kan stimulere væksten af fibromer. Og efter overgangsalderen, når hormonniveauet er lavt, vokser fibromer sjældent og skrumper ofte. Ved at opretholde en sund kost og motion synes at reducere risikoen for fibromer. Medicin som f.eks. lavdosis p-piller har lille eller ingen indvirkning på fibroidvækst.

Fibromer findes normalt i eller omkring livmoderkroppen, men forekommer undertiden i livmoderhalsen. Fibromer i livmoderen kan inddeles i tre kategorier: subserøse, der er placeret i livmoderens ydervæg; intramurale, der findes i livmodervæggenes muskuløse lag; og submucøse, der kan rage ud i livmoderhulen (Figur 3). Desuden kan fibromer være forbundet med livmoderen gennem en stilk (kaldet pedunculeret). Ca. 55 % af fibromer er subserosale; 40 % er intramurale; 5 % er submucosale. Fibromer findes sjældent uden for bækkenhulen.

Symptomer fra fibromer er relateret til deres størrelse og placering. Selv om de fleste kvinder med fibromer ikke har nogen symptomer, kan mange have betydelige symptomer, herunder bækken- og mavetryk eller smerter og overdreven blødning. Ca. en tredjedel af kvinder med fibromer vil have unormal blødning fra livmoderen, smerter eller tryk i underlivet. Kvinder med fibromer, der skubber sig ind i livmoderens hulrum, har ofte uregelmæssige blødninger og kan have problemer med fertiliteten. Fibromer i musklen eller lige under livmoderens ydre overflade er mere tilbøjelige til at forårsage tryk, smerter og påvirke nærliggende organer som f.eks. blære eller endetarm. Dette billede viser en livmoder med et stort fibrom. Nogle gange kan fibromer forstørre sig så meget, at de ændrer livmoderens form.

Lad os diskutere nogle af de almindelige symptomer, der er forbundet med fibromer.

Abnormale blødninger i livmoderen er det mest almindelige symptom i forbindelse med fibromer og er den vigtigste årsag til, at kvinder søger behandling. Intramurale og submucosale fibromer kan forvrænge eller forstørre livmoderhulen. Tryk fra submucøse fibromer på endometrium kan forårsage overdreven blødning. Da unormal uterinblødning kan skyldes andre årsager, såsom endometriecancer og hormonelle problemer, er det vigtigt, at kvinder med fibromer, der har unormal vaginal blødning, får en grundig vurdering for andre årsager til blødning.

Smerter er et almindeligt symptom på fibromer. Kvinder med fibromer kan have smertefulde menstruationskramper… Et hurtigt voksende fibrom kan vokse ud af sin blodforsyning og degenerere, hvilket forårsager smerter og kramper. Fibromer, som er fastgjort til livmoderen med en tynd stilk, kan vride sig og forårsage stærke smerter. Store uterusfibromer eller fibromer, der trykker på tarmen, skeden eller bækkenvæggen, kan også gøre afføring, samleje eller visse bevægelser smertefulde.

Store fibromer kan trykke på nærliggende bækkenorganer. Hvis fibromet trykker på blæren, som ligger foran livmoderen, kan en kvinde få hyppige eller presserende vandladninger, som vist på MR-billedet her. Tryk på urinlederne, som er de rør, der transporterer urinen fra nyrerne til blæren, kan resultere i nyreskader, hvis fibromerne ikke bliver fjernet. Fibromer i den nederste del af livmoderen kan lægge pres på tyktarmen og endetarmen, hvilket kan forårsage smertefulde afføringer, forstoppelse, ændringer i afføringens form eller hæmorider.

Fibromer kan påvirke fertiliteten og kan påvirke graviditeten. Fibromer i livmoderen findes hos 5-10 % af de infertile kvinder. Fibromer er dog kun den eneste årsag til infertilitet hos 2-3 % af disse kvinder. Så det er vigtigt for infertile kvinder og deres partnere at få foretaget en grundig undersøgelse for at identificere andre årsager til infertilitet.

Der er flere forklaringer på, hvorfor uterusfibromer kan påvirke fertiliteten:

• Forandringer i livmoderhalsens (den vaginale åbning til livmoderen) position fra fibromerne ovenover kan påvirke antallet af sædceller, der kan bevæge sig gennem livmoderhalsen.
• Forandringer i livmoderens form kan forstyrre sædcellernes bevægelse.
• Forandringer i livmodermusklen, som forhindrer sædcellernes eller embryonets bevægelse.
• Inflammation i livmoderhulens væg, som kan påvirke implantationen.
• Indflydelse på blodgennemstrømningen til livmoderhulen, hvor embryonet skulle implantere sig.
• Blokering af æggelederne af fibromerne.
• Egget og æggelederen er adskilt af fibromerne, og ægget kan ikke finde vej ind i æggelederen.

Hvis fibromerne er i livmoderhulen eller skubber på æggelederne, kan de påvirke kvindens fertilitet. Det er dog ikke klart, om fibromer i livmodermusklen påvirker fertiliteten, hvis de ikke direkte påvirker bevægelsen af sædceller, æg eller embryon. I en undersøgelse af kvinder med uforklarlig infertilitet var chancen for graviditet 25 % for en kvinde, der ikke havde fibromer. For kvinder med fibromer var chancen for at blive gravide 11 %. Hos kvinder, der havde fibromer, men fik dem fjernet, var deres chance for at blive gravide 42 %. Dette viser, at fibromer kan være med til at hæmme et pars evne til at blive gravide.

Fibromer, der påvirker fertiliteten, er normalt submucosale eller intramurale. Ved in vitro-befrugtning, en form for assisteret reproduktionsteknologi, kan fibromer på disse steder også mindske succesen. Fertiliteten påvirkes, fordi fibromerne enten befinder sig inden for eller skubber sig ind i hulrummet. Store fibromer, der måler 5 cm eller mere, mindsker også chancerne for succes.

Fibromer kan eller kan ikke vokse under graviditeten eller forårsage komplikationer. Hvis et fibrom vokser, vil det typisk gøre det i de første 12 uger af graviditeten. Det kan også skrumpe senere i graviditeten. Dette billede viser et stort fibroid, der presser sig ind i livmoderhulen ved siden af det foster, der er under udvikling.

I nogle tilfælde, når fibromer vokser under graviditeten, vokser de ud af deres blodforsyning og degenererer. Men fibromer, der forbliver eller vokser, kan ændre barnets position og øge risikoen for kejsersnit, abort og for tidlig fødsel. Håndteringen af uterine fibromer afhænger af din læges anbefaling. I visse tilfælde kan en operation for at fjerne fibromerne før befrugtningen reducere en kvindes risiko for abort med 50 %.

Et almindeligt spørgsmål er, om fibromer kan blive kræft. Kræft, der opstår fra myometrium, kaldes leiomyosarkomer. Den samlede risiko for, at tumorer i livmodervæggen bliver kræftsygdomme (maligne), er ca. en ud af 1.000 i de reproduktive år, men er mere almindelig hos postmenopausale kvinder. Et fibrom, der vokser efter overgangsalderen, kan i virkeligheden være et leiomyosarkom, og det er nødvendigt med en hysterektomi for at fjerne livmoderen kirurgisk.

Nu skal vi tale om, hvordan fibromer kan diagnosticeres.

Uterusfibromer findes ofte ved en bækkenundersøgelse. Andre diagnostiske procedurer kan hjælpe med at bestemme tilstedeværelsen, placeringen og størrelsen af fibromer og kontrollere for andre tilstande som f.eks. ovarietumorer eller tarmmasser. Når en kvinde har uregelmæssige blødninger, kan en blodprøve hjælpe med at afgøre, om blødningen skyldes, at hun ikke har ægløsning. En endometriebiopsi kan bruges til at udtage en prøve af et lille stykke af livmoderslimhinden for at teste for forstadier til kræftforandringer. For nogle kvinder kan diagnostiske tests være nyttige for at bestemme den bedste behandling.

Ultralyd bruger ekkoerne fra højfrekvente lydbølger til at skabe et billede af bækkenorganerne. Transvaginal ultralyd er typisk det første værktøj, der bruges til at diagnosticere uterine fibromer. Da fibromer varierer i størrelse og placering, kan både transvaginal og transabdominal ultralyd anvendes til at visualisere fibromerne bedst muligt.

Sonohysterografi er en ultralydsundersøgelse, hvor en lille mængde væske placeres i livmoderen gennem et tyndt plastikrør. De fleste kvinder oplever nogle lette kramper ved indsættelse af væsken. Væsken hjælper med at visualisere en omrids af livmoderhulen og forbedrer evnen til at identificere fibromer, der stikker ud i eller forvrænger rummet. Sonohysterografi kan også hjælpe med at bestemme den bedste fremgangsmåde til behandling af fibromet. Proceduren kan udføres på din læges kontor.

Hysterosalpingografi, eller HSG, bruger røntgenstråler til at producere et billede af indersiden af din livmoder og bestemme, om æggelederne er åbne. Ved en HSG føres et tyndt plastikrør gennem livmoderhalsen, og en jodholdig væske sprøjtes ind i livmoderhulen og får lov til at strømme ind i æggelederne. Der tages røntgenbilleder under proceduren. Fibromer, der stikker ud i livmoderhulen eller ændrer livmoderhulens form, eller fibromer, der blokerer æggelederne, kan identificeres ved en HSG.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) giver et billede ved at absorbere energi fra specifikke, højfrekvente radiobølger, som kan afgøre, om der er fibromer til stede. En MRT er ikke rutinemæssigt nødvendig for at diagnosticere fibromer. Den kan dog hjælpe med at afklare diagnosen under visse omstændigheder, f.eks. når en kvinde har dybe fibromer, som ikke kan føles ved undersøgelse eller ses med andre procedurer, eller for at bestemme den nøjagtige placering og størrelse af fibromer i livmoderen.

Diagnostisk hysteroskopi er nyttig til at bestemme tilstedeværelsen af submucosale fibromer. Ved denne procedure indføres et teleskoplignende instrument kaldet et hysteroskop gennem skeden og livmoderhalsen ind i livmoderen for at se efter abnormiteter i livmoderhulen. Hvis denne procedure udføres på en operationsstue, kan et submucosalt fibrom fjernes.

På grund af tilgængeligheden af andre minimalt invasive procedurer anvendes diagnostisk laparoskopi sjældent til at diagnosticere et uterusfibrom. Dette kirurgiske indgreb indebærer, at man fører et teleskop ind gennem navlen og puster maven op med kuldioxid. Den ydre overflade af de reproduktive organer kan ses gennem laparoskopet.

Når en kvinde har fået diagnosticeret sine uterine fibromer, vil det næste skridt være at vurdere hendes behandlingsmuligheder. Fibromer kræver normalt ikke behandling, da de fleste kvinder ikke har symptomer. Regelmæssige kontrolbesøg hos din læge kan afgøre, om du udvikler symptomer, der kræver behandling. Dette er især vigtigt, hvis du planlægger en graviditet. Kvinder, der har symptomer, skal vælge mellem flere behandlingsmuligheder, herunder medicinsk og kirurgisk behandling.

Medicinsk behandling af uterusfibromer kan hjælpe midlertidigt, men forbedrer ikke en kvindes fertilitet. En gruppe af lægemidler kaldet GnRH-analoger kan midlertidigt reducere størrelsen af fibromer ved at reducere østrogenproduktionen fra æggestokkene. GnRH-analoger kan hjælpe med at reducere størrelsen af fibromer før operation med op til 50 %. Da der er mindre vaginal blødning med mindre fibromer, reduceres anæmi. Desuden anbefales det normalt at give jerntilskud. Når GnRH-analogbehandling afbrydes, vil fibromer vende tilbage til deres størrelse før behandlingen inden for tre til seks måneder.

GnRH-analoger gives ved injektion eller næsespray og giver menopausal-lignende bivirkninger såsom hedeture, vaginal tørhed, humørsvingninger og undertiden knogletab. Disse lægemidler kan ikke anvendes i længere perioder, medmindre der træffes særlige forholdsregler for at forhindre knogletab og menopausale symptomer. Disse forebyggende foranstaltninger kan omfatte brug af lavdosis p-piller, gestagener eller doser af østrogener/gestagener, der anvendes hos kvinder i overgangsalderen.

Hormonelle behandlinger, såsom p-piller og gestagener, kan bruges til at hjælpe med at kontrollere unormal blødning fra livmoderen i forbindelse med fibromer, men påvirker ikke deres størrelse.

Hormonelle midler, der er fremstillet af androgener, eller mandlige hormoner, kan bruges til at formindske fibromer midlertidigt. Men disse lægemidler er forbundet med problematisk hårvækst, stemmeændringer og andre uønskede bivirkninger. Et stof, der virker mod progesteron (som RU 486), er blevet anvendt midlertidigt hos et lille antal kvinder.

Medikamenter kaldet aromatasehæmmere kan være nyttige. De forhindrer de mandlige hormoner i at blive omdannet til østrogener, hvilket mindsker symptomerne og livmoderens størrelse hos kvinder med fibromer.

Alternative tilgange såsom urteterapi og homøopatiske behandlinger har ikke vist sig at forbedre symptomer forårsaget af fibromer. Selv om jernbehandling kan forbedre anæmi, er andre ernæringsmæssige ændringer ikke af dokumenteret gavn. Ingen af disse metoder kan på nuværende tidspunkt betragtes som en primær behandling af uterine fibromer. Forskningen fortsætter med at evaluere andre medicinske behandlinger.

For kvinder med symptomer er der en række forskellige kirurgiske muligheder til rådighed til behandling af uterusfibromer. Hvis en kvinde ønsker at blive gravid, er der dog kun to kirurgiske muligheder: myomektomi, som er kirurgisk fjernelse af fibromerne, og en procedure kaldet magnetisk resonansvejledt fokuseret ultralydskirurgi (MRgFUS).

Der er flere måder, hvorpå en myomektomi kan foretages. I de fleste tilfælde er det størrelsen og placeringen af fibromerne, der afgør, hvilke kirurgiske teknikker der er hensigtsmæssige. Nogle fibromer kan fjernes ved hjælp af minimalt invasive procedurer, som f.eks. hysteroskopi, laparoskopi eller robotprocedurer. Kvinder med store, flere fibromer kræver normalt en abdominal myomektomi.

I en abdominal myomektomi, eller laparotomi, foretager kirurgen et snit i maven og fjerner fibromerne fra livmoderen. Hospitalsopholdet er normalt 24-72 timer med fuldstændig helbredelse efter fire til seks uger. De to største risici ved en myomektomi er overdrevent blodtab og sammenvoksninger (arvæv), som kan forringe den fremtidige frugtbarhed. Hvis operationen indebærer, at man skal gå ind i livmoderhulen, kan der desuden opstå arvæv på indersiden af livmoderen. I sjældne tilfælde kan det være nødvendigt med en hysterektomi for at kontrollere blødningen. Hvis myomektomien indebærer omfattende reparation af livmoderen, kan en kvinde være nødt til at få et kejsersnit med en fremtidig graviditet for at reducere risikoen for brud på livmoderen under fødslen.

Hysteroskopisk myomektomi kan bruges til at fjerne submucosale fibromer, der hovedsageligt er placeret inden for livmoderhulen. Under denne operation indsætter lægen et teleskop gennem livmoderhalsen og fylder livmoderen med væske for at udvide væggene. Kirurgiske instrumenter indsættes derefter gennem en kanal i hysteroskopet for at fjerne de submucøse fibromer. Generelt sendes kvinderne hjem samme dag som operationen og kan vende tilbage til deres normale aktiviteter inden for et par dage. Alvorlige komplikationer er sjældne, men omfatter skader eller ardannelse inde i livmoderhulen, elektrolytforstyrrelser (ændringer i mineralerne i blodsystemet), punktering af livmoderen og blødning. Hvis reparationerne inde i livmoderen var omfattende, kan nogle læger anbringe et kateter i din livmoder for at forhindre ardannelse eller ordinere østrogen for at fremskynde helingen af endometrium. For nogle kvinder kan en hysteroskopisk myomektomi mindske risikoen for abort.

En laparoskopisk myomektomi kan undertiden bruges til at fjerne fibromer. Under denne procedure indsætter lægen et teleskoplignende instrument i maven gennem et lille snit i nærheden af navlen. Kirurgiske instrumenter, der placeres gennem andre små snit på 5-10 mm, anvendes til at fjerne fibromerne. Kvinder kan ofte gå hjem fra hospitalet samme dag eller inden for 24 timer. Genoptræningstiden er normalt to til syv dage. Risici forbundet med laparoskopisk myomektomi omfatter sammenvoksninger, traumer mod indre organer og blødning. Kvinder, der får denne procedure for intramurale fibromer, kan have en øget risiko for brud på livmoderen i fremtidige graviditeter. Der er dog mange undersøgelser, som ikke har vist nogen forskel i graviditetsresultater mellem en myomektomi udført gennem et åbent snit sammenlignet med laparoskopi.

I nogle tilfælde kan robotteknologi anvendes til at fjerne fibromer. Under en robotisk myomektomi procedure placerer lægen et teleskop i maven ved eller over navlen. Der foretages så mange som fem andre små snit for at indsætte de instrumenter, der bruges til at fjerne fibromerne. Når instrumenterne er på plads, styrer lægen instrumenterne og udfører operationen fra en computerkonsol. Kvinderne kan normalt tage hjem fra hospitalet samme dag eller inden for 24 timer. Genoptræningstiden er normalt mellem et par dage og en uge. Risici forbundet med robotkirurgi omfatter sammenvoksninger og blødninger. Robotassisterede procedurer er nyttige for fibromer inden for livmodermusklen og fibromer, der skubber sig ind i hulrummet, da teknologien gør det lettere at lukke snittene. Selv om robotassisteret myomektomi er relativt nyt, tyder tidlige undersøgelser på, at resultaterne er sammenlignelige med abdominal myomektomi, og at genopretningen svarer til laparoskopisk myomektomi.

Chancerne for at blive gravid efter fibroidoperation svarer til chancerne for kvinder i den almindelige befolkning. Men det er vigtigt at huske, at andre faktorer også påvirker fertiliteten, såsom alder, tidligere graviditet, ægløsningsstatus, tilstanden af æggelederne og mandens sædkvalitet.

Generelt er graviditetsraten mellem 40-50 % efter en myomektomi. Afhængigt af fibromernes placering kan en myomektomi også mindske risikoen for aborter. Du bør tale med din læge for at bestemme din personlige kliniske profil.

Graviditet efter at have fået fjernet et fibrom fra livmodermusklen kan kræve et planlagt kejsersnit, før fødslen begynder. De stærke veer, der er nødvendige for en vaginal fødsel, kan medføre en øget risiko for, at livmoderen brister, samt komplikationer for barnet.

Efter en myomektomi er der en risiko for, at fibromer kan opstå igen. Denne risiko for tilbagefald er 27 % over 10 år. Kvinder, der har flere fibromer, er mere tilbøjelige til at få fibromerne tilbage, mens dette er mindre almindeligt hos kvinder med et enkelt fibrom.

Den anden mulighed for kvinder med uterine fibromer, der ønsker graviditet, er magnetisk resonans (MR)-styret fokuseret ultralyd (MRgFUS). Ved denne procedure hjælper MRI med at lokalisere fibromet, og højintensiv ultralyd fokuseres på fibromerne for at øge temperaturen og nedbryde og ødelægge de unormale celler. Andre væv omkring fibromet bliver ikke påvirket. Der er begrænsede oplysninger om langtidsresultater for denne relativt nye teknologi.

For kvinder med symptomer fra fibromer, som ikke ønsker at blive gravide, findes der et væld af behandlingsmuligheder.

En anden laparoskopisk teknik kaldet myolyse indebærer, at fibromerne ødelægges ved hjælp af frysning eller varmeenergi ved hjælp af nåle eller lasere.

Uterusarterieembolisering er en procedure, der udføres af en radiolog, og som indebærer indsprøjtning af små partikler i livmoderens blodkar. Disse partikler tilstopper de små blodkar, der forsyner fibromerne, blokerer for blodforsyningen og får fibromerne til at degenerere. Kvinder har typisk smerter i flere dage efter indgrebet. Fibroidvolumenet skrumper med 40-50 %, og de fleste kvinder oplever en lindring af deres symptomer.

Omkring halvdelen af alle hysterektomier udføres for at behandle uterine fibromer. Der er tre måder at udføre en hysterektomi på: abdominalt, vaginalt og i nogle tilfælde laparoskopisk. Genopretningstiden varierer fra to til seks uger. Det er vigtigt at drøfte alle aspekter af en hysterektomi med din læge, herunder de seksuelle, psykologiske og medicinske konsekvenser. Hvis dine æggestokke fjernes ved hysterektomi, er det også vigtigt at tale om spørgsmål vedrørende overgangsalderen.

Sammenfattende er uterusfibromer ret almindelige hos kvinder i den reproduktive alder. Symptomerne omfatter blødning, smerter, tryk og infertilitet. Diagnosen kan stilles ved ultralyd, saltvandsinfunderet sonografi, hysterosalpingogram, hysteroskopi eller MRT. Din behandling afhænger af, om du ønsker at blive gravid eller ej. For kvinder, der ønsker at blive gravide, omfatter behandlingsmulighederne myomektomi og MRgFUS. For dem, der er færdige med at få børn, kan hysterektomi, embolisering og ablation lindre symptomerne.

Søg din læge for at få en skræddersyet vurdering og for at beslutte, hvilke behandlingsmuligheder der er bedst for dig.